腰椎间盘摘除术100例经验体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)05-0440-02
腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄或后纵韧带钙化是引起腰腿痛的常见原因，单纯行椎间盘摘除术往往达不到满意的治疗效果。这已经被众多的术者所证实 [1～3] 。2000年2月～2003年2月，我院为100例患者行腰椎间盘摘除和侧隐窝扩大和(或)后纵韧带钙化摘除术，获得了较满意的治疗效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例男72例，女28例。年龄22～74岁，平均年龄49岁。病程最短2个月，最长28年，平均5年100例中皆有腰部疼痛的病史，下肢放射痛或酸痛、乏力、感觉减退或麻木92例，其中22例患肢小腿肌胀力明显减退，并较健侧变细(同一平面比较)，有6例行走困难;56例存在间歇性跛行症状。全部病例均摄腰椎X线正侧位片及腰部CT片，66例有“骨质增生”，60例椎间隙变窄或两侧不等宽;96例CT片显示椎间盘突出;57例合并侧隐窝狭窄;20例合并后纵韧带钙化。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法 采取俯卧位，自制悬空架垫腹部，保持腹部悬空，腰部平直。硬脊膜外麻醉(78例)或局部浸润麻醉(22例)，常规探查L 4，5 和L 5 ～S 1 两个椎间隙。行开窗法，半椎板切除或全椎板切除。切除肥厚黄韧带，显露硬脊膜和神经根。对有神经根粘连或硬脊膜粘连者，先用神经剥离子剥离，再用神经拉勾把脊髓和神经根向内上方牵开，显露椎间盘。用小尖刀十字形切开椎间盘纤维环，慢慢插入髓核钳，钳夹后缓慢用力拉出。注意用弯头髓核钳取出对侧髓核，入钳垂直深度一般不超过2cm。将可能取出髓核全部取出。后纵韧带钙化取出者，用鹅眉凿小心切除。
1.2.2 探查神经根 如有椎间孔狭窄，即用椎板钳或尖头交骨钳扩大，发现神经根粘连或侧隐窝狭窄者，切除关节突内侧部分，清除侧隐窝内增生组织并扩大，直至神经根松动而无卡压感;并以8F尿管能顺利插入神经根管，彻底清除骨与软组织碎片。神经根处可以覆脂肪片，骨创面渗血处可用明胶海绵覆盖。可置一橡皮引流条，缝合切口，24h后拔除引流条。术后常规抗炎、止血药物应用，并应用20%甘露醇及氟美松10mg静滴，连用3日预防神经根水肿，减轻刺激症状。手术疼痛反应期过后，鼓励患者尽早在床上练习抬腿和屈伸髋、膝关节活动。
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2 结果
手术共摘除突出之腰椎间盘156个，同一患者摘除2个椎间盘60例。53例合并侧隐窝狭窄，4例术中仅发现有椎管和侧隐窝狭窄，未见椎间盘突出。经扩大椎管和侧隐窝，术后效果较好。
100例中97例获得随访。随访时间为术后6个月～2年疗效标准:优:术后全部症状消失者78例(80.4%);良:术后腰腿痛症状基本消失，仅有轻度小腿的胀者9例(9.3%);可:术后腰腿疼症状明显减轻，小腿仍有酸胀或麻木者8例(8.2%);差:术后腰腿症状略有减轻，其他症状明显改善者2例(2.1%)，优良率为89.7%。
3 讨论
腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄的诊断主要依据详细的病史和体检。一般来说患者年龄在45岁以上，病史1年以上，腰痛伴有下肢放射痛，且有间歇性跛行，而保守治疗效果不佳的患者多伴有侧隐窝狭窄。本组100例中57例(57%)伴有侧隐窝狭窄与某些学者的报道是相近的 [2，4] 。
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腰椎间盘突出保守治疗3个月以上疗效不佳均应手术治疗。常用的术式主要有以下几方面。
3.1 开窗 主要应用于腰椎间盘突出症状典型，初发且无间歇性跛行的年青患者，值得注意的是不要单纯追求“小切口”，有可能妨碍手术的彻底性，且易误伤神经根。
3.2 半椎板切除 对于术前考虑腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄者，应采用一侧或双侧半椎板切除术。这样不仅有利于向内侧牵开或分离硬脊膜，显露和摘除椎间盘，而且有利于显露神经根，扩大椎间孔和侧隐窝。半椎板切除不仅可以施行神经根减压，提高手术效果，而且对脊柱的稳定性无明显损伤，是我院主要采取的术式。
老年人椎间盘突出合并有侧隐窝狭窄亦是临床上常见的问题。老年患者往往病程长，入院时症状较重，均有黄韧带肥厚、骨质增生及椎管狭窄或神经根粘连。因此，一经明确诊断应尽早手术治疗。术式尽可能采用半椎板切除为 宜。我们的经验是应摘除双侧黄韧带直至神经根完全松弛，硬膜囊恢复波动。而全椎板摘除破坏了脊椎的稳定性，且椎管开放过大易引起术后神经再粘连与软组织嵌顿压迫。另外，全椎板摘除术后卧床时间长，会给老年人带来一系列并发症，尽量不采用此术式。
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参考文献
1 贾连顺.腰椎间盘摘除和椎间孔扩大术.中华外科杂志，1989，27:83.
2 赵敦炎，王世利.腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄的诊断和治疗.中华骨科杂志，1992，12:44.
3 HasueM.Anatomic study of the interrelation between lumbo-sacral nerve root and their surrounding tissue.Spine，1983，8:50.
4 陆裕朴.腰椎管狭窄合并或不合并椎间盘突出症的手术治疗.中华骨科杂志，1998，8:162.
作者单位:475000河南省开封市第四人民医院
(收稿日期:2003-06-15)
(编辑 曲全), 百拇医药(梁建立)
腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄或后纵韧带钙化是引起腰腿痛的常见原因，单纯行椎间盘摘除术往往达不到满意的治疗效果。这已经被众多的术者所证实 [1～3] 。2000年2月～2003年2月，我院为100例患者行腰椎间盘摘除和侧隐窝扩大和(或)后纵韧带钙化摘除术，获得了较满意的治疗效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例男72例，女28例。年龄22～74岁，平均年龄49岁。病程最短2个月，最长28年，平均5年100例中皆有腰部疼痛的病史，下肢放射痛或酸痛、乏力、感觉减退或麻木92例，其中22例患肢小腿肌胀力明显减退，并较健侧变细(同一平面比较)，有6例行走困难;56例存在间歇性跛行症状。全部病例均摄腰椎X线正侧位片及腰部CT片，66例有“骨质增生”，60例椎间隙变窄或两侧不等宽;96例CT片显示椎间盘突出;57例合并侧隐窝狭窄;20例合并后纵韧带钙化。
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1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法 采取俯卧位，自制悬空架垫腹部，保持腹部悬空，腰部平直。硬脊膜外麻醉(78例)或局部浸润麻醉(22例)，常规探查L 4，5 和L 5 ～S 1 两个椎间隙。行开窗法，半椎板切除或全椎板切除。切除肥厚黄韧带，显露硬脊膜和神经根。对有神经根粘连或硬脊膜粘连者，先用神经剥离子剥离，再用神经拉勾把脊髓和神经根向内上方牵开，显露椎间盘。用小尖刀十字形切开椎间盘纤维环，慢慢插入髓核钳，钳夹后缓慢用力拉出。注意用弯头髓核钳取出对侧髓核，入钳垂直深度一般不超过2cm。将可能取出髓核全部取出。后纵韧带钙化取出者，用鹅眉凿小心切除。
1.2.2 探查神经根 如有椎间孔狭窄，即用椎板钳或尖头交骨钳扩大，发现神经根粘连或侧隐窝狭窄者，切除关节突内侧部分，清除侧隐窝内增生组织并扩大，直至神经根松动而无卡压感;并以8F尿管能顺利插入神经根管，彻底清除骨与软组织碎片。神经根处可以覆脂肪片，骨创面渗血处可用明胶海绵覆盖。可置一橡皮引流条，缝合切口，24h后拔除引流条。术后常规抗炎、止血药物应用，并应用20%甘露醇及氟美松10mg静滴，连用3日预防神经根水肿，减轻刺激症状。手术疼痛反应期过后，鼓励患者尽早在床上练习抬腿和屈伸髋、膝关节活动。
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2 结果
手术共摘除突出之腰椎间盘156个，同一患者摘除2个椎间盘60例。53例合并侧隐窝狭窄，4例术中仅发现有椎管和侧隐窝狭窄，未见椎间盘突出。经扩大椎管和侧隐窝，术后效果较好。
100例中97例获得随访。随访时间为术后6个月～2年疗效标准:优:术后全部症状消失者78例(80.4%);良:术后腰腿痛症状基本消失，仅有轻度小腿的胀者9例(9.3%);可:术后腰腿疼症状明显减轻，小腿仍有酸胀或麻木者8例(8.2%);差:术后腰腿症状略有减轻，其他症状明显改善者2例(2.1%)，优良率为89.7%。
3 讨论
腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄的诊断主要依据详细的病史和体检。一般来说患者年龄在45岁以上，病史1年以上，腰痛伴有下肢放射痛，且有间歇性跛行，而保守治疗效果不佳的患者多伴有侧隐窝狭窄。本组100例中57例(57%)伴有侧隐窝狭窄与某些学者的报道是相近的 [2，4] 。
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腰椎间盘突出保守治疗3个月以上疗效不佳均应手术治疗。常用的术式主要有以下几方面。
3.1 开窗 主要应用于腰椎间盘突出症状典型，初发且无间歇性跛行的年青患者，值得注意的是不要单纯追求“小切口”，有可能妨碍手术的彻底性，且易误伤神经根。
3.2 半椎板切除 对于术前考虑腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄者，应采用一侧或双侧半椎板切除术。这样不仅有利于向内侧牵开或分离硬脊膜，显露和摘除椎间盘，而且有利于显露神经根，扩大椎间孔和侧隐窝。半椎板切除不仅可以施行神经根减压，提高手术效果，而且对脊柱的稳定性无明显损伤，是我院主要采取的术式。
老年人椎间盘突出合并有侧隐窝狭窄亦是临床上常见的问题。老年患者往往病程长，入院时症状较重，均有黄韧带肥厚、骨质增生及椎管狭窄或神经根粘连。因此，一经明确诊断应尽早手术治疗。术式尽可能采用半椎板切除为 宜。我们的经验是应摘除双侧黄韧带直至神经根完全松弛，硬膜囊恢复波动。而全椎板摘除破坏了脊椎的稳定性，且椎管开放过大易引起术后神经再粘连与软组织嵌顿压迫。另外，全椎板摘除术后卧床时间长，会给老年人带来一系列并发症，尽量不采用此术式。
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参考文献
1 贾连顺.腰椎间盘摘除和椎间孔扩大术.中华外科杂志，1989，27:83.
2 赵敦炎，王世利.腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄的诊断和治疗.中华骨科杂志，1992，12:44.
3 HasueM.Anatomic study of the interrelation between lumbo-sacral nerve root and their surrounding tissue.Spine，1983，8:50.
4 陆裕朴.腰椎管狭窄合并或不合并椎间盘突出症的手术治疗.中华骨科杂志，1998，8:162.
作者单位:475000河南省开封市第四人民医院
(收稿日期:2003-06-15)
(编辑 曲全), 百拇医药(梁建立)