手术室内感染控制
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-077X(2003)09-0862-02
手术室是为病人进行手术及抢救的场所，它通过一系列消毒隔离措施，为病人提供一个手术的无菌环境，从而控制院内感染的发生，具体措施表现为以下几方面。
1 手术室的洁净和无菌环境
1.1 主要措施 (1)建筑布局:应符合功能流程和洁污分流。手术室应独立占一层楼房，最好在顶层，与其它病区隔开，减少交叉感染。手术室应设双走廊，清洁走廊和一般走廊，工作人员和病人由不同的走廊进入手术室，要有专门的污物运出通道，严格划分三区，即非限制区、半限制区和限制区，不同区域采取的隔离措施不同。手术房间分为三类:污染手术间、一般手术间、无菌手术间，一个房间只设一个手术台。
(2)空气净化:现代化手术室都应该有空气净化装置，空气净化是指使用空气过滤器对空气进行除尘除菌，从而达到空气洁净的目的，净化方式有空调净化和层流装置两种。层流手术室(laminar air flow operating room，LFOR)代表一个医院的水平，采用整个墙面或顶面布置高效过滤器，空气由整个墙面流出形成流线平行的气流，流速0.25～0.45m/s，换气次数高达250～400次/h，手术过程中细菌数可控制在10个/m 3 以下。主要用于心血管手术、关节置换术或器官移植术等无菌手术。据文献报道，应用层流净化使关节置换病人的手术感染率由1.5%下降到0.6%，说明层流净化系统能明显减少手术时的外源性感染。
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净化后空气微生物标准:①WHO推荐:Ⅰ～Ⅴ级区Ⅰ级区<10个/m 3 层流手术室。②NASA标准:1976年美国宇航局提出三级:100级10000级100000级。③中国医药工业净洁厂房空气洁净度分级1993年四级。见表1。
表1 中国医药工业净洁厂房空气洁净度分级 (略)
说明:层流手术室要特别注意环境保洁和净化设施的维护，定期更换滤板，否则，即使设施先进，也未必产生良好的效益。
(3)循环风紫外线空气消毒器和静电吸附式空气消毒器:高强度紫外线灯+过滤系统和静电吸附+过滤系统对人体无毒无害，可连续消毒，可用于有人房间的空气消毒，如一般手术间等(Ⅱ类环境)。
(4)环境保洁:定期卫生清扫:每天一小扫，每周一大扫，洁污区用具分开，用后消毒。隔离措施:换鞋更衣，病人穿手术衣，皮肤准备清洁，限制参观人数。
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1.2 辅助措施 (1)普通紫外线照射;(2)化学消毒剂消毒:甲醛、过氧乙酸、2%氯苯胍亭喷雾。
2 手术物品的消毒无菌
手术物品属于高度危险性物品，使用时应进行灭菌。首选灭菌方法是压力蒸汽灭菌法，是最安全可靠的灭菌方法，凡耐高温、耐湿的物品均可选用此法。如一般的器械敷料等。对于一些特殊手术物品如电刀头、电钻、电池等可选用气体灭菌法。目前我们使用的是甲醛熏箱，剂量40%甲醛50～80ml/m 3 加高锰酸钾25～40g/m 3 氧化产生甲醛气体，密闭作用12h。甲醛是一种灭菌剂，对所有微生物都有杀灭作用。缺点:穿透力较弱，消毒物品必须暴露于气体中，在物体表面形成一层甲醛聚合物，对人体有害。美国于1994年已将其他为淘汰产品，目前国内99%医院甲醛普遍使用。
另一种杀菌谱广，杀菌力强的气体灭菌剂是环氧乙烷，它最大的优点是穿透力强，可穿透玻璃纸，聚乙烯薄膜，如一次性物品的灭菌大多用环氧乙烷。它的缺点:沸点较低(10.8℃)，常温下为无色气体，易燃易爆，空气中浓度达3%以上有爆炸危险，灭菌必须在密闭的环氧乙烷灭菌器内进行，影响其推广。
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手术物品尽量不用化学消毒剂浸泡消毒，必须用时选用高效化学消毒剂2%戊二醛，定期监测浓度和pH，消毒时间30min，灭菌4～10h，勿用其作为安全无菌保存液，容器和物品定期更换灭菌。
另外，为了保证器械的灭菌效果，器械的清洗非常重要，二级以上医院要求用器械洗涤，程序包括初步消毒、加酶洗涤、烘干、上油等，保证了器械的清洗质量和微粒污染，特别是一些特殊器械的腹腔镜、膀胱镜人工洗涤是非常不彻底的。
3 一次性物品的使用处理
无害化处理:袋装焚烧。对“浸泡”有争议的针头、刀片锐利物品的回收，应用锐器回收盒，禁止复泡，统一焚烧。
4 特殊感染手术的处理
特殊感染是指气性坏疽、炭疽、破伤风等特异性病原微生物引起的感染，手术室是开放伤口的场所，如果隔离不好，引起交叉感染，那后果是相当严重的，随着乙肝病人的增加，目前HBV(+)病人也作为特殊感染来处理。其原则如下:(1)手术间远离其它房间，手术间内设备力求简单，无关物品移出。(2)巡回护士分室内、外各一名，需外出取物由室外护士接递。(3)参加手术人员应穿隔离衣、鞋套、手套，手术完毕脱于室内，皮肤破损不得参加手术。(4)严禁参观。(5)术后处理:高效消毒剂如过氧乙酸、含氯消毒剂对器械、敷料、物表、空气进行消毒。
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5 手术人员的无菌操作
手术人员按要求更衣，选用高效的化学消毒剂刷手，术中严格执行无菌操作原则:(1)手术人员穿无菌手术衣、戴无菌手套完毕，其肩以上、腰以下，背部及低于手术台面的布单均属有菌区，自己的无菌部位或无菌物品不得再与之接触，亦不准在手术人员的肩以上、腰以下和背后传递手术用品，过人传递器械时手臂不可抬得过高。(2)前臂或肘部不慎触及有菌区，须立即更换手术衣或加无菌袖套;无菌巾(单)一经湿透，将无法有效隔离，应随时加盖无菌巾;手套破损时及时更换。(3)术前清点器械、敷料、缝针、线管，术中若有添加，一一计数。坠落于手术台面以下的手术物品，不得再用，且暂不拿出室外，待手术完毕，核实查对无误后方可拿走。(4)刀口切开，缝合前后，常规用75%酒精棉球 再次消毒皮肤。(5)较大的皮肤切口边缘，要用纱布垫或手术薄膜覆盖，保护切口。(6)切开空腔脏器前，应用纱布垫保护周围组织，以防污染，胃肠粘膜用0.02%稀碘伏消毒，污染的器械放于弯盘内与其他器械分开。(7)术中同侧手术人员调换位置时，转身背对背移到另一位置。(8)手术参观者
，不能太靠近手术人员，也不能在房间频频走动。(9)连台手术时，先脱手术衣、再脱手套，脱手套时，手不要与手套外部接触，重新消毒手臂，另穿手术衣、手套，开始手术。
作者单位:1 256200山东省邹平县人民医院
2 山东省邹平县妇幼保健院
(收稿日期:2003-08-04)
(编辑 纪永健), http://www.100md.com(陈建华)
手术室是为病人进行手术及抢救的场所，它通过一系列消毒隔离措施，为病人提供一个手术的无菌环境，从而控制院内感染的发生，具体措施表现为以下几方面。
1 手术室的洁净和无菌环境
1.1 主要措施 (1)建筑布局:应符合功能流程和洁污分流。手术室应独立占一层楼房，最好在顶层，与其它病区隔开，减少交叉感染。手术室应设双走廊，清洁走廊和一般走廊，工作人员和病人由不同的走廊进入手术室，要有专门的污物运出通道，严格划分三区，即非限制区、半限制区和限制区，不同区域采取的隔离措施不同。手术房间分为三类:污染手术间、一般手术间、无菌手术间，一个房间只设一个手术台。
(2)空气净化:现代化手术室都应该有空气净化装置，空气净化是指使用空气过滤器对空气进行除尘除菌，从而达到空气洁净的目的，净化方式有空调净化和层流装置两种。层流手术室(laminar air flow operating room，LFOR)代表一个医院的水平，采用整个墙面或顶面布置高效过滤器，空气由整个墙面流出形成流线平行的气流，流速0.25～0.45m/s，换气次数高达250～400次/h，手术过程中细菌数可控制在10个/m 3 以下。主要用于心血管手术、关节置换术或器官移植术等无菌手术。据文献报道，应用层流净化使关节置换病人的手术感染率由1.5%下降到0.6%，说明层流净化系统能明显减少手术时的外源性感染。
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净化后空气微生物标准:①WHO推荐:Ⅰ～Ⅴ级区Ⅰ级区<10个/m 3 层流手术室。②NASA标准:1976年美国宇航局提出三级:100级10000级100000级。③中国医药工业净洁厂房空气洁净度分级1993年四级。见表1。
表1 中国医药工业净洁厂房空气洁净度分级 (略)
说明:层流手术室要特别注意环境保洁和净化设施的维护，定期更换滤板，否则，即使设施先进，也未必产生良好的效益。
(3)循环风紫外线空气消毒器和静电吸附式空气消毒器:高强度紫外线灯+过滤系统和静电吸附+过滤系统对人体无毒无害，可连续消毒，可用于有人房间的空气消毒，如一般手术间等(Ⅱ类环境)。
(4)环境保洁:定期卫生清扫:每天一小扫，每周一大扫，洁污区用具分开，用后消毒。隔离措施:换鞋更衣，病人穿手术衣，皮肤准备清洁，限制参观人数。
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1.2 辅助措施 (1)普通紫外线照射;(2)化学消毒剂消毒:甲醛、过氧乙酸、2%氯苯胍亭喷雾。
2 手术物品的消毒无菌
手术物品属于高度危险性物品，使用时应进行灭菌。首选灭菌方法是压力蒸汽灭菌法，是最安全可靠的灭菌方法，凡耐高温、耐湿的物品均可选用此法。如一般的器械敷料等。对于一些特殊手术物品如电刀头、电钻、电池等可选用气体灭菌法。目前我们使用的是甲醛熏箱，剂量40%甲醛50～80ml/m 3 加高锰酸钾25～40g/m 3 氧化产生甲醛气体，密闭作用12h。甲醛是一种灭菌剂，对所有微生物都有杀灭作用。缺点:穿透力较弱，消毒物品必须暴露于气体中，在物体表面形成一层甲醛聚合物，对人体有害。美国于1994年已将其他为淘汰产品，目前国内99%医院甲醛普遍使用。
另一种杀菌谱广，杀菌力强的气体灭菌剂是环氧乙烷，它最大的优点是穿透力强，可穿透玻璃纸，聚乙烯薄膜，如一次性物品的灭菌大多用环氧乙烷。它的缺点:沸点较低(10.8℃)，常温下为无色气体，易燃易爆，空气中浓度达3%以上有爆炸危险，灭菌必须在密闭的环氧乙烷灭菌器内进行，影响其推广。
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手术物品尽量不用化学消毒剂浸泡消毒，必须用时选用高效化学消毒剂2%戊二醛，定期监测浓度和pH，消毒时间30min，灭菌4～10h，勿用其作为安全无菌保存液，容器和物品定期更换灭菌。
另外，为了保证器械的灭菌效果，器械的清洗非常重要，二级以上医院要求用器械洗涤，程序包括初步消毒、加酶洗涤、烘干、上油等，保证了器械的清洗质量和微粒污染，特别是一些特殊器械的腹腔镜、膀胱镜人工洗涤是非常不彻底的。
3 一次性物品的使用处理
无害化处理:袋装焚烧。对“浸泡”有争议的针头、刀片锐利物品的回收，应用锐器回收盒，禁止复泡，统一焚烧。
4 特殊感染手术的处理
特殊感染是指气性坏疽、炭疽、破伤风等特异性病原微生物引起的感染，手术室是开放伤口的场所，如果隔离不好，引起交叉感染，那后果是相当严重的，随着乙肝病人的增加，目前HBV(+)病人也作为特殊感染来处理。其原则如下:(1)手术间远离其它房间，手术间内设备力求简单，无关物品移出。(2)巡回护士分室内、外各一名，需外出取物由室外护士接递。(3)参加手术人员应穿隔离衣、鞋套、手套，手术完毕脱于室内，皮肤破损不得参加手术。(4)严禁参观。(5)术后处理:高效消毒剂如过氧乙酸、含氯消毒剂对器械、敷料、物表、空气进行消毒。
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5 手术人员的无菌操作
手术人员按要求更衣，选用高效的化学消毒剂刷手，术中严格执行无菌操作原则:(1)手术人员穿无菌手术衣、戴无菌手套完毕，其肩以上、腰以下，背部及低于手术台面的布单均属有菌区，自己的无菌部位或无菌物品不得再与之接触，亦不准在手术人员的肩以上、腰以下和背后传递手术用品，过人传递器械时手臂不可抬得过高。(2)前臂或肘部不慎触及有菌区，须立即更换手术衣或加无菌袖套;无菌巾(单)一经湿透，将无法有效隔离，应随时加盖无菌巾;手套破损时及时更换。(3)术前清点器械、敷料、缝针、线管，术中若有添加，一一计数。坠落于手术台面以下的手术物品，不得再用，且暂不拿出室外，待手术完毕，核实查对无误后方可拿走。(4)刀口切开，缝合前后，常规用75%酒精棉球 再次消毒皮肤。(5)较大的皮肤切口边缘，要用纱布垫或手术薄膜覆盖，保护切口。(6)切开空腔脏器前，应用纱布垫保护周围组织，以防污染，胃肠粘膜用0.02%稀碘伏消毒，污染的器械放于弯盘内与其他器械分开。(7)术中同侧手术人员调换位置时，转身背对背移到另一位置。(8)手术参观者
，不能太靠近手术人员，也不能在房间频频走动。(9)连台手术时，先脱手术衣、再脱手套，脱手套时，手不要与手套外部接触，重新消毒手臂，另穿手术衣、手套，开始手术。
作者单位:1 256200山东省邹平县人民医院
2 山东省邹平县妇幼保健院
(收稿日期:2003-08-04)
(编辑 纪永健), http://www.100md.com(陈建华)
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