宫颈上皮内瘤变的早期诊断方法的临床评价
【摘要】 目的 探讨细胞学筛查、阴道镜下多点活检以及宫颈锥切在宫颈上皮内瘤变的诊断价值和相互关系。方法 本文对120例因宫颈细胞学筛查异常而进行阴道镜下多点活检以及宫颈锥切的病理结果进行回顾性分析。结果 120例患者经细胞学筛查后，发现ASCUS23.8%，低度上皮内瘤变(LSIL)以下的病例占38%，高度上皮内瘤变(HSIL)以上的占62%;经阴道镜下多点活检后，CINⅠ以下的病例占17%，CINⅡ以上的占85%，经阴道镜下多点活检后发现CINⅡ以上病例的阳性率显著高于细胞学(P<0.05)，二者符合率67%;经宫颈锥切后，CINⅡ以下的病例占42.5%，高于阴道镜下活检(32.5%)，CINⅢ以上的病例占57.5%，低于阴道镜下多点活检(67.5%)，二者差异有显著性(P<0.01)，二者符合率为81.7%。20例ASCUS经阴道镜下多点活检及锥切后，CINⅠ以上的病例占99.9%，CINⅡ以上的病例占65%。HPV感染三种检查结果不一致，阴道镜下多点活检后阳性检出率显著高于细胞学以及锥切结果，差异有显著性(P<0.05)。结论 细胞学筛查结果异常，经阴道镜下多点活检及宫颈锥切后，CINⅡ和CINⅢ或CIS以及早期浸润癌或癌的检出率显著增加，阴道镜下多点活检与宫颈锥切具有较好的相关性，由于锥切取材方面的优势，可避免仅根据阴道镜下多点活检结果所致的干预错误的发生，同时为进一步干预提供组织学依据。ASCUS的病例建议及时行阴道镜下多点活检，本组ASCUS病例中CINⅡ以上的病例占65%。对于HPV感染率，三者结果不一致，如结合HPV-DNA的检测有利于提高宫颈癌前病变的筛查的准确率。
, 百拇医药
关键词 宫颈上皮内瘤变 宫颈癌 细胞学检查 阴道镜 宫颈锥切 人类乳头状病毒
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)05-0399-03
Clinical evaluation on early diagnosing methods
for cervical intraepithelial neoplasma
Jin Li，Huang Huifang，Wang Youfang，et al.
Department of Obstetrics and Gynecology，Peking Union Medical College Hospital， Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Science，Beijing100730.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To describe the value of cytological screen testing，colpscopic multiple biopsies and cervical conization on diagnosis cervical intraepithelial neoplasm(CIN)and the relations among them.Methods 120cases with abnormal cytological screen test results or normal but highly suspected abnormalityin clinics are analyzed retrospectively after biopsies under colpscopy and conization.Results Among the120cases screened by cytological tests，16.7%were found with ASCUS，33.0%with LSIL or less and67%with HSIL or even cancer.There was85%with CINⅡor higher after biopsies under colpscopy，which was signifcantly higher than HSIL with P<0.05.The coˉincidence rate of cytological screen tests and biopsies under coplscopy was67%.Based on the pathological rsults of biopsies under colposcopy，patients were coned.The pathological results showed that42.5%patientswere with CINⅡor less and57.5%with CINⅢor higher，which were significant difference between them(P<0.01).The coinciˉdence rate of biopsies under colpscopyand conization was81.7%.20cases with ASCUS were found99.9%with CINⅠor higher，65%with CINⅡor even higher after biopsies under coplscopy and conization.The results of HPV inˉfection indicated by cytological screen test，biopsies under colposcopy and conization were different，respectively.The positive rate of biopsies under colpscopy was significant higher than that of cytological screen test or conization with P<0.05.Conclusion The rates of diagnosis of CINⅡ，CINⅢor CIS，early invasive cancers or invasive cancers beˉcome significant increased after biopsies under colpscopy and conization.There was a good correlation of biopsies under colpscopy and conization.However，with its special predominance in taking samples，conization was operated after biopˉsies under colpscopy to avoid ofthe misdiagnosis occurrence，especially among the cases with the results of CINⅡ-CINⅢor higher.Patients with HPV infection can be screened in cytological screen test or biopsies under colpscopy，but if it combined with HPV-DNA test，the positive results would be more accuracy.
, 百拇医药
Key words cervical intraepithelial neoplasm cervical cancer cytological screening testing colpscopy conization HPV
宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌的常见恶性肿瘤。在一些发展中国家居首位 [1] 。随着科学技术的发展，宫颈癌前病变—宫颈上皮内瘤变(CIN)的早期干预，已成为预防宫颈癌发生及其早期治疗的主要手段。本文为了探讨现代细胞学筛查方法、阴道镜下多点活检以及宫颈锥切术三者在CIN或宫颈癌的诊断和治疗过程中的关系，将我院1995年5月～2002年3月收治的120例宫颈病变患者的诊断和治疗情况回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 我院自1995年5月～2002年3月收治的120例因细胞学(宫颈涂片自动筛查系统Cytology computer technology，CCT和新柏氏程控超薄细胞检测系统ThinPrep Pap test，TPT)检查宫颈异常病变，并行阴道镜下多点活检及宫颈锥切的病例，就其细胞学检查结果与阴道镜下多点活检的病理结果以及宫颈锥切术后的病理结果进行回顾性分析。年龄23～77岁，平均年龄37±7.6岁。孕次2.6±1.4次，产次0.9±0.7次。
, 百拇医药
1.2 筛查和诊断流程及评价方法 (1)筛查:经用TBS分类系统对120例宫颈病变的筛查结果包括:①细胞学正常，但临床高度怀疑宫颈病变者;②低度鳞状上皮内病变(low squamousintraepithelial lesion，LSIL);③高度鳞状上皮内病变(high squamous intraepithelial lesion，HSIL);④鳞状细胞癌;⑤未明确诊断意义的不典型鳞状上皮或腺上皮(ASCUS、AˉGUS);⑥HPV感染:镜下可见核周空穴细胞，角化不良以及湿疣外底层细胞。(2)诊断:上述病例均进行阴道镜下多点活检，进行细胞病理学诊断，包括:①正常或炎症;②宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasm，CIN)，按轻、中、重分为3级:CINⅠ，CINⅡ，CINⅢ或原位癌(CIS);③早期浸润癌(包括微小浸润癌);④浸润癌;⑤HPV感染:镜下可见核周空穴细胞，角化不良以及湿疣外底层细胞。
上述病例待阴道镜下多点活检后病理回报后，住院行宫颈锥切手术(育龄妇女需月经干净3～7天，锥高2～2.5cm，宽在病灶外0.5cm)，根据锥切病理诊断及分期，患者生育要求、年龄等因素，决定下一步治疗方案。LSIL包括CINⅠ，HPV感染;HSIL包括CINⅡ、CINⅢ或CIS。
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1.3 统计学方法 计数资料采用X 2 检验。
2 结果
2.1 细胞学与阴道镜多点活检的关系 细胞学100例患者中(不包括20例ASCUS)，HSIL以上的病例占62%(62/100)，LSIL以下的病例38%(38/100)，阴道镜多点活检后，CINⅡ以上的病例85%(85/100)，CINⅠ以下的病例15%(15/100)，阴道镜多点活检发现CINⅡ级以上病例的阳性率显著高于细胞学，差异有显著性(P=0.01)，见表1。
表1 细胞学与阴道镜多点活检的关系 (略)
细胞学为HSIL的62例病例中，经阴道镜多点活检后， 91.9%(57/62)为CINⅡ以上的病例;38例LSIL以下的病例，经阴道镜多点活检后，73.7%(28/38)为CINⅡ以上的病例;细胞学、阴道镜多点活检结果一致的占67%[(57+10)/100]，CINⅡ以上的病占85%(85/100)，而细胞学HSIL以上的病例占62%，二者差异有显著性(P=0.013)。
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2.2 阴道镜多点活检与宫颈锥切的关系 120例细胞学异常病例，经阴道镜多点活检后，CINⅡ以下病例的占32.5%(39/120)，CINⅢ以上的病例占67.5%(81/120);宫颈锥切后，CINⅡ级以下的病例占42.5%(51/120)，CINⅢ以上的病例占57.5%(69/120)，Ⅱ级与宫颈锥切结果的符合率为81.7%(98/120)，不符合率18.3%(22/120)，见表2。二者差异有显著性(P<0.01)。
表2 阴道镜多点活检与宫颈锥切的关系 例( 略)
由表3可以进一步看到阴道镜多点活检后CINⅡ以下的病例占34.2%(41/120)，CINⅢ为51.7%(62/120)，早期浸润癌(包括微小间质浸润)13.3%(16/120)，浸润癌占0.8%(1/120);经宫颈锥切后，CINⅡ以下的病例40.8%(49/120)，CINⅢ41.2%(53/120)，早期浸润癌(包括微小间质浸润)减少到11.7%(14/120)，而浸润癌增加为3.33%(4/120)，两种手段的符合率为81.7%(98/120)。特别值得提出的是，41例阴道镜多点活检为CINⅡ以下的病例，经宫颈锥切后2例为浸润癌。此外，62例原位癌经宫颈锥切后有7例早期浸润癌，体现出宫颈锥切术在取材深度和广度上的优越性。因此，宫颈锥切对于区别CINⅡ和CINⅢ以上的病变，及时发现早期浸润癌或浸润癌具有重要的价值，进一步表明了宫颈锥切的必要性。
, 百拇医药
表3 阴道镜多点活检与宫颈锥切的相互关系 (略 )
2.3 细胞学与宫颈锥切的关系 100例细胞学HSIL以上的病例(不包括20例ASCUS病例)占67%(67/100)，LSIL以下的病例占33%(33/100);经宫颈锥切后CINⅠ以下的病例30%(30/100)，CINⅡ以上的病例70%(70/100)，两种干预手段差异有显著性(P<0.05)，提示宫颈锥切发现高度上皮内瘤变的检出率显著高于细胞学。二者干预结果一致63%[(50+13)/100]，与阴道镜多点活检与宫颈锥切符合率(81.7%)相比，差异有显著性(P<0.01)。如果仅根据细胞学结果直接进行宫颈锥切，将会使近40%病例干预错误。
2.4 ASCUS的临床评价 细胞学为ASCUS的病例20例(16.7%)，经阴道镜多点活检后为炎症3例，但其中有2例有可疑不典型细胞，1例CINⅠ，6例CINⅡ，8例CINⅢ，2例CINⅢ及局部为早期浸润癌;经宫颈锥切后炎症1例，CINⅠ6例，CINⅡ3例，CINⅢ8例，早期浸润癌2例。阴道镜多点活检与宫颈锥切符合者16例，符合率为80%。20例ASCUS病例中CINⅠ以上的病例占99.9%(19/20)，CINⅡ以上的病例占65%(13/20)，其中1例阴道镜多点活检为CINⅢ，经宫颈锥切后为早期浸润癌。提示对于细胞学诊为ASCUS病例，建议应尽早行阴道镜多点活检。
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2.5 HPV感染 细胞学提示HPV感染者18.3%(22/120)，阴道镜多点活检后HPV感染者23.3%(28/120)，二者差异有显著性(P=0.0011)，提示阴道镜多点活检HPV阳性率显著高于细胞学，细胞学与阴道镜多点活检结果一致的占75.8%(92/120)。宫颈锥切后HPV阳性率为15%(18/120)，与细胞学差异无显著性(P=0.074)，但阴道镜多点活检HPV阳性检出率显著高于宫颈锥切，差异有显著性(P=0.0473)。细胞学与宫颈锥切一致者76.7%(92/120)，阴道镜活检与锥切一致者75%(90/120)。
2.6 结局 120例患者经过细胞学筛查、阴道镜下多点活检以及宫颈锥切逐级临床评价后，21例CINⅡ中，1例(4.8%)行全子宫切除术;53例CINⅢ或原位癌中20例(37.7%)行全子宫切除，其中1例为LAVH;早期浸润癌或合并微小间质浸润者13例，其中12例进行全子宫切除术，1例(4.76%)进行宫颈癌根治术;浸润癌2例，均行宫颈癌根治术，预后均良好，并在随访中。
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3 讨论
3.1 细胞学、阴道镜多点活检及宫颈锥切术的关系 对于细胞学后发现LSIL、HSIL或癌变者，再行阴道镜多点活检是必要的。细胞学检查仅为宫颈癌前病变的筛查，并不是最终诊断，其异常结果需要进一步的组织学干预。阴道镜下多点活检目的在于使细胞学的结果更为准确，有的放矢，为进一步干预提供组织学依据。特别是对于高级癌前病变—CINⅡ和CINⅢ以及早期浸润癌等的早期干预更为重要，因为它们易在短时间内发生恶变 [2] 。本文经阴道镜多点活检后，发现CINⅡ以下病例占34.2%，51.7%为CINⅢ或原位癌，13.3%为早期浸润癌，浸润癌占0.8%。细胞学与阴道镜多点活检结果的符合率为67%，提示细胞学结果异常而行阴道镜多点活检的必要性。阴道镜多点活检与宫颈锥切的符合率为81.7%，可见阴道镜下多点活检能较准 确地反映宫颈病变的程度，但对于CINⅡ以上的病例，特别是原位癌或早期浸润癌时，行宫颈锥切术进一步明确浸润的范围和深度是非常必要的，避免治疗错误的发生，同时为下一步治疗提供组织学依据。本文如果仅根据阴道镜多点活检的结果而不行宫颈锥切，则会有10.7%的宫颈癌，特别是7.14%的早期宫颈癌干预不足，失去早期手术的时机。
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对于ASCUS病例，经阴道镜多点活检后，CIN以及癌的检出率较高，CINⅡ以上的病例占65%。体现出细胞学的不足，因此，对ASCUS进行阴道镜多点活检是非常必要的 [3] 。
3.2 HPV感染的检测手段 HPV感染与CIN和宫颈癌关系密切，已明确HPV感染是宫颈癌的首要原因。宫颈病变特别是CIN或HPV感染的分布情况主要集中在20～50岁之间，其中31～50岁系高发阶段，HPV感染发生率最高阶段要比CIN的发生要早，在20～30岁年龄段，HPV感染的发生率最高 [3] 。本研究结果提示，阴道镜多点活检HPV阳性检出率高，但三种方法对HPV感染的提示不完全一致，符合率仅在75%左右，那么，究竟那一种方法能够准确诊断HPV感染?最近已报道检测HPV-DNA的新技术，并已证实HPV检测可提高目前宫颈癌前病变筛查的敏感性，同时改善宫颈癌的防治。有大量的研究结果证明，把HPV检测用于中老年妇女宫颈筛查和有宫颈涂片异常或涂片是ASCUS/AGCUS的妇女中是一个非常有效的辅助诊断方法 [4] 。
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大部分妇女HPV感染期比较短，一般在8～10个月左右，但仍有大约10%～15%的35岁以上的妇女有持续感染。而持续感染HPV者，患宫颈癌的风险越高。因此，HPV的检测和监测可提高宫颈癌前病变筛查的敏感性，达到预防宫颈癌的目的。
参考文献
1 连利娟.林巧稚妇科肿瘤学，第3版.北京:人民卫生出版社，2000，228.
2 Richart RM，Townsend DE，Crisp W，et al.An analysis of“long term”follow-up results in patients with cervical intraepithelial neoplasia treated by cryotherapy.Am J Obstet Gynecol，1980，137:823-826.
3 金力，王友芳，郎景和，等.宫颈上皮内瘤病变筛查方法的综合评价.中华妇产科杂志，2002，37:157-160.
4 Manos MM，Kinney WK，Hurley LB，et al.Identifyingwoman with cerviˉcal neoplsia，using human papillomavirus DNA testing for equivocal paˉpanicolaou results.JAMA，1999，281:1605-1610.
(收稿日期:2003-03-12) (编辑 罗彬), 百拇医药
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关键词 宫颈上皮内瘤变 宫颈癌 细胞学检查 阴道镜 宫颈锥切 人类乳头状病毒
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)05-0399-03
Clinical evaluation on early diagnosing methods
for cervical intraepithelial neoplasma
Jin Li，Huang Huifang，Wang Youfang，et al.
Department of Obstetrics and Gynecology，Peking Union Medical College Hospital， Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Science，Beijing100730.
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【Abstract】 Objective To describe the value of cytological screen testing，colpscopic multiple biopsies and cervical conization on diagnosis cervical intraepithelial neoplasm(CIN)and the relations among them.Methods 120cases with abnormal cytological screen test results or normal but highly suspected abnormalityin clinics are analyzed retrospectively after biopsies under colpscopy and conization.Results Among the120cases screened by cytological tests，16.7%were found with ASCUS，33.0%with LSIL or less and67%with HSIL or even cancer.There was85%with CINⅡor higher after biopsies under colpscopy，which was signifcantly higher than HSIL with P<0.05.The coˉincidence rate of cytological screen tests and biopsies under coplscopy was67%.Based on the pathological rsults of biopsies under colposcopy，patients were coned.The pathological results showed that42.5%patientswere with CINⅡor less and57.5%with CINⅢor higher，which were significant difference between them(P<0.01).The coinciˉdence rate of biopsies under colpscopyand conization was81.7%.20cases with ASCUS were found99.9%with CINⅠor higher，65%with CINⅡor even higher after biopsies under coplscopy and conization.The results of HPV inˉfection indicated by cytological screen test，biopsies under colposcopy and conization were different，respectively.The positive rate of biopsies under colpscopy was significant higher than that of cytological screen test or conization with P<0.05.Conclusion The rates of diagnosis of CINⅡ，CINⅢor CIS，early invasive cancers or invasive cancers beˉcome significant increased after biopsies under colpscopy and conization.There was a good correlation of biopsies under colpscopy and conization.However，with its special predominance in taking samples，conization was operated after biopˉsies under colpscopy to avoid ofthe misdiagnosis occurrence，especially among the cases with the results of CINⅡ-CINⅢor higher.Patients with HPV infection can be screened in cytological screen test or biopsies under colpscopy，but if it combined with HPV-DNA test，the positive results would be more accuracy.
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Key words cervical intraepithelial neoplasm cervical cancer cytological screening testing colpscopy conization HPV
宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌的常见恶性肿瘤。在一些发展中国家居首位 [1] 。随着科学技术的发展，宫颈癌前病变—宫颈上皮内瘤变(CIN)的早期干预，已成为预防宫颈癌发生及其早期治疗的主要手段。本文为了探讨现代细胞学筛查方法、阴道镜下多点活检以及宫颈锥切术三者在CIN或宫颈癌的诊断和治疗过程中的关系，将我院1995年5月～2002年3月收治的120例宫颈病变患者的诊断和治疗情况回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 我院自1995年5月～2002年3月收治的120例因细胞学(宫颈涂片自动筛查系统Cytology computer technology，CCT和新柏氏程控超薄细胞检测系统ThinPrep Pap test，TPT)检查宫颈异常病变，并行阴道镜下多点活检及宫颈锥切的病例，就其细胞学检查结果与阴道镜下多点活检的病理结果以及宫颈锥切术后的病理结果进行回顾性分析。年龄23～77岁，平均年龄37±7.6岁。孕次2.6±1.4次，产次0.9±0.7次。
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1.2 筛查和诊断流程及评价方法 (1)筛查:经用TBS分类系统对120例宫颈病变的筛查结果包括:①细胞学正常，但临床高度怀疑宫颈病变者;②低度鳞状上皮内病变(low squamousintraepithelial lesion，LSIL);③高度鳞状上皮内病变(high squamous intraepithelial lesion，HSIL);④鳞状细胞癌;⑤未明确诊断意义的不典型鳞状上皮或腺上皮(ASCUS、AˉGUS);⑥HPV感染:镜下可见核周空穴细胞，角化不良以及湿疣外底层细胞。(2)诊断:上述病例均进行阴道镜下多点活检，进行细胞病理学诊断，包括:①正常或炎症;②宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasm，CIN)，按轻、中、重分为3级:CINⅠ，CINⅡ，CINⅢ或原位癌(CIS);③早期浸润癌(包括微小浸润癌);④浸润癌;⑤HPV感染:镜下可见核周空穴细胞，角化不良以及湿疣外底层细胞。
上述病例待阴道镜下多点活检后病理回报后，住院行宫颈锥切手术(育龄妇女需月经干净3～7天，锥高2～2.5cm，宽在病灶外0.5cm)，根据锥切病理诊断及分期，患者生育要求、年龄等因素，决定下一步治疗方案。LSIL包括CINⅠ，HPV感染;HSIL包括CINⅡ、CINⅢ或CIS。
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1.3 统计学方法 计数资料采用X 2 检验。
2 结果
2.1 细胞学与阴道镜多点活检的关系 细胞学100例患者中(不包括20例ASCUS)，HSIL以上的病例占62%(62/100)，LSIL以下的病例38%(38/100)，阴道镜多点活检后，CINⅡ以上的病例85%(85/100)，CINⅠ以下的病例15%(15/100)，阴道镜多点活检发现CINⅡ级以上病例的阳性率显著高于细胞学，差异有显著性(P=0.01)，见表1。
表1 细胞学与阴道镜多点活检的关系 (略)
细胞学为HSIL的62例病例中，经阴道镜多点活检后， 91.9%(57/62)为CINⅡ以上的病例;38例LSIL以下的病例，经阴道镜多点活检后，73.7%(28/38)为CINⅡ以上的病例;细胞学、阴道镜多点活检结果一致的占67%[(57+10)/100]，CINⅡ以上的病占85%(85/100)，而细胞学HSIL以上的病例占62%，二者差异有显著性(P=0.013)。
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2.2 阴道镜多点活检与宫颈锥切的关系 120例细胞学异常病例，经阴道镜多点活检后，CINⅡ以下病例的占32.5%(39/120)，CINⅢ以上的病例占67.5%(81/120);宫颈锥切后，CINⅡ级以下的病例占42.5%(51/120)，CINⅢ以上的病例占57.5%(69/120)，Ⅱ级与宫颈锥切结果的符合率为81.7%(98/120)，不符合率18.3%(22/120)，见表2。二者差异有显著性(P<0.01)。
表2 阴道镜多点活检与宫颈锥切的关系 例( 略)
由表3可以进一步看到阴道镜多点活检后CINⅡ以下的病例占34.2%(41/120)，CINⅢ为51.7%(62/120)，早期浸润癌(包括微小间质浸润)13.3%(16/120)，浸润癌占0.8%(1/120);经宫颈锥切后，CINⅡ以下的病例40.8%(49/120)，CINⅢ41.2%(53/120)，早期浸润癌(包括微小间质浸润)减少到11.7%(14/120)，而浸润癌增加为3.33%(4/120)，两种手段的符合率为81.7%(98/120)。特别值得提出的是，41例阴道镜多点活检为CINⅡ以下的病例，经宫颈锥切后2例为浸润癌。此外，62例原位癌经宫颈锥切后有7例早期浸润癌，体现出宫颈锥切术在取材深度和广度上的优越性。因此，宫颈锥切对于区别CINⅡ和CINⅢ以上的病变，及时发现早期浸润癌或浸润癌具有重要的价值，进一步表明了宫颈锥切的必要性。
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表3 阴道镜多点活检与宫颈锥切的相互关系 (略 )
2.3 细胞学与宫颈锥切的关系 100例细胞学HSIL以上的病例(不包括20例ASCUS病例)占67%(67/100)，LSIL以下的病例占33%(33/100);经宫颈锥切后CINⅠ以下的病例30%(30/100)，CINⅡ以上的病例70%(70/100)，两种干预手段差异有显著性(P<0.05)，提示宫颈锥切发现高度上皮内瘤变的检出率显著高于细胞学。二者干预结果一致63%[(50+13)/100]，与阴道镜多点活检与宫颈锥切符合率(81.7%)相比，差异有显著性(P<0.01)。如果仅根据细胞学结果直接进行宫颈锥切，将会使近40%病例干预错误。
2.4 ASCUS的临床评价 细胞学为ASCUS的病例20例(16.7%)，经阴道镜多点活检后为炎症3例，但其中有2例有可疑不典型细胞，1例CINⅠ，6例CINⅡ，8例CINⅢ，2例CINⅢ及局部为早期浸润癌;经宫颈锥切后炎症1例，CINⅠ6例，CINⅡ3例，CINⅢ8例，早期浸润癌2例。阴道镜多点活检与宫颈锥切符合者16例，符合率为80%。20例ASCUS病例中CINⅠ以上的病例占99.9%(19/20)，CINⅡ以上的病例占65%(13/20)，其中1例阴道镜多点活检为CINⅢ，经宫颈锥切后为早期浸润癌。提示对于细胞学诊为ASCUS病例，建议应尽早行阴道镜多点活检。
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2.5 HPV感染 细胞学提示HPV感染者18.3%(22/120)，阴道镜多点活检后HPV感染者23.3%(28/120)，二者差异有显著性(P=0.0011)，提示阴道镜多点活检HPV阳性率显著高于细胞学，细胞学与阴道镜多点活检结果一致的占75.8%(92/120)。宫颈锥切后HPV阳性率为15%(18/120)，与细胞学差异无显著性(P=0.074)，但阴道镜多点活检HPV阳性检出率显著高于宫颈锥切，差异有显著性(P=0.0473)。细胞学与宫颈锥切一致者76.7%(92/120)，阴道镜活检与锥切一致者75%(90/120)。
2.6 结局 120例患者经过细胞学筛查、阴道镜下多点活检以及宫颈锥切逐级临床评价后，21例CINⅡ中，1例(4.8%)行全子宫切除术;53例CINⅢ或原位癌中20例(37.7%)行全子宫切除，其中1例为LAVH;早期浸润癌或合并微小间质浸润者13例，其中12例进行全子宫切除术，1例(4.76%)进行宫颈癌根治术;浸润癌2例，均行宫颈癌根治术，预后均良好，并在随访中。
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3 讨论
3.1 细胞学、阴道镜多点活检及宫颈锥切术的关系 对于细胞学后发现LSIL、HSIL或癌变者，再行阴道镜多点活检是必要的。细胞学检查仅为宫颈癌前病变的筛查，并不是最终诊断，其异常结果需要进一步的组织学干预。阴道镜下多点活检目的在于使细胞学的结果更为准确，有的放矢，为进一步干预提供组织学依据。特别是对于高级癌前病变—CINⅡ和CINⅢ以及早期浸润癌等的早期干预更为重要，因为它们易在短时间内发生恶变 [2] 。本文经阴道镜多点活检后，发现CINⅡ以下病例占34.2%，51.7%为CINⅢ或原位癌，13.3%为早期浸润癌，浸润癌占0.8%。细胞学与阴道镜多点活检结果的符合率为67%，提示细胞学结果异常而行阴道镜多点活检的必要性。阴道镜多点活检与宫颈锥切的符合率为81.7%，可见阴道镜下多点活检能较准 确地反映宫颈病变的程度，但对于CINⅡ以上的病例，特别是原位癌或早期浸润癌时，行宫颈锥切术进一步明确浸润的范围和深度是非常必要的，避免治疗错误的发生，同时为下一步治疗提供组织学依据。本文如果仅根据阴道镜多点活检的结果而不行宫颈锥切，则会有10.7%的宫颈癌，特别是7.14%的早期宫颈癌干预不足，失去早期手术的时机。
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对于ASCUS病例，经阴道镜多点活检后，CIN以及癌的检出率较高，CINⅡ以上的病例占65%。体现出细胞学的不足，因此，对ASCUS进行阴道镜多点活检是非常必要的 [3] 。
3.2 HPV感染的检测手段 HPV感染与CIN和宫颈癌关系密切，已明确HPV感染是宫颈癌的首要原因。宫颈病变特别是CIN或HPV感染的分布情况主要集中在20～50岁之间，其中31～50岁系高发阶段，HPV感染发生率最高阶段要比CIN的发生要早，在20～30岁年龄段，HPV感染的发生率最高 [3] 。本研究结果提示，阴道镜多点活检HPV阳性检出率高，但三种方法对HPV感染的提示不完全一致，符合率仅在75%左右，那么，究竟那一种方法能够准确诊断HPV感染?最近已报道检测HPV-DNA的新技术，并已证实HPV检测可提高目前宫颈癌前病变筛查的敏感性，同时改善宫颈癌的防治。有大量的研究结果证明，把HPV检测用于中老年妇女宫颈筛查和有宫颈涂片异常或涂片是ASCUS/AGCUS的妇女中是一个非常有效的辅助诊断方法 [4] 。
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大部分妇女HPV感染期比较短，一般在8～10个月左右，但仍有大约10%～15%的35岁以上的妇女有持续感染。而持续感染HPV者，患宫颈癌的风险越高。因此，HPV的检测和监测可提高宫颈癌前病变筛查的敏感性，达到预防宫颈癌的目的。
参考文献
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3 金力，王友芳，郎景和，等.宫颈上皮内瘤病变筛查方法的综合评价.中华妇产科杂志，2002，37:157-160.
4 Manos MM，Kinney WK，Hurley LB，et al.Identifyingwoman with cerviˉcal neoplsia，using human papillomavirus DNA testing for equivocal paˉpanicolaou results.JAMA，1999，281:1605-1610.
(收稿日期:2003-03-12) (编辑 罗彬), 百拇医药