大肠粘膜腺管开口分型对粘膜病变的诊断价值
【摘要】 目的 采用放大内镜和粘膜染色技术判断粘膜腺管开口分型，探讨腺管开口分型对诊断大肠粘膜病变性质的价值。方法 在大肠内镜检查中，发现病变后对病灶进行靓胭脂染色，采用放大内镜观察病灶粘膜腺管开口形态，按Kudo分型作病灶性质判断，并与切除或活检组织作组织病理比较。结果 在223处病灶中，放大内镜根据腺管开口分型诊断为炎性息肉、管状腺瘤、绒毛状腺瘤、凹陷型肿瘤和大肠癌的病理符合率分别为96.9%、97.3%、91.6%、100%及100%，总病理符合率为97.8%。结论 放大内镜结合粘膜染色技术判断腺管开口分型对大肠粘膜的病变性质有较高的病理符合率，能较好地区分肿瘤与非肿瘤性病变、良性与恶性病变，有利于决定合适的治疗方式。
关键词 大肠粘膜 腺管开口 放大内镜 粘膜染色
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)05-0402-02
The clinical value of magnifying endoscopy in
, 百拇医药
detection and diagnosis of colorectal lesion
Xu Angao，Zhong Xuhui.
Department of Gastroenterology，Central People’s Hospital of Huizhou，Guangdong516001.
【Abstract】 Objective To evalulate the clinical value of magnifying endoscopy in combination with pit pattern in detection and diagnosis of colorectal lesions.Methods Once the lesions were detected by magnifying endoscopy，sprayed withIndigo Carmine，observed the shape of the pit pattern based on Kudo standard ofclassification，and comˉpared with histologic diagnosis.Results The accuracy of magnifying endoscopy compared with histological diagnosis of inflammatory polyps，tubular adenomas，Ⅱc lesions，villaus adenomas and colorectal cancer was100%，100%，94.7%，91.7%and100%，respectively.The overall accuracy was97.8%.Conclusion Magnifying endoscopy has high efficacy in judging the nature of lesions，andhas enabled us to distinguish between neoplasic or non-neoplastic，deˉcide benign or malignant，forecast the depth of cancer in vasion and decide a suitable endoscopic treamtnet.It is valuˉable in dectected and diagnosis of colorectal lesions.
, 百拇医药
Key words colorectal mucosa mucosal gland’s pit magnifying endoscopy mucosal staining
日本学者Kudo等 [1] 研究发现，不同性质的大肠病变，其粘膜腺管开口有不同的特征，并提出腺管开口分型。认为腺管分型对大肠病变的定性有较高的价值。现将我们应用日本Olympus公司生产的CF-Q240ZI放大结肠镜结合粘膜染色技术与Kudo腺管开口分型标准，对223个大肠病灶进行内镜下诊断，判断其性质，并通过与病理对比，探讨放大内镜结合Kudo分型对大肠粘膜病变性质的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料 从2002年1月1日～2002年8月30日，在我院做常规结肠镜检查的患者1132例，其中男625例，女507例;年龄17～79岁，平均年龄46岁。肠道准备用20%甘露醇250ml口服，再饮水1500～2500ml，至大便为清水样。
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1.2 仪器及试剂 使用日本Olympus公司生产的CF-Q240ZI放大电子肠镜，最大放大倍数为100倍。病灶表面喷洒0.4%靛胭脂(Indigo Carmine)做粘膜染色。
1.3 方法 放大内镜检查中发现病灶后，先用清水对病灶反复冲洗，并吸净肠腔内残留液，继而喷洒靛胭脂进行粘膜染色，采用放大内镜从不同角度观察病灶表面腺管开口形态，根据Kudo分型标准作出放大内镜下诊断。大肠粘膜腺管开口Kudo分型及其临床意义见表1。所有病灶经发现及放大内镜诊断后，均行活检或内镜下治疗，标本回收送病理检查。
表1 大肠粘膜腺管开口Kudo分型与临床意义 (略)
2 结果
在1132例做肠镜检查的患者中，199例患者发现病变，其中男136例，女63例;共有223个病灶。这223个病灶行放大内镜下粘膜染色检查判断粘膜腺管开口类型，活检或切除的标本送病理检查，结果见表2。从检查结果得知，放大内镜下判断Ⅱ型、Ⅲ S 型、Ⅲ L 型、Ⅳ型和Ⅴ型与炎性息肉、凹陷型肿瘤、管状腺瘤、绒毛状腺瘤及大肠癌病灶的病理符合率分别为100%、100%、94.7%、91.7%、100%，总病理符合率为97.8%。
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表2 腺管开口类型与病理诊断结果 (略)
3 讨论
随着放大内镜和粘膜染色技术的应用，诊断结肠微小病变已成为可能，尤其是大肠粘膜腺管开口分型对大肠肿瘤性病变性质的判断具有重要的价值。由于放大内镜具有将大肠粘膜表面即时放大100倍的功能，可以观察到一个病变的腺管开口分型(称为pit分型)，对病变性质可作出即时的判断。根据Kudo的pit分型，Ⅰ型、Ⅱ型pit分别为正常粘膜、炎症性改变或增生性改变，而其他3型则为肿瘤性病灶;Ⅰ型pit是正常粘膜腺管开口，但对于粘膜下肿物的诊断具有重要意义，由于粘膜下肿物起源于粘膜下层或肌层，因此腺管开口类型通常不会产生变化。Ⅱ型pit组织学表现为增生性病变，此类腺管开口在放大内镜下一经发现，即可以诊断为增生性病变。本组发现Ⅱ型95例，病理均为炎性息肉，符合率100%。但在放大内镜下有时区别Ⅰ型或Ⅱ型pit会出现误差，其原因绝大部分在于内镜医师对腺管开口的诊断经验不足。Ⅲ L 型pit多为隆起样病变，多为管状腺瘤，但出现不规则表现时，多伴重度不典型增生或癌变。Ⅲs型pit多发生于凹陷型肿瘤，病理组织学多为腺瘤或早期大肠癌。Ⅳ型pit病理组织学为绒毛状腺瘤，但有时可能会出现在癌灶病变中。Ⅴ型pit则为典型的癌粘膜腺管开口分型。本组研究结果，放大内镜下判断Ⅱ型、Ⅲ S 型、Ⅲ L 型、Ⅳ型和Ⅴ型的病理符合率分别为100%、100%、94.7%、91.7%、100%，总病理符合率为97.8%，说明使用放大内镜结合腺管开口分型来判断大肠病变性质有较高的病理符合率。但此关系并非唯一和固定不变的，单纯依赖放大内镜诊断仍有一定比例误差，因为大肠肿瘤的发生发展是一个非同步、局灶性的演变过程，同一病灶的不同部位可能处于不同的病理阶段 [2] ，而结肠镜检查及对病灶形态学观察时，由于瘤体形态、活动度、生长部位和观察角度等诸多因素影响，往往不能观察到肿瘤的全部腺管开口形态，故部分病灶的最终定性仍取决于病理学检查结果。虽然如 此，但放大内镜结合粘膜染色技术无论在提高微小病灶和边界不清的隆起型病灶的检出率上，还是在对病灶性质的判断正确性方面均有很大优势。由于放大内镜能对病灶性质作出即时正确判断，从而可即时选择合适的治疗方式。因Ⅱ型pit为增生性病灶，我们认为暂时不用处理，内镜随访。因Ⅲ L 型及Ⅳ型pit有一定恶变倾向，应及时行病灶切除治疗，最常使用内镜下粘膜剥离术。病灶是否彻底切除干净，将关系到病灶复发情况，因此病灶切除后，行粘膜染色，观察病灶粘膜与周围粘膜进行区别，这在判断内镜下病灶切除完整性有较高价值。Ⅴ型pit病变则需行外科手术治疗。另外，大肠癌除由腺瘤演变而来外，目前已证明大肠癌可不经过腺瘤阶段，直接从大肠粘膜上发生癌变，整个癌灶中没有任何腺瘤成分，也就是新生癌(de nove) [1，3] 。新生癌在内镜形态上多表现为Ⅱb或Ⅱc，放大内镜检查时多为Ⅲs型pit。日本已检出大量的凹陷型新生癌，有研究表明放大内镜检查出Ⅲs型pit中，70.3%为腺瘤，28.3%为粘膜内癌，1.4%为粘膜下癌 [1，3，4] 。放大内镜结合粘膜染色是发现此类病变的重要手段。放大内镜除了在临床上具备相对普通内镜更高的病灶检出率和准确性外，还能够使我们区分肿瘤与非肿瘤、良性与恶性肿瘤、预测癌的浸润程度，决定合适的治疗方式，具有较高临床使用价值。
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参考文献
1 Kudo S，Hirota S，Nakajima T，et al.Colorectal tumors and pit pattern.J Clin Pathol，1994，47:880-885.
2 季圣，钟捷，马天乐，等.色素放大结肠镜诊断结、直肠隆起性病变的临床应用.中华消化杂志，2002，22(7):416-418.
3 kudo S.Early colorectal cancer，1st ed.Tokyo:IGAKU-SHOIN，1996，2-67.
4 Kawano H，Tsuruta O，Ikeda H.Diagnosis of the level of depth in superˉficial depressed-type colorectal tumor in terms of stereomicroscopic pit pattern.Int J Oncol，1998，12:769-775.
(收稿日期:2002-12-18) (编辑 纪永健), 百拇医药(许岸高)
关键词 大肠粘膜 腺管开口 放大内镜 粘膜染色
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)05-0402-02
The clinical value of magnifying endoscopy in
, 百拇医药
detection and diagnosis of colorectal lesion
Xu Angao，Zhong Xuhui.
Department of Gastroenterology，Central People’s Hospital of Huizhou，Guangdong516001.
【Abstract】 Objective To evalulate the clinical value of magnifying endoscopy in combination with pit pattern in detection and diagnosis of colorectal lesions.Methods Once the lesions were detected by magnifying endoscopy，sprayed withIndigo Carmine，observed the shape of the pit pattern based on Kudo standard ofclassification，and comˉpared with histologic diagnosis.Results The accuracy of magnifying endoscopy compared with histological diagnosis of inflammatory polyps，tubular adenomas，Ⅱc lesions，villaus adenomas and colorectal cancer was100%，100%，94.7%，91.7%and100%，respectively.The overall accuracy was97.8%.Conclusion Magnifying endoscopy has high efficacy in judging the nature of lesions，andhas enabled us to distinguish between neoplasic or non-neoplastic，deˉcide benign or malignant，forecast the depth of cancer in vasion and decide a suitable endoscopic treamtnet.It is valuˉable in dectected and diagnosis of colorectal lesions.
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Key words colorectal mucosa mucosal gland’s pit magnifying endoscopy mucosal staining
日本学者Kudo等 [1] 研究发现，不同性质的大肠病变，其粘膜腺管开口有不同的特征，并提出腺管开口分型。认为腺管分型对大肠病变的定性有较高的价值。现将我们应用日本Olympus公司生产的CF-Q240ZI放大结肠镜结合粘膜染色技术与Kudo腺管开口分型标准，对223个大肠病灶进行内镜下诊断，判断其性质，并通过与病理对比，探讨放大内镜结合Kudo分型对大肠粘膜病变性质的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料 从2002年1月1日～2002年8月30日，在我院做常规结肠镜检查的患者1132例，其中男625例，女507例;年龄17～79岁，平均年龄46岁。肠道准备用20%甘露醇250ml口服，再饮水1500～2500ml，至大便为清水样。
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1.2 仪器及试剂 使用日本Olympus公司生产的CF-Q240ZI放大电子肠镜，最大放大倍数为100倍。病灶表面喷洒0.4%靛胭脂(Indigo Carmine)做粘膜染色。
1.3 方法 放大内镜检查中发现病灶后，先用清水对病灶反复冲洗，并吸净肠腔内残留液，继而喷洒靛胭脂进行粘膜染色，采用放大内镜从不同角度观察病灶表面腺管开口形态，根据Kudo分型标准作出放大内镜下诊断。大肠粘膜腺管开口Kudo分型及其临床意义见表1。所有病灶经发现及放大内镜诊断后，均行活检或内镜下治疗，标本回收送病理检查。
表1 大肠粘膜腺管开口Kudo分型与临床意义 (略)
2 结果
在1132例做肠镜检查的患者中，199例患者发现病变，其中男136例，女63例;共有223个病灶。这223个病灶行放大内镜下粘膜染色检查判断粘膜腺管开口类型，活检或切除的标本送病理检查，结果见表2。从检查结果得知，放大内镜下判断Ⅱ型、Ⅲ S 型、Ⅲ L 型、Ⅳ型和Ⅴ型与炎性息肉、凹陷型肿瘤、管状腺瘤、绒毛状腺瘤及大肠癌病灶的病理符合率分别为100%、100%、94.7%、91.7%、100%，总病理符合率为97.8%。
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表2 腺管开口类型与病理诊断结果 (略)
3 讨论
随着放大内镜和粘膜染色技术的应用，诊断结肠微小病变已成为可能，尤其是大肠粘膜腺管开口分型对大肠肿瘤性病变性质的判断具有重要的价值。由于放大内镜具有将大肠粘膜表面即时放大100倍的功能，可以观察到一个病变的腺管开口分型(称为pit分型)，对病变性质可作出即时的判断。根据Kudo的pit分型，Ⅰ型、Ⅱ型pit分别为正常粘膜、炎症性改变或增生性改变，而其他3型则为肿瘤性病灶;Ⅰ型pit是正常粘膜腺管开口，但对于粘膜下肿物的诊断具有重要意义，由于粘膜下肿物起源于粘膜下层或肌层，因此腺管开口类型通常不会产生变化。Ⅱ型pit组织学表现为增生性病变，此类腺管开口在放大内镜下一经发现，即可以诊断为增生性病变。本组发现Ⅱ型95例，病理均为炎性息肉，符合率100%。但在放大内镜下有时区别Ⅰ型或Ⅱ型pit会出现误差，其原因绝大部分在于内镜医师对腺管开口的诊断经验不足。Ⅲ L 型pit多为隆起样病变，多为管状腺瘤，但出现不规则表现时，多伴重度不典型增生或癌变。Ⅲs型pit多发生于凹陷型肿瘤，病理组织学多为腺瘤或早期大肠癌。Ⅳ型pit病理组织学为绒毛状腺瘤，但有时可能会出现在癌灶病变中。Ⅴ型pit则为典型的癌粘膜腺管开口分型。本组研究结果，放大内镜下判断Ⅱ型、Ⅲ S 型、Ⅲ L 型、Ⅳ型和Ⅴ型的病理符合率分别为100%、100%、94.7%、91.7%、100%，总病理符合率为97.8%，说明使用放大内镜结合腺管开口分型来判断大肠病变性质有较高的病理符合率。但此关系并非唯一和固定不变的，单纯依赖放大内镜诊断仍有一定比例误差，因为大肠肿瘤的发生发展是一个非同步、局灶性的演变过程，同一病灶的不同部位可能处于不同的病理阶段 [2] ，而结肠镜检查及对病灶形态学观察时，由于瘤体形态、活动度、生长部位和观察角度等诸多因素影响，往往不能观察到肿瘤的全部腺管开口形态，故部分病灶的最终定性仍取决于病理学检查结果。虽然如 此，但放大内镜结合粘膜染色技术无论在提高微小病灶和边界不清的隆起型病灶的检出率上，还是在对病灶性质的判断正确性方面均有很大优势。由于放大内镜能对病灶性质作出即时正确判断，从而可即时选择合适的治疗方式。因Ⅱ型pit为增生性病灶，我们认为暂时不用处理，内镜随访。因Ⅲ L 型及Ⅳ型pit有一定恶变倾向，应及时行病灶切除治疗，最常使用内镜下粘膜剥离术。病灶是否彻底切除干净，将关系到病灶复发情况，因此病灶切除后，行粘膜染色，观察病灶粘膜与周围粘膜进行区别，这在判断内镜下病灶切除完整性有较高价值。Ⅴ型pit病变则需行外科手术治疗。另外，大肠癌除由腺瘤演变而来外，目前已证明大肠癌可不经过腺瘤阶段，直接从大肠粘膜上发生癌变，整个癌灶中没有任何腺瘤成分，也就是新生癌(de nove) [1，3] 。新生癌在内镜形态上多表现为Ⅱb或Ⅱc，放大内镜检查时多为Ⅲs型pit。日本已检出大量的凹陷型新生癌，有研究表明放大内镜检查出Ⅲs型pit中，70.3%为腺瘤，28.3%为粘膜内癌，1.4%为粘膜下癌 [1，3，4] 。放大内镜结合粘膜染色是发现此类病变的重要手段。放大内镜除了在临床上具备相对普通内镜更高的病灶检出率和准确性外，还能够使我们区分肿瘤与非肿瘤、良性与恶性肿瘤、预测癌的浸润程度，决定合适的治疗方式，具有较高临床使用价值。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Kudo S，Hirota S，Nakajima T，et al.Colorectal tumors and pit pattern.J Clin Pathol，1994，47:880-885.
2 季圣，钟捷，马天乐，等.色素放大结肠镜诊断结、直肠隆起性病变的临床应用.中华消化杂志，2002，22(7):416-418.
3 kudo S.Early colorectal cancer，1st ed.Tokyo:IGAKU-SHOIN，1996，2-67.
4 Kawano H，Tsuruta O，Ikeda H.Diagnosis of the level of depth in superˉficial depressed-type colorectal tumor in terms of stereomicroscopic pit pattern.Int J Oncol，1998，12:769-775.
(收稿日期:2002-12-18) (编辑 纪永健), 百拇医药(许岸高)