四逆散的临床应用
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陈发青
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【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)08-1221-02
四逆散出自仲景《伤寒论》，原治“少阴病，四逆”之证，四逆者，四肢逆冷之谓也。其症状为四肢逆冷，其病机为阴盛格阳、阳盛格阴，阴阳之气不相顺接。方由炙甘草、枳实、柴胡、白芍组成，功能透邪解郁、疏肝理脾。主治“或咳、或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”诸证。笔者近年在临床中随证加减，扩大其应用范围，疗效尚属满意，现举例如下。
1 头痛
患者，男，20岁，1999年10月12日初诊。自述头痛1月余，伴有身困乏力，胸闷、纳差、口微苦。一月来曾多方求医，虽屡服中西药，均不见效。详询病史，得知发病以来虽无恶寒发热，但两手总是发凉。诊见:体温36.5℃，形容消瘦，舌质淡红，苔白，脉弦细。证属肝脾不和，阳郁不伸，治当疏肝解郁，理脾通阳，方用四逆散:柴胡15g，白芍12g，枳实10g，炙甘草9g。水煎服，日1剂。服2剂后，头痛止，手转温，继服2剂，诸症悉除，月余之苦霍然痊愈。
按:本案以“头痛”为主诉来诊，经详审病证，得知发病以来“两手总是发凉”，但全身并无虚寒之证伴随，脉证合参，实为“少阴病，四逆”之证，肝胃气机郁滞，阳气内郁不能外达四末，是其根本所在。阳气内郁，清阳不升，则头痛不止;肝胃不和，故胸闷纳差;肝脾不调，阳郁不伸则身困乏力。故不治头痛之标而求其本，宗仲景四逆散原方治之，竞获神效。
2 不孕
患者，女，30岁，1999年5月12日初诊。结婚4年未孕，月经30～40天一行，持续5～7天，量适中，色暗红有块。诊见:面色晦暗，精神抑郁，胸闷，善太息。每逢经前两乳胀痛，经后痛减，舌质暗红，苔薄白，脉弦。证属肝气郁结，经脉瘀滞，胞脉受阻。治宜疏肝理气，活血通络。方用四逆散加味:柴胡10g，白芍15g，枳实12g，甘草6g，王不留行10g，香附12g，当归15g，川牛膝15g，丹参30g，皂刺6g，穿山甲15g，益母草15g。服药6剂后，乳房胀痛减轻，唯纳差，不思饮食。乃肝气横逆乘脾，脾失健运所致。原方加白术12g，扁豆12g，又服6剂，饮食增进，精神转佳，但月经过后腰部常感酸痛。仍以前方减皂刺、穿山甲，加续断15g，杞果15g，菟丝子12g以补肝肾，调冲任，续服20剂，胀痛若失，诸症悉平，月经28～30天一行。半年后怀孕，足月顺产一男婴。
按:情志不舒，肝气郁结，日久气血瘀滞，冲任失调，胞脉受阻而成不孕。本方取四逆散疏肝解郁，加香附更助其行气、止痛之力;丹参、益母草活血调经，祛瘀生新;穿山甲、王不留行、皂刺、牛膝化瘀通络而利血脉;当归、白芍养血柔肝，意在治本。诸药相合，使肝郁解，瘀血化，任脉通，冲脉充盛，故而有子。
3 阳痿
患者，男，30岁，2000年7月26日初诊。2年前因与家人生气，心情郁闷，日久渐致阳痿。曾服甲基睾丸素等性激素以及男宝等温补肾阳之剂，皆不奏效。诊见抑郁焦虑，胸胁闷胀，舌质淡，苔白微腻，脉沉弦。证属肝气郁结，脉络瘀滞，宗筋失司。治宜疏肝解郁，通络起痿，方用四逆散加味:柴胡12g，白芍15g，枳壳10g，炙甘草6g，薤白12g，小茴香12g，地龙10g，王不留行10g，当归15g，牛膝15g。服6剂后，胸闷消失，情绪转佳，阳事稍兴，继服前方9剂，诸症皆除。
按:阳痿之证，历代医家多从肾精亏损或命门火衰论治，而肝气不畅，宗筋失司所致之阳痿，临证时易被忽视。盖肝主宗筋，肝气郁滞或阳气郁遏不伸皆可导致阳痿，故治痿应重视调肝。如《灵枢·经筋篇》说:“足厥阴之筋，其病……阴器不用，伤于内则不起，伤于寒则缩入”。本例用四逆散舒解枢机;配以当归养血活血而柔肝;辅薤白、小茴香通阳散结;地龙、王不留行、牛膝逐瘀通络。药证合拍，故收效良好。
4 乳癖
患者，女，38岁，2001年6月22日初诊。患者2年前因与人吵架引起胸闷胁痛，未予重视。嗣后渐觉乳房胀痛，内有结块，且每逢月经来前胀痛加重，经后痛减，结块亦随之缩小。伴月经不调，色紫有血块。经某医院检查诊断为“乳腺增生”，屡服“逍遥丸”及维生素B 1 、B 6 等，均不见效。诊见:面色晦暗，两乳均可触及3cm×5cm之肿块，边界不清，质偏软，推之可活动。适逢月经将至，两乳胀痛尤剧，结块亦增大，食欲不振，睡眠欠佳，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。证属肝气郁结，气血不调，气滞痰凝。治宜疏肝解郁，行气调经，化痰散结。方用四逆散加味:柴胡10g，白芍12g，枳实12g，炙甘草6g，全当归15g，香附10g，制乳香6g，制没药6g，浙贝母12g，全栝蒌12g，川芎12g，橘核10g，全蝎9g。服药5剂后，乳房胀痛减轻，结块变软，经行血块消失。原方加减继服20余剂，乳房结块消失，月经正常 ......
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