肝外伤46例治疗分析
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中华中西医杂志 2003年4月 第4卷 第8期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)08-1200-01
肝脏创伤在肝脏外科中占有较重要的地位，由于其突发、病情严重、抢救和手术的难度大等特点，受到临床的高度重视。我院自1995～2002年间收治46例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男38例，女8例。闭合伤43例，开放伤3例，年龄最大58岁，最小7岁。
1.2 致伤原因 车祸28例，碰撞伤9例，坠落伤6例，刀刺伤3例。
1.3 合并伤 合并胸部损伤25例(其中3例膈肌破裂)，颅脑损伤3例，胃损伤1例，脾损伤2例，十二指肠损伤1例，肝外胆管损伤1例，四肢骨折3例，骨盆骨折1例。
1.4 损伤程度及治疗方式 肝外伤程度的分型参照日本外伤研究会(1991年)关于肝损伤形态学的分类方法 [1] ，见表1。
, 百拇医药
表1 46例肝外伤分类及治疗方式(略)
1.5 结果 非手术治疗组11例及剖腹探查手术组32例治愈。死亡3例，1例肝功能衰竭死亡，1例合并脑外伤死亡，1例严重休克合并MSOF死亡。术后并发胆漏、膈下感染各1例，均经引流治愈。胆道出血1例，保守治疗治愈。
2 讨论
肝脏虽有胸廓保护，但因体积大，质地脆，又被固定，故外伤时易致破裂。据统计，肝外伤约占交通事故的16%～30%。本组车祸占60%，暴力占26%。近年来，在肝脏创伤分类、急救复苏、手术治疗和近肝静脉损伤等方面均有所进展。
2.1 肝外伤的分类新标准 近年根据日本外伤研究会的研究结果，首次按肝损伤形态与治疗的关系对肝脏创伤进行分类。其意义在于对肝脏创伤可使用共同的术语，对相同对象可进行诊断和治疗上的比较。这种分类方法，将肝外伤分为四型:Ⅰ型(被膜下损伤):指肝被膜保持连续性，即无腹腔内出血的肝损伤。Ⅱ型(表浅性损伤):指伴有被膜受损的深度为3cm以内的损伤。通常少有大血管及胆管损伤，缝合不会留有死腔。Ⅲ型(深部损伤):指深度在3cm以上的损伤。通常有大血管及胆管损伤。常伴有活动性出血及失血性休克。此型如损伤形态简单，挫裂组织少及无坏死组织称为单纯型，否则称为复杂型。Ⅳ型(近肝静脉损伤):指主肝静脉与肝后下腔静脉发生的损伤。死亡率高达60%～100%。
, 百拇医药
2.2 急救和复苏 Ⅲ、Ⅳ型肝外伤往往有明显血液动力学的改变。首先应迅速建立有效的静脉通道，多选择上肢及颈外静脉，需两条输液通道。如快速输液2000ml，休克未能纠正，应立即手术止血。在手术止血的同时，采用自体肝血回输，这是迅速有效地恢复血容量的一个好方法，尤其在基层医院。有报道其较输库血死亡率可下降10.9%。但要注意，有污染的肝血不能回输。本组有3例采用肝血回输，均获良好结果。
2.3 手术治疗 总原则是控制出血、预防并发症如胆漏、肝脓肿及膈下感染等。控制出血，是处理肝外伤的核心。本组Ⅱ型损伤，多采用单纯缝合术，止血可靠，操作简单，不易切割组织。Ⅲ型单纯型5例，采用深层加垫褥式缝合。方法是在拟缝处加明胶海绵片，这样既增加缝线对断面的紧缩张力，制止针眼出血，又使着力点分散而免于割伤肝组织。对复杂型，以指折法分离折断肝桥，清除失活组织，显露并结扎离断的血管及胆管。如创缘仍然有出血，加“8”字缝合或深层褥式缝合。如有残腔，加大网膜填塞缝合，本组1例较广泛肝破裂伤，难以控制出血，休克难以纠正，采用肝周纱布填塞，及时控制了出血，挽救了患者生命。此方法的适应证还有:(1)病情危重不能耐受手术;(2)凝血功能障碍;(3)重度酸中毒;(4)受血源条件和医疗条件限制不能开展复杂手术等情况。本组1例Ⅳ型肝外伤，为主肝静脉损伤，行肝静脉结扎、纱布填塞压迫、引流术，但因严重休克并发MSOF死亡。对于近肝静脉损伤的治疗原则，理论上有紧急液体复苏、经胸阻断降主动脉控制出血、损伤处缝合修补、肝周血管隔离与腔静脉内分流、肝静脉结扎、纱布填塞压迫与计划性再进腹等措施 [2] ，但临床上因为致命性大出血、损伤的大静脉壁薄又难以显露，手术与修补均很困难，若行直视下手术可造成更剧烈的出血，并有发生气栓的危险等，故迄今仍为肝脏外科领域中最棘手的问题。
, 百拇医药
2.4 并发症防治 对于肝脏创面的处理，止血彻底、胆管牢靠结扎、不留死腔等，这些都会最大程度地减少肝外伤术后并发症的产生，但有效的引流可以弥补术中的不足，如术后发现引流不畅，应果断地再次引流。
参考文献
1 山本修三.肝外伤的形态学分类.日本医学介绍，1991，12(10):458.
2 邢雪综.近肝静脉损伤的外科治疗.国外医学·外科分册，1992，4:209-212.
作者单位:362261福建省晋江市安海医院外科
(编辑 元红), 百拇医药(吴维特)
肝脏创伤在肝脏外科中占有较重要的地位，由于其突发、病情严重、抢救和手术的难度大等特点，受到临床的高度重视。我院自1995～2002年间收治46例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男38例，女8例。闭合伤43例，开放伤3例，年龄最大58岁，最小7岁。
1.2 致伤原因 车祸28例，碰撞伤9例，坠落伤6例，刀刺伤3例。
1.3 合并伤 合并胸部损伤25例(其中3例膈肌破裂)，颅脑损伤3例，胃损伤1例，脾损伤2例，十二指肠损伤1例，肝外胆管损伤1例，四肢骨折3例，骨盆骨折1例。
1.4 损伤程度及治疗方式 肝外伤程度的分型参照日本外伤研究会(1991年)关于肝损伤形态学的分类方法 [1] ，见表1。
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表1 46例肝外伤分类及治疗方式(略)
1.5 结果 非手术治疗组11例及剖腹探查手术组32例治愈。死亡3例，1例肝功能衰竭死亡，1例合并脑外伤死亡，1例严重休克合并MSOF死亡。术后并发胆漏、膈下感染各1例，均经引流治愈。胆道出血1例，保守治疗治愈。
2 讨论
肝脏虽有胸廓保护，但因体积大，质地脆，又被固定，故外伤时易致破裂。据统计，肝外伤约占交通事故的16%～30%。本组车祸占60%，暴力占26%。近年来，在肝脏创伤分类、急救复苏、手术治疗和近肝静脉损伤等方面均有所进展。
2.1 肝外伤的分类新标准 近年根据日本外伤研究会的研究结果，首次按肝损伤形态与治疗的关系对肝脏创伤进行分类。其意义在于对肝脏创伤可使用共同的术语，对相同对象可进行诊断和治疗上的比较。这种分类方法，将肝外伤分为四型:Ⅰ型(被膜下损伤):指肝被膜保持连续性，即无腹腔内出血的肝损伤。Ⅱ型(表浅性损伤):指伴有被膜受损的深度为3cm以内的损伤。通常少有大血管及胆管损伤，缝合不会留有死腔。Ⅲ型(深部损伤):指深度在3cm以上的损伤。通常有大血管及胆管损伤。常伴有活动性出血及失血性休克。此型如损伤形态简单，挫裂组织少及无坏死组织称为单纯型，否则称为复杂型。Ⅳ型(近肝静脉损伤):指主肝静脉与肝后下腔静脉发生的损伤。死亡率高达60%～100%。
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2.2 急救和复苏 Ⅲ、Ⅳ型肝外伤往往有明显血液动力学的改变。首先应迅速建立有效的静脉通道，多选择上肢及颈外静脉，需两条输液通道。如快速输液2000ml，休克未能纠正，应立即手术止血。在手术止血的同时，采用自体肝血回输，这是迅速有效地恢复血容量的一个好方法，尤其在基层医院。有报道其较输库血死亡率可下降10.9%。但要注意，有污染的肝血不能回输。本组有3例采用肝血回输，均获良好结果。
2.3 手术治疗 总原则是控制出血、预防并发症如胆漏、肝脓肿及膈下感染等。控制出血，是处理肝外伤的核心。本组Ⅱ型损伤，多采用单纯缝合术，止血可靠，操作简单，不易切割组织。Ⅲ型单纯型5例，采用深层加垫褥式缝合。方法是在拟缝处加明胶海绵片，这样既增加缝线对断面的紧缩张力，制止针眼出血，又使着力点分散而免于割伤肝组织。对复杂型，以指折法分离折断肝桥，清除失活组织，显露并结扎离断的血管及胆管。如创缘仍然有出血，加“8”字缝合或深层褥式缝合。如有残腔，加大网膜填塞缝合，本组1例较广泛肝破裂伤，难以控制出血，休克难以纠正，采用肝周纱布填塞，及时控制了出血，挽救了患者生命。此方法的适应证还有:(1)病情危重不能耐受手术;(2)凝血功能障碍;(3)重度酸中毒;(4)受血源条件和医疗条件限制不能开展复杂手术等情况。本组1例Ⅳ型肝外伤，为主肝静脉损伤，行肝静脉结扎、纱布填塞压迫、引流术，但因严重休克并发MSOF死亡。对于近肝静脉损伤的治疗原则，理论上有紧急液体复苏、经胸阻断降主动脉控制出血、损伤处缝合修补、肝周血管隔离与腔静脉内分流、肝静脉结扎、纱布填塞压迫与计划性再进腹等措施 [2] ，但临床上因为致命性大出血、损伤的大静脉壁薄又难以显露，手术与修补均很困难，若行直视下手术可造成更剧烈的出血，并有发生气栓的危险等，故迄今仍为肝脏外科领域中最棘手的问题。
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2.4 并发症防治 对于肝脏创面的处理，止血彻底、胆管牢靠结扎、不留死腔等，这些都会最大程度地减少肝外伤术后并发症的产生，但有效的引流可以弥补术中的不足，如术后发现引流不畅，应果断地再次引流。
参考文献
1 山本修三.肝外伤的形态学分类.日本医学介绍，1991，12(10):458.
2 邢雪综.近肝静脉损伤的外科治疗.国外医学·外科分册，1992，4:209-212.
作者单位:362261福建省晋江市安海医院外科
(编辑 元红), 百拇医药(吴维特)