女性压力性尿失禁的电刺激治疗
【文献标识码】A 【文章编号】 1684-2030(2003)05-0430-03
1 概述
压力性尿失禁又名张力性尿失禁。1979年在衡阳召开的全国尿瘘科研协作会议上，统一命名为“压力性尿失禁” [1] 。根据国际抗尿失禁协会(The International Continence Society，ISC)的讨论规定，认为尿失禁是一种不自主地经尿道漏出尿液的现象 [2] 。压力性尿失禁是指患者腹压突然增加时，尿液不随意地自尿道口流出。国内洪声涛 [3] 对1464名纺织女工进行压力性尿失禁调查时发现分娩3胎以上的经产妇患病率为90%。尿失禁不仅是病人生理上的疾病，同时也带来了心理、社会、经济一系列的问题，因而对尿失禁的研究近年来成为国际、国内的热点。
压力性尿失禁的病因很多，美国健康策略研究委员会(United States Agency for Health Care and Research，AHCPR)将压力性尿失禁的病因分为两大类 [4] :一类是因支持尿道组织受损;另一类是尿道病变和括约肌本身机能障碍。前者在妇女中最为常见，主要是多次的妊娠和分娩，尤其是产伤，造成了患者盆底、膀胱颈、尿道等组织的损伤，使盆底支持组织松弛，从而导致尿失禁的发生。
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女性压力性尿失禁的治疗可分为手术治疗和保守疗法两大类。手术疗法包括经耻骨后膀胱尿道悬吊术、经阴道修补术等，虽然手术治疗对压力性尿失禁的治愈率较高，但是它毕竟是一种有创性的治疗，不可避免地会产生一些并发症和后遗症。对于症状较轻、年龄较大、无法耐受手术的病人来说，保守疗法无疑是她们的首选。保守疗法包括药物治疗 [5] 、盆底肌训练 [6] 、电刺激治疗和注射治疗等。自上世纪60年代，Alexander [6] 动物实验证明，电刺激盆底，可使排尿终止。Hopkinson和Lightwook [1] 用电子肛门塞企图大便失禁，其后发现同时减轻了一些病人的尿失禁。电刺激是指用电流刺激盆腔脏器或者是支配它们的神经。电刺激的目的是可以直接诱导治疗性的反应或者调节下尿路功能的异常 [8] 。电刺激不仅可以作用于盆底肌，它还可以作用于逼尿肌，抑制其不稳定收缩，达到治疗急迫性尿失禁的目的。应用功能性电刺激(functional electrical stimulation，FES)来治疗女性压力性尿失禁是近年来国外认为较为有效的疗法之一。Kralj B [9] 对111位女性中度压力性尿失禁患者进行电刺激治疗，治愈率为50.5%，症状有明显改善的占23.4%。Sung MS等 [10] 经研究指出电刺激治疗要比单纯性盆底肌训练的效果好。此外，电刺激应用于急性脊髓损伤病人的膀胱功能的恢复，也有较好的疗效 [11] 。
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2 电刺激治疗尿失禁的机制
维持女性尿不失禁有两个主要因素:尿道的张力(尿道括约肌功能)和腹压向膀胱颈、后尿道的正常传递(膀胱颈、后尿道支持系统)。尿道必须克服两种驱逐性压力:膀胱逼尿肌和腹部压力。正常情况下静止期尿道压大于膀胱压而不产生尿失禁;腹压增加时，升高的腹压传递到膀胱颈和后尿道也不发生尿失禁 [12] 。目前认为，只有当尿道在腹腔时才能使升高的腹压同等地传递到膀胱颈和后尿道，使尿道内压在腹压增加时和膀胱压同时上升，从而阻止尿失禁的发生。如有原因(产伤、雌激素不足等)使盆底肌肉松弛而导致膀胱颈和近段尿道位置下移或尿道内括约肌功能不足，此时腹压的增加即可引起尿失禁。李龙坤 [13] 等通过盆底肌电刺激对羊尿道功能的实验研究，指出:电流直接作用于盆底肌，因而刺激尿道外括约肌产生的加强尿控作用是电刺激治疗的基本原理之一。电刺激盆底肌主要作用为:(1)刺激尿道外括约肌收缩，通过神经回路进一步增强尿道括约肌收缩，加强控尿能力。(2)神经和肌肉受到刺激后形成冲动，兴奋交感通路并抑制副交感通路，抑制膀胱收缩，长期作用则可降低膀胱收缩能力。有作者认为电刺激可以直接和通过神经反射两条途径激活盆底肌，长期作用的好处则在于可增强盆底横纹肌活性 [14] ，提高尿道关闭压，尤以最大尿道关闭压改变明显 [15] 。但是也有少数作者认为，尿道压的改变并不明显 [16] 。我们可以看出，电刺激治疗尿失禁的机制在某些环节上还不十分清楚，因而运用各种途径对电刺激的过程进行形态学上和功能学上的观察是完全必要的，其结果将进一步推动治疗机制的研究。
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3 电刺激治疗压力性尿失禁的方法
电刺激的电极可分为植入性电极和非植入性电极。植入性电极一般置于神经根处或皮下，优点是直接作用于靶器官，缺点是可能造成感染和引起病人疼痛。非植入性电极可分为表面电极和腔内电极，后者包括阴道电极和直肠电极。由于腔内电极避免了感染和疼痛，且操作上较为简便，因而被广大医生和患者所接受。
Yamanishi等 [15] 将阴道电极用于女病人，肛门电极用于男病人，电脉冲50Hz，刺激时间1ms，电流强度则根据病人的耐受程度而定，最高不超过60mA，每次治疗持续时间为15min，每天治疗2～3次，持续4周。美国的Linda Brubaker等 [17] 提出将阴道电极置于女病人阴道内，治疗其压力性尿失禁，脉冲频率为20Hz，刺激时间2s，间隔时间4s，电流强度不超过100mA，每次使用20min，一天2次，持续8周。Appell RA指出 [18] 电刺激脉冲频率的选择的依据是临床诊断，压力性尿失禁应选用高频率、高电流强度的电刺激，其有效率在50%以上。
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综合了众多学者的观点，可以发现，电刺激治疗压力性尿失禁的效果依赖于很多因素:病人的选择、电刺激参数的选定、刺激盆底肌所用的电极、电刺激的模式以及病人的配合情况。采用何种方式进行治疗，是一个需要不断摸索，不断总结经验教训的过程。
4 国内外临床应用电刺激治疗尿失禁的效果
由于其无创伤性和操作的简便性，近年来，腔内电极的电刺激疗法已被较为有效地用于治疗压力性尿失禁，尤其是一些症状轻—中度的患者和老年妇女 [19～21] 。
国内:南京市鼓楼医院姚学俊等采用直流感应电治疗11例女性压力性尿失禁病人 [22]，其使用国产的DS-B型698直流感应电治疗机，治疗部位是耻骨联合区和腰骶部。临床治愈9例，症状明显减轻2例，效果十分显著。
国外:1993年，Caputo RM [23] 报道了阴道电极电刺激治疗76个病人，其中:19个压力性尿失禁病人、30个逼尿肌不稳定病人和27个混合性尿失禁病人，经过了6周的治疗，总的有效率达76%;其中压力性尿失禁病人有效率达89%，逼尿肌不稳定病人有效率达73%，混合性尿失禁病人有效率达70%;6个月后进行随访，87%的病人疗效稳定。2000年Sung MS [24] 等报道了将60位女性压力性尿失禁病人随机分为两组，分别进行电刺激治疗和单纯盆底肌训练，持续6周，结果显示:电刺激组的盆底肌力的增长较盆底肌训练组显著(P<0.001)，通过问询表和病人症状改善情况的调查，证明电刺激治疗较单纯盆底肌训练更为有效。
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5 电刺激治疗效果的监测
在众多研究中，对电刺激效果的监测，主要是通过各种问询表、病人的主观自诉和盆底肌力的测定，虽然这些方法在一定程度上能反映出治疗的效果，但缺乏较为客观的评价指标。有的学者提出将尿动力学中的尿道关闭压作为评价疗效的指标，它能够提供一定的功能学的信息，这是值得我们关注的。那么，寻找形态学的指标又从何入手呢?Bernstein等 [25]发现，盆底肌训练可使盆底肌肉纤维增粗。O’coner等 [26] 发现经会阴超声可测量盆底肌肉的厚度。经直肠腔内超声可较清晰地显示盆底肌群包括耻骨直肠肌、尿道括约肌的形态，因此可以作为评价电刺激效果的一种手段。综上所述，需要将尿道的功能学和形态学信息紧密结合起来进行研究，于是超声尿动力学就可以发挥其优势。1985年，Perkash等将超声和尿动力学结合的研究方法命名为“超声尿动力学(Sonographic Urodynamics)”。它将二者结合起来，通过超声来观察下尿路形态学的变化，而尿动力学提供功能学的信息，并将结果结合起来分析。国内胡兵 [27] 对下尿路的超声探测方法学和参数选择做了深入的研究，通过测量耻骨联合内下缘距连接部垂直距离、耻骨联合内下缘距连接部水平距离、尿道倾斜角及膀胱尿道后角的改变来反映尿道和膀胱颈部的位置变化。冯亮 [28] 等研究了肛缩时尿道最大关闭压和膀胱颈部的改变，指出盆底肌的收缩增加了尿道括约肌的关闭功能，改善了盆底组织松弛造成的连接部过低，尿道轴后旋的病理解剖关系。由此可见，进行电刺激治疗时，我们应同时考虑到尿道、膀胱颈部、盆底肌群的形态学改变以及尿动力学上的变化。运用超声探头同步观察尿道、膀胱颈部的改变和盆底肌群收缩情况是可行的，对于研究电刺激治疗压力性尿失禁的机制是有帮助的，而且对于治疗前后的比较也提供了客观的依据。
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目前，上海市第六人民医院超声尿动力室已经对数百例压力性尿失禁患者作了研究，并取得了令人欣喜的成果 [29～33] 。随着研究的进一步深入和规范，将推动超声尿动力学这一新兴学科向前发展。
参考文献
1 骆毅，于兰馥，等.女性泌尿科学，第1版.北京:人民卫生出版社，1987，72-79.
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12 李国荣，葛根，孙锡林，等.女性压力性尿失禁的尿流动力学检查.江西医学院报，1996，36(3):35.
13 李龙坤，宋波，金锡御，盆底肌电刺激对羊尿道功能影响的实验研究，中华泌尿外科杂志，2002，23(5):307-309.
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15 Yamanishi T，Yasuda K，Sakakibarn R，et al.Pelvic floor electrical stimulation in the treatment of stress incontinence:an investigatiional study and a placebo controlled double-blind tria.J Urol Dec，1997，158(6):2127-2131.
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28 冯亮，胡兵.肛缩时尿道最大关闭压和膀胱颈部位置的超声尿动力学实时监测.第三届全国尿动力学术会议，40. 29 胡兵，应涛.下尿路超声尿动力学研究腹压大小和尿道膀胱连接部移动度之间的关系的同步观察.中国超声医学杂志，2000，5(16):348.
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30 胡兵，周永昌.腔内超声探测技术在女性下尿路病变上的应用.中国超声医学杂志，1995，11(9):651.
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32 胡兵，应涛，陈磊.女性压力性尿失禁尿道关闭压功能和尿道膀胱连接部移动度的超声尿动力学研究.上海医学，2000，23(9):39.
33 胡兵，应涛，陈磊.超声尿动力学对尿道最大关闭压和腹压漏尿点压及膀胱颈移动度的研究.中国超声医学杂志，2001，17(1):20.
(收稿日期:2003-01-08) (编辑 使臻), http://www.100md.com(胡 滨(综述) 胡 兵(审校))
1 概述
压力性尿失禁又名张力性尿失禁。1979年在衡阳召开的全国尿瘘科研协作会议上，统一命名为“压力性尿失禁” [1] 。根据国际抗尿失禁协会(The International Continence Society，ISC)的讨论规定，认为尿失禁是一种不自主地经尿道漏出尿液的现象 [2] 。压力性尿失禁是指患者腹压突然增加时，尿液不随意地自尿道口流出。国内洪声涛 [3] 对1464名纺织女工进行压力性尿失禁调查时发现分娩3胎以上的经产妇患病率为90%。尿失禁不仅是病人生理上的疾病，同时也带来了心理、社会、经济一系列的问题，因而对尿失禁的研究近年来成为国际、国内的热点。
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女性压力性尿失禁的治疗可分为手术治疗和保守疗法两大类。手术疗法包括经耻骨后膀胱尿道悬吊术、经阴道修补术等，虽然手术治疗对压力性尿失禁的治愈率较高，但是它毕竟是一种有创性的治疗，不可避免地会产生一些并发症和后遗症。对于症状较轻、年龄较大、无法耐受手术的病人来说，保守疗法无疑是她们的首选。保守疗法包括药物治疗 [5] 、盆底肌训练 [6] 、电刺激治疗和注射治疗等。自上世纪60年代，Alexander [6] 动物实验证明，电刺激盆底，可使排尿终止。Hopkinson和Lightwook [1] 用电子肛门塞企图大便失禁，其后发现同时减轻了一些病人的尿失禁。电刺激是指用电流刺激盆腔脏器或者是支配它们的神经。电刺激的目的是可以直接诱导治疗性的反应或者调节下尿路功能的异常 [8] 。电刺激不仅可以作用于盆底肌，它还可以作用于逼尿肌，抑制其不稳定收缩，达到治疗急迫性尿失禁的目的。应用功能性电刺激(functional electrical stimulation，FES)来治疗女性压力性尿失禁是近年来国外认为较为有效的疗法之一。Kralj B [9] 对111位女性中度压力性尿失禁患者进行电刺激治疗，治愈率为50.5%，症状有明显改善的占23.4%。Sung MS等 [10] 经研究指出电刺激治疗要比单纯性盆底肌训练的效果好。此外，电刺激应用于急性脊髓损伤病人的膀胱功能的恢复，也有较好的疗效 [11] 。
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2 电刺激治疗尿失禁的机制
维持女性尿不失禁有两个主要因素:尿道的张力(尿道括约肌功能)和腹压向膀胱颈、后尿道的正常传递(膀胱颈、后尿道支持系统)。尿道必须克服两种驱逐性压力:膀胱逼尿肌和腹部压力。正常情况下静止期尿道压大于膀胱压而不产生尿失禁;腹压增加时，升高的腹压传递到膀胱颈和后尿道也不发生尿失禁 [12] 。目前认为，只有当尿道在腹腔时才能使升高的腹压同等地传递到膀胱颈和后尿道，使尿道内压在腹压增加时和膀胱压同时上升，从而阻止尿失禁的发生。如有原因(产伤、雌激素不足等)使盆底肌肉松弛而导致膀胱颈和近段尿道位置下移或尿道内括约肌功能不足，此时腹压的增加即可引起尿失禁。李龙坤 [13] 等通过盆底肌电刺激对羊尿道功能的实验研究，指出:电流直接作用于盆底肌，因而刺激尿道外括约肌产生的加强尿控作用是电刺激治疗的基本原理之一。电刺激盆底肌主要作用为:(1)刺激尿道外括约肌收缩，通过神经回路进一步增强尿道括约肌收缩，加强控尿能力。(2)神经和肌肉受到刺激后形成冲动，兴奋交感通路并抑制副交感通路，抑制膀胱收缩，长期作用则可降低膀胱收缩能力。有作者认为电刺激可以直接和通过神经反射两条途径激活盆底肌，长期作用的好处则在于可增强盆底横纹肌活性 [14] ，提高尿道关闭压，尤以最大尿道关闭压改变明显 [15] 。但是也有少数作者认为，尿道压的改变并不明显 [16] 。我们可以看出，电刺激治疗尿失禁的机制在某些环节上还不十分清楚，因而运用各种途径对电刺激的过程进行形态学上和功能学上的观察是完全必要的，其结果将进一步推动治疗机制的研究。
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3 电刺激治疗压力性尿失禁的方法
电刺激的电极可分为植入性电极和非植入性电极。植入性电极一般置于神经根处或皮下，优点是直接作用于靶器官，缺点是可能造成感染和引起病人疼痛。非植入性电极可分为表面电极和腔内电极，后者包括阴道电极和直肠电极。由于腔内电极避免了感染和疼痛，且操作上较为简便，因而被广大医生和患者所接受。
Yamanishi等 [15] 将阴道电极用于女病人，肛门电极用于男病人，电脉冲50Hz，刺激时间1ms，电流强度则根据病人的耐受程度而定，最高不超过60mA，每次治疗持续时间为15min，每天治疗2～3次，持续4周。美国的Linda Brubaker等 [17] 提出将阴道电极置于女病人阴道内，治疗其压力性尿失禁，脉冲频率为20Hz，刺激时间2s，间隔时间4s，电流强度不超过100mA，每次使用20min，一天2次，持续8周。Appell RA指出 [18] 电刺激脉冲频率的选择的依据是临床诊断，压力性尿失禁应选用高频率、高电流强度的电刺激，其有效率在50%以上。
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综合了众多学者的观点，可以发现，电刺激治疗压力性尿失禁的效果依赖于很多因素:病人的选择、电刺激参数的选定、刺激盆底肌所用的电极、电刺激的模式以及病人的配合情况。采用何种方式进行治疗，是一个需要不断摸索，不断总结经验教训的过程。
4 国内外临床应用电刺激治疗尿失禁的效果
由于其无创伤性和操作的简便性，近年来，腔内电极的电刺激疗法已被较为有效地用于治疗压力性尿失禁，尤其是一些症状轻—中度的患者和老年妇女 [19～21] 。
国内:南京市鼓楼医院姚学俊等采用直流感应电治疗11例女性压力性尿失禁病人 [22]，其使用国产的DS-B型698直流感应电治疗机，治疗部位是耻骨联合区和腰骶部。临床治愈9例，症状明显减轻2例，效果十分显著。
国外:1993年，Caputo RM [23] 报道了阴道电极电刺激治疗76个病人，其中:19个压力性尿失禁病人、30个逼尿肌不稳定病人和27个混合性尿失禁病人，经过了6周的治疗，总的有效率达76%;其中压力性尿失禁病人有效率达89%，逼尿肌不稳定病人有效率达73%，混合性尿失禁病人有效率达70%;6个月后进行随访，87%的病人疗效稳定。2000年Sung MS [24] 等报道了将60位女性压力性尿失禁病人随机分为两组，分别进行电刺激治疗和单纯盆底肌训练，持续6周，结果显示:电刺激组的盆底肌力的增长较盆底肌训练组显著(P<0.001)，通过问询表和病人症状改善情况的调查，证明电刺激治疗较单纯盆底肌训练更为有效。
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5 电刺激治疗效果的监测
在众多研究中，对电刺激效果的监测，主要是通过各种问询表、病人的主观自诉和盆底肌力的测定，虽然这些方法在一定程度上能反映出治疗的效果，但缺乏较为客观的评价指标。有的学者提出将尿动力学中的尿道关闭压作为评价疗效的指标，它能够提供一定的功能学的信息，这是值得我们关注的。那么，寻找形态学的指标又从何入手呢?Bernstein等 [25]发现，盆底肌训练可使盆底肌肉纤维增粗。O’coner等 [26] 发现经会阴超声可测量盆底肌肉的厚度。经直肠腔内超声可较清晰地显示盆底肌群包括耻骨直肠肌、尿道括约肌的形态，因此可以作为评价电刺激效果的一种手段。综上所述，需要将尿道的功能学和形态学信息紧密结合起来进行研究，于是超声尿动力学就可以发挥其优势。1985年，Perkash等将超声和尿动力学结合的研究方法命名为“超声尿动力学(Sonographic Urodynamics)”。它将二者结合起来，通过超声来观察下尿路形态学的变化，而尿动力学提供功能学的信息，并将结果结合起来分析。国内胡兵 [27] 对下尿路的超声探测方法学和参数选择做了深入的研究，通过测量耻骨联合内下缘距连接部垂直距离、耻骨联合内下缘距连接部水平距离、尿道倾斜角及膀胱尿道后角的改变来反映尿道和膀胱颈部的位置变化。冯亮 [28] 等研究了肛缩时尿道最大关闭压和膀胱颈部的改变，指出盆底肌的收缩增加了尿道括约肌的关闭功能，改善了盆底组织松弛造成的连接部过低，尿道轴后旋的病理解剖关系。由此可见，进行电刺激治疗时，我们应同时考虑到尿道、膀胱颈部、盆底肌群的形态学改变以及尿动力学上的变化。运用超声探头同步观察尿道、膀胱颈部的改变和盆底肌群收缩情况是可行的，对于研究电刺激治疗压力性尿失禁的机制是有帮助的，而且对于治疗前后的比较也提供了客观的依据。
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(收稿日期:2003-01-08) (编辑 使臻), http://www.100md.com(胡 滨(综述) 胡 兵(审校))