黄褐斑的中西医治疗
http://www.100md.com
中华中西医杂志 2003年4月 第4卷 第8期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)08-1209-02 西医学者认为黄褐斑是由色素代谢障碍所致，而中医认为黄褐斑是由于肝、脾、肾三脏功能失调，气血不能上荣于面所致。具体的治疗方法主要有如下几个方面。
1 西医治疗
1.1 抑制黑素合成
1.1.1 3%熊果甙 是近几年从植物熊果的叶分离出的具有脱色作用的单体物质。它是氢醌的一种天然存在形式。但已有实验证实其脱色作用与氢醌完全不同。熊果甙对黑素生成的抑制是通过对酪氨酸酶(TYR)蛋白转录后调节途径完成的。临床上常用3%熊果甙洗剂，霜剂及复合制剂(如复方维A霜等)取得了较好的临床效果。由于其与传统使用的氢醌相比化学性质稳定，细胞毒性小，使用安全，所以有着一定的临床应用及化妆品开发潜力 [2] 。
1.1.2 氢醌(对苯二酚) 是临床应用已久的传统的脱色剂，其脱色机制认为是:(1)氢醌作为TYR的底物较酪氨酸本身更为合适，其脱色机制与竞争TYR活性有关;(2)另一观点认为氢醌脱色实质是TYR介导的细胞毒作用。氢醌分子小，易扩散入色素细胞的黑素小体，阻断黑素生成途径的一个或多个步骤。同时，氢醌在酪氨酸酶作用下被氧化生成有毒性的半醌基物后使细胞膜脂质发生过氧化，细胞膜性结构破坏细胞死亡。不同浓度氢醌，其脱色的机制可能不同，低浓度时以抑制酪氨(酸酶)活性为主，高浓度主要是细胞毒作用。所以临床上多用1.5%～4%浓度。>5%的浓度有可能造成不可逆性皮肤白斑的危险。由于氢醌化学性质不稳定，易氧化而减弱其脱色效果增加刺激性及副作用。所以，临床多用氢醌的复方制剂。例如:(1)氢醌维A酸加皮质类固醇:其常用的配方浓度有:①4%氢醌与0.05%倍他米松;②2%氢醌加0.05%维A酸加0.05%地塞米松;③1.5%氢醌加0.1%维A酸加0.1%地塞米松。复方制剂中维A酸可促进表皮细胞更新协助氢醌穿透表皮，但是浓度稍大易使皮肤发红。皮质激素通过减少表皮细胞的代谢活动抑制黑素合成，还有防止氢醌及维A酸的刺激作用。(2)3%氢醌单戊酸酯霜剂:是氢醌与戊酰氯在催化剂的作用下进行酯化而制得。虽然脱色成份仍然是氢醌，但有良好的稳定性。在表皮不可被氧化而减少了氢醌的损失并同时增加了经皮肤吸收的量，达到了更好的脱色作用。在大量的临床实践中证实，氢醌的复方制剂脱色效果明显优于单用氢醌。
, http://www.100md.com
1.1.3 二酸 对功能亢进的黑素细胞的TYR活性，线粒体酶和(或)DNA的合成均有作用。但对功能正常的黑素细胞作用较小。常用的15%～20%的王二酸效果优于2%氢醌。王二酸复方制剂脱色效果优于单用王二酸。
1.1.4 油溶性甘草提取物P-T(LPL) 其主要化学成分是光甘草定(10%～40%)。对TYR活性的抑制作用比氢醌强，临床有效浓度有待测定。在不久的将来，对真皮黄褐斑来说，有人认为氢醌或曲酸将被一种新的，很有前途的甘草制剂取代。
1.1.5 抗坏血酸及其衍生物 以往认为其脱色机制是对TYR的抑制，但实验推测可能是作用在多巴醌以后的生化合成步骤。抗坏血酸是一种强抗氧化剂，能在水相快速氧化而被失活。最近Morisaki等将L-抗坏血酸(维生素C)结构中C-3位置上的羟基与曲酸C-5上的羟基缩合或将L-抗坏血酸C-3位置上的羟基与α-生育酚(维生素E)C-5上的羟基缩合构建2种新的亲脂性抗坏血酸合体衍生物，结果发现这两种新的化合物对黑素合成的抑制作用大大超过熊果甙和曲酸，而且稳定性和透皮吸收明显改善。
, 百拇医药
1.1.6 甲基龙胆酸盐 是从龙胆植物中提取的有效成分。可选择性抑制TYR活性，尽管它的作用强度比氢醌弱，但它在浓度<60mg/ml时对活的黑素细胞的黑素的起始合成阶段有抑制作用。而且无细胞毒性及诱发突变作用。目前甲基龙胆酸盐及其衍生物的药物开发和临床实验正在进一步研究中。
1.1.7 曲酸 主要是对TYR的可逆性抑制。常用的浓度为2%～4%，副作用小。常用的复方制剂有:(1)维生素C加2%曲酸;(2)复方曲酸霜由曲酸、维甲酸及二氧化钛等构成，但临床效果较慢。
1.1.8 5%氨基汞 为一种在难治病例使用的黑素细胞毒性物质。但要加入维A酸和倍他米松才有效。常在常用配方使用后黄褐斑不消的情况下才用。必须注意偶尔可能出现的灰色色素沉着和系统毒性的迹象。使用时间一般不要超过3个月。
此外还有5%消炎痛，3%对苯二酚单丙酸脂(MPHQ)，3%～10%异丙基儿茶酚霜，0.5%有机锗霜，0.1%SOD霜，N-乙酰-4-5半胱氨酸，3%双氧水。近几年发现的一些植物，如小沟树、樱花、杨梅、长春花等的提取物也有抑制酪氨酸酶的作用，有些还有清除氧自由基的作用，这些天然植物毒副作用小，有一定的开发前景。
, http://www.100md.com
1.2 化学剥脱剂
1.2.1 果酸(AHA) 有加速皮肤更替的作用。低浓度有降低表皮粘合力的作用，高浓度时则引起表皮松解，通过创伤和表皮再形成能去除色素沉着和表皮损伤。
1.2.2 Jessner液 由雷锁辛、水杨酸、乳酸和乙醇构成。
1.2.3 30%～35%的三氯醋碳(TCA) 为角质层的化学剥脱剂。化学剥脱剂的使用须谨慎，因为有刺激黑素细胞生长，产生更多色素沉着的危险。所以，临床上多作为黄褐斑治疗的辅助手段。
1.3 内用药维生素C 口服或静滴。能使深色氧化型色素还原成浅色还原型色素，阻止黑素代谢的氧化过程，抑制黑素形成。加维E比单用效果好。维生素C加谷胱苷肽(1g:0.2～0.6g)混合静脉注射，每周2次，10～20次为1疗程。
1.4 其它治疗
, 百拇医药
1.4.1 激光治疗黄褐斑 使用染料和Alexandrite激光机，Q开关Nd，YAG激光机，Q开关红宝石激光机，Silk Touch二氧化碳激光机，这些激光破坏真皮上部的黑素颗粒，小的颗粒随后被巨噬细胞吞噬。但疗效还需随访。有人认为，Silk touch二氧化碳激光治疗，以SW的功能，在80%患有弥漫性真皮黄褐斑的患者中显示长期持续的效果，其它激光治疗立即有效，但常复发。
1.4.2 擦皮法或化学皮肤沙磨 对顽固病例可用擦皮法或化学皮肤沙磨，但可出现炎症后色素沉着，可用微型皮肤磨擦技术(一种带有氧化铝晶体的特殊吸引机)避免这种副作用。
2 中医治疗
中医认为黄褐斑是由于肝、脾、肾三脏功能失调所致，所以辨证施治如下。
2.1 肝郁证 治宜疏肝理气，活血退斑。方用逍遥散加减:柴胡、青皮、川楝子、当归各10g，茯苓、炒白芍、白术各12g，红花、凌霄花各6g，干地黄15g。
, http://www.100md.com
2.2 脾湿证 治宜扶脾化湿，活血脱色。方用人参健脾丸加减:炙黄芪、当归、白术、茯苓、当归各12g，红花、凌霄花、砂仁、白附子、升麻各6g，山药、冬瓜皮各30g，炙甘草10g。
2.3 肾虚证 治宜温阳益肾化瘀退斑。方用金匮肾气丸加减:制附子、山茱萸、仙灵脾各10g，干地黄、茯苓、山药各15g，菟丝子、巴戟天各12g，红花、凌霄花、细辛各6g。另外 还有滋补肝肾养血活血的菟丝斑汤、七草汤、韩氏化斑汤等等。
2.4 外用药 (1)三白退斑青:由浙贝母、白及、白附子，具有除色退斑作用。(2)柿叶外用膏:由柿叶研成粉制成，有消色除斑作用。(3)柿叶增白霜:由柿叶、田七、珍珠粉，白芷、白僵蚕制成，具有消斑增白作用。(4)复方当归霜:由当归、川芎、桂皮、黄芩、蒲公英构成。(5)斑克霜:由血竭、三七、桃仁、川芎、白芷、白蔹、薏苡仁、珍珠等构成，具有消斑防晒，活血化瘀之功效，此外还有养荣祛斑药膏功能。
, http://www.100md.com
2.5 其它疗法治疗黄褐斑 针灸疗法，耳针疗法，穴位注射法都有一定效果。
3 小结
综上所述，黄褐斑的治疗包括西医(外用内用药，激光擦皮术)治疗;中医(内服外用，针灸，耳针法，穴位注射法)治疗。总的来说，西医复合制剂，内服同时外用比单一用药或单外用(或内服)效果好。中医治疗因其副作用小，正被越来越多的患者接受。不管是中医，西医或中西医结合治疗都有不同程度的疗效，但黄褐斑的复发仍然是一个十分棘手的问题。
作者单位:400060重庆市南岸区人民医院皮肤科
(编辑 李年令), http://www.100md.com(许小惠)
1 西医治疗
1.1 抑制黑素合成
1.1.1 3%熊果甙 是近几年从植物熊果的叶分离出的具有脱色作用的单体物质。它是氢醌的一种天然存在形式。但已有实验证实其脱色作用与氢醌完全不同。熊果甙对黑素生成的抑制是通过对酪氨酸酶(TYR)蛋白转录后调节途径完成的。临床上常用3%熊果甙洗剂，霜剂及复合制剂(如复方维A霜等)取得了较好的临床效果。由于其与传统使用的氢醌相比化学性质稳定，细胞毒性小，使用安全，所以有着一定的临床应用及化妆品开发潜力 [2] 。
1.1.2 氢醌(对苯二酚) 是临床应用已久的传统的脱色剂，其脱色机制认为是:(1)氢醌作为TYR的底物较酪氨酸本身更为合适，其脱色机制与竞争TYR活性有关;(2)另一观点认为氢醌脱色实质是TYR介导的细胞毒作用。氢醌分子小，易扩散入色素细胞的黑素小体，阻断黑素生成途径的一个或多个步骤。同时，氢醌在酪氨酸酶作用下被氧化生成有毒性的半醌基物后使细胞膜脂质发生过氧化，细胞膜性结构破坏细胞死亡。不同浓度氢醌，其脱色的机制可能不同，低浓度时以抑制酪氨(酸酶)活性为主，高浓度主要是细胞毒作用。所以临床上多用1.5%～4%浓度。>5%的浓度有可能造成不可逆性皮肤白斑的危险。由于氢醌化学性质不稳定，易氧化而减弱其脱色效果增加刺激性及副作用。所以，临床多用氢醌的复方制剂。例如:(1)氢醌维A酸加皮质类固醇:其常用的配方浓度有:①4%氢醌与0.05%倍他米松;②2%氢醌加0.05%维A酸加0.05%地塞米松;③1.5%氢醌加0.1%维A酸加0.1%地塞米松。复方制剂中维A酸可促进表皮细胞更新协助氢醌穿透表皮，但是浓度稍大易使皮肤发红。皮质激素通过减少表皮细胞的代谢活动抑制黑素合成，还有防止氢醌及维A酸的刺激作用。(2)3%氢醌单戊酸酯霜剂:是氢醌与戊酰氯在催化剂的作用下进行酯化而制得。虽然脱色成份仍然是氢醌，但有良好的稳定性。在表皮不可被氧化而减少了氢醌的损失并同时增加了经皮肤吸收的量，达到了更好的脱色作用。在大量的临床实践中证实，氢醌的复方制剂脱色效果明显优于单用氢醌。
, http://www.100md.com
1.1.3 二酸 对功能亢进的黑素细胞的TYR活性，线粒体酶和(或)DNA的合成均有作用。但对功能正常的黑素细胞作用较小。常用的15%～20%的王二酸效果优于2%氢醌。王二酸复方制剂脱色效果优于单用王二酸。
1.1.4 油溶性甘草提取物P-T(LPL) 其主要化学成分是光甘草定(10%～40%)。对TYR活性的抑制作用比氢醌强，临床有效浓度有待测定。在不久的将来，对真皮黄褐斑来说，有人认为氢醌或曲酸将被一种新的，很有前途的甘草制剂取代。
1.1.5 抗坏血酸及其衍生物 以往认为其脱色机制是对TYR的抑制，但实验推测可能是作用在多巴醌以后的生化合成步骤。抗坏血酸是一种强抗氧化剂，能在水相快速氧化而被失活。最近Morisaki等将L-抗坏血酸(维生素C)结构中C-3位置上的羟基与曲酸C-5上的羟基缩合或将L-抗坏血酸C-3位置上的羟基与α-生育酚(维生素E)C-5上的羟基缩合构建2种新的亲脂性抗坏血酸合体衍生物，结果发现这两种新的化合物对黑素合成的抑制作用大大超过熊果甙和曲酸，而且稳定性和透皮吸收明显改善。
, 百拇医药
1.1.6 甲基龙胆酸盐 是从龙胆植物中提取的有效成分。可选择性抑制TYR活性，尽管它的作用强度比氢醌弱，但它在浓度<60mg/ml时对活的黑素细胞的黑素的起始合成阶段有抑制作用。而且无细胞毒性及诱发突变作用。目前甲基龙胆酸盐及其衍生物的药物开发和临床实验正在进一步研究中。
1.1.7 曲酸 主要是对TYR的可逆性抑制。常用的浓度为2%～4%，副作用小。常用的复方制剂有:(1)维生素C加2%曲酸;(2)复方曲酸霜由曲酸、维甲酸及二氧化钛等构成，但临床效果较慢。
1.1.8 5%氨基汞 为一种在难治病例使用的黑素细胞毒性物质。但要加入维A酸和倍他米松才有效。常在常用配方使用后黄褐斑不消的情况下才用。必须注意偶尔可能出现的灰色色素沉着和系统毒性的迹象。使用时间一般不要超过3个月。
此外还有5%消炎痛，3%对苯二酚单丙酸脂(MPHQ)，3%～10%异丙基儿茶酚霜，0.5%有机锗霜，0.1%SOD霜，N-乙酰-4-5半胱氨酸，3%双氧水。近几年发现的一些植物，如小沟树、樱花、杨梅、长春花等的提取物也有抑制酪氨酸酶的作用，有些还有清除氧自由基的作用，这些天然植物毒副作用小，有一定的开发前景。
, http://www.100md.com
1.2 化学剥脱剂
1.2.1 果酸(AHA) 有加速皮肤更替的作用。低浓度有降低表皮粘合力的作用，高浓度时则引起表皮松解，通过创伤和表皮再形成能去除色素沉着和表皮损伤。
1.2.2 Jessner液 由雷锁辛、水杨酸、乳酸和乙醇构成。
1.2.3 30%～35%的三氯醋碳(TCA) 为角质层的化学剥脱剂。化学剥脱剂的使用须谨慎，因为有刺激黑素细胞生长，产生更多色素沉着的危险。所以，临床上多作为黄褐斑治疗的辅助手段。
1.3 内用药维生素C 口服或静滴。能使深色氧化型色素还原成浅色还原型色素，阻止黑素代谢的氧化过程，抑制黑素形成。加维E比单用效果好。维生素C加谷胱苷肽(1g:0.2～0.6g)混合静脉注射，每周2次，10～20次为1疗程。
1.4 其它治疗
, 百拇医药
1.4.1 激光治疗黄褐斑 使用染料和Alexandrite激光机，Q开关Nd，YAG激光机，Q开关红宝石激光机，Silk Touch二氧化碳激光机，这些激光破坏真皮上部的黑素颗粒，小的颗粒随后被巨噬细胞吞噬。但疗效还需随访。有人认为，Silk touch二氧化碳激光治疗，以SW的功能，在80%患有弥漫性真皮黄褐斑的患者中显示长期持续的效果，其它激光治疗立即有效，但常复发。
1.4.2 擦皮法或化学皮肤沙磨 对顽固病例可用擦皮法或化学皮肤沙磨，但可出现炎症后色素沉着，可用微型皮肤磨擦技术(一种带有氧化铝晶体的特殊吸引机)避免这种副作用。
2 中医治疗
中医认为黄褐斑是由于肝、脾、肾三脏功能失调所致，所以辨证施治如下。
2.1 肝郁证 治宜疏肝理气，活血退斑。方用逍遥散加减:柴胡、青皮、川楝子、当归各10g，茯苓、炒白芍、白术各12g，红花、凌霄花各6g，干地黄15g。
, http://www.100md.com
2.2 脾湿证 治宜扶脾化湿，活血脱色。方用人参健脾丸加减:炙黄芪、当归、白术、茯苓、当归各12g，红花、凌霄花、砂仁、白附子、升麻各6g，山药、冬瓜皮各30g，炙甘草10g。
2.3 肾虚证 治宜温阳益肾化瘀退斑。方用金匮肾气丸加减:制附子、山茱萸、仙灵脾各10g，干地黄、茯苓、山药各15g，菟丝子、巴戟天各12g，红花、凌霄花、细辛各6g。另外 还有滋补肝肾养血活血的菟丝斑汤、七草汤、韩氏化斑汤等等。
2.4 外用药 (1)三白退斑青:由浙贝母、白及、白附子，具有除色退斑作用。(2)柿叶外用膏:由柿叶研成粉制成，有消色除斑作用。(3)柿叶增白霜:由柿叶、田七、珍珠粉，白芷、白僵蚕制成，具有消斑增白作用。(4)复方当归霜:由当归、川芎、桂皮、黄芩、蒲公英构成。(5)斑克霜:由血竭、三七、桃仁、川芎、白芷、白蔹、薏苡仁、珍珠等构成，具有消斑防晒，活血化瘀之功效，此外还有养荣祛斑药膏功能。
, http://www.100md.com
2.5 其它疗法治疗黄褐斑 针灸疗法，耳针疗法，穴位注射法都有一定效果。
3 小结
综上所述，黄褐斑的治疗包括西医(外用内用药，激光擦皮术)治疗;中医(内服外用，针灸，耳针法，穴位注射法)治疗。总的来说，西医复合制剂，内服同时外用比单一用药或单外用(或内服)效果好。中医治疗因其副作用小，正被越来越多的患者接受。不管是中医，西医或中西医结合治疗都有不同程度的疗效，但黄褐斑的复发仍然是一个十分棘手的问题。
作者单位:400060重庆市南岸区人民医院皮肤科
(编辑 李年令), http://www.100md.com(许小惠)