妊娠期肝功能异常84例分娩结局分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)10-0904-02
肝病可影响妊娠的正常发展，但大多数肝病的肝功能失常很轻，重症也可导致严重后果，对母婴都具有生命威胁。我院2000～2002年分娩5746例，其中在孕期发现肝功能异常84例，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2000～2002年分娩总数5746例，肝功能异常84例(1.46%)，其中妊娠期肝内胆汁淤积症22例(其中妊娠期急性脂肪肝合并肝内胆汁淤积症1例)简称ICP组。单纯性肝功能异常62例简称肝损组。患者年龄20～33岁，平均26岁;初产妇75例，经产妇9例。另选择同期正常健康孕妇100例为对照组。3组孕妇年龄、孕周及孕产次差异无显著性(P>0.05)。
1.2 实验室检查 ICP组GPT>200IU/L8例，占36.4%;GPT60～200IU/L14例，占63.6%;肝损组GPT>200IU/L18例，占29.5%;GPT60～200IU/L43例，占70.5%。
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1.3 诊断标准
1.3.1 妊娠期肝内胆汁淤积症 [1] (1)妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，或伴不同程度的黄疸;(2)实验室检查血清总胆汁酸水平升高(>20μmol/L)，或伴肝酶轻到中度升高;(3)妊娠是引起皮肤瘙痒及生化检查异常的唯一原因;(4)妊娠终止后，症状、体征迅速消失，生化检查恢复正常。
1.3.2 妊娠期特发性急性脂肪肝 [2] (1)妊娠晚期突然出现持续性恶心、呕吐，继而出现黄疸并迅速加深，有出血倾向;(2)实验室检查血清转氨酶轻度或中度升高，血清胆红素升高，以直接胆红素为主，尿胆红素阴性，血尿酸、肌酐和尿素氮均升高，凝血功能检查可见血纤维蛋白原减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白降解产物增多;(3)B超可见肝内有密集光点，整个回声显示透声性强，CT检查，肝实质为均匀一致的密度减低，显示肝脏脂肪浸润。
1.3.3 单纯性妊娠期肝功能异常(简称肝损) 病人无自觉症状，查体无阳性体征，仅实验室检查肝酶异常。
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1.4 治疗方法 (1)发现肝功异常者给予能量合剂及保肝治疗，疗程7～10天，间歇期3天。4～7天复查肝功及胆汁酸;(2)胆汁酸升高，瘙痒明显者口服熊去氧胆酸50mg每日3次;(3)拟结束分娩前3天予维生素K 1 肌注20mg，每日1次。
1.5 终止妊娠方法的选择 (1)肝功好转者继续下一疗程治疗，孕足月宫颈条件成熟者OCT阴性予催产素引产，OCT阳性者剖宫产终止妊娠;(2)孕足月宫颈条件未成熟，予小剂量催产素引产3天，无效且肝功无改善者剖宫术;(3)ICP组近足月予地塞米松促胎肺成熟，37周即予引产，适当放宽剖宫产指征。
2 结果
2.1 肝功能异常组与对照组合并乙肝病毒感染，两组比较差异无显著性。ICP组血清胆红素升高占20%，其中合并脂肪肝1例血清胆红素达185μmol/L。肝损组均无胆红素 升高。
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2.2 肝功能异常组顺产44例，占52.3%，剖宫产37例，占44%，阴道助产3例，占3.7%，与对照组相比差异有显著性。尤以ICP组为明显。剖宫产原因胎儿宫内窘迫占51.2%。
2.3 羊水污染率ICP组占72.7%，明显高于肝损组(20.6%)及对照组(10%)。
2.4 预后 肝功能异常组中，ICP组新生儿窒息率13.5%，重度窒息4.5%，轻度窒息9%，死产4.5%，肝损组及对照组无发生重症窒息，轻度窒息率3.2%。肝功异常组产妇在产后3周内肝功及胆汁酸均完全恢复正常，无任何后遗症。最快在产后3天转氨酶恢复正常，最迟在产后3周恢复正常。胆汁酸最快在产后1天恢复正常，最迟在产后2周恢复正常。
表1 分娩方式 (略)
表2 羊水及新生儿情况 (略)
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3 讨论
3.1 妊娠期肝功异常的发生率 妊娠期，肝大小不变组织学也正常，部分健康孕妇在妊娠末期有轻微肝功能变异，分娩后即恢复正常。上海地区7家医院1984年1月～12月25785名产妇中产前检测血清谷丙酶≥40U者共10870名(3.9%)。其中ICP80例，占肝功异常者7.4% [1]。
3.2 妊娠引起的肝病的种类 有妊娠胆淤、妊娠期急性脂肪肝、子痫等，妊娠合并肝病有病毒性肝炎、胆石症、药物性肝病、溶血性疾病等。
3.2.1 ICP 上海1996年报道ICP的发病率是4.4% [1] 。不同地区发病率也不同，差异的发生与产前检查时询问病情的细致程度有很大关系。对胎儿可引起早产、胎儿窘迫及胎儿颅内出血 [3] 。对母体的危害有皮肤瘙痒影响休息及睡眠，产后出血较多，剖宫产及阴道分娩者软产道血肿的发生率增加。相应增加产妇病率及病死率。治疗效果已经明确的有熊去氧胆酸和地塞米松 [4] 。S-腺苷-L-蛋氨酸近年被公认为治疗肝内胆汁淤积的有效药物。中药茵陈等降黄药也有一定效果 [4] 。对轻型ICP，如无其他合并症可考虑阴道分娩，但在将进入产程时及产程中应加强对胎儿的监护，重型ICP及合并妊高征应主动采取干预措施，不可盲目等待，终止妊娠的方法为剖宫产，对胎龄较小者应有计划地应用地塞米松以促胎肺成熟 [5] 。
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3.2.2 妊娠期特发性急性脂肪肝(AFLP) 病因不清，发病后胎儿很快死亡，多在5～10天后分娩死胎，胎儿娩出后病情不缓解，进一步恶化，最终死于肝肾功衰竭、DIC及休克，母婴死亡率分别为75%及85%，若及早发现、及时治疗，母儿均有存活希望，存活者不留后遗症，受累器官脂肪浸润可完全消失。早期诊断、早期剖宫产终止妊娠是唯一保全母婴生命的治疗方法，自然分娩、引产只会加重病情，有弊无利 [1] 。
3.3 肝功异常对孕产妇及围产儿的影响 近年来随着围产医学的发展，对孕产妇的监护进一步完善。我院对在本院建卡检查的孕妇自确定怀孕时，30周、36周均常规检查肝功能及胆汁酸，如病人出现皮肤瘙痒即复查肝功能及胆汁酸。从上述病例分析发现单纯性肝功能异常发生羊水污染、新生儿窒息率与对照组差异无显著性，而ICP组与对照组相比差异有显著性。肝功异常组分娩结局，剖宫产率明显高于对照组，ICP组新生儿窒息率与肝损组、对照组差异有显著性。产后出血发生率两组无明显差异。
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由于近年对ICP的认识提高，孕期监护的加强，早诊断 早治疗，围产儿发生早产及窒息、死亡的机率明显下降，本 文结果表明定期建卡产检并及时诊断治疗的肝功异常的孕产妇及新生儿预后均良好。其中1例发生死产的产妇乃未进行任何产前检查，自觉瘙痒2个月，入院时即宫口已开全，胎心60次/min，羊水3度污染，分娩后新生儿阿氏评分评0分，诊断为死产。产后检查血清胆汁酸60μmol/L。有1例孕36周ICP合并妊娠急性脂肪肝因及时剖宫产，新生儿重度窒息出生时评1分，经抢救5min评7分，现已6个月，各项检查均正常。在我院产检的孕妇定期检查肝功及胆汁酸，在出现明显的临床症状前即予处理，临产前补充维生素K，临产后严密监护，减少了该病对孕产妇及围产儿的危害，进一步保证了母婴安全。
参考文献
1 江绍基.临床肝胆系病学，上海:上海科学技术出版社，1998，490.
2 宋殿荣，刘映麟.妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断与鉴别诊断.实用妇产科杂志，2002，18:5-7.
, 百拇医药
3 董岳.妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇肝功能指标、胆汁酸的变化及与围产儿预后的关系.实用妇产科杂志，2002，18:7-8.
4 吴秋萍.妊娠期肝内胆汁淤积症的药物治疗.实用妇产科杂志，2002，18:9-11.
5 戴钟英.妊娠期肝内胆汁淤积症时终止妊娠的时机选择.实用妇产科杂志，2002，18:11-12.
作者单位:361004福建省厦门中山医院妇产科
(收稿日期:2003-05-29)
(编辑 黄杰), http://www.100md.com(吴玉琼)
肝病可影响妊娠的正常发展，但大多数肝病的肝功能失常很轻，重症也可导致严重后果，对母婴都具有生命威胁。我院2000～2002年分娩5746例，其中在孕期发现肝功能异常84例，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2000～2002年分娩总数5746例，肝功能异常84例(1.46%)，其中妊娠期肝内胆汁淤积症22例(其中妊娠期急性脂肪肝合并肝内胆汁淤积症1例)简称ICP组。单纯性肝功能异常62例简称肝损组。患者年龄20～33岁，平均26岁;初产妇75例，经产妇9例。另选择同期正常健康孕妇100例为对照组。3组孕妇年龄、孕周及孕产次差异无显著性(P>0.05)。
1.2 实验室检查 ICP组GPT>200IU/L8例，占36.4%;GPT60～200IU/L14例，占63.6%;肝损组GPT>200IU/L18例，占29.5%;GPT60～200IU/L43例，占70.5%。
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1.3 诊断标准
1.3.1 妊娠期肝内胆汁淤积症 [1] (1)妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，或伴不同程度的黄疸;(2)实验室检查血清总胆汁酸水平升高(>20μmol/L)，或伴肝酶轻到中度升高;(3)妊娠是引起皮肤瘙痒及生化检查异常的唯一原因;(4)妊娠终止后，症状、体征迅速消失，生化检查恢复正常。
1.3.2 妊娠期特发性急性脂肪肝 [2] (1)妊娠晚期突然出现持续性恶心、呕吐，继而出现黄疸并迅速加深，有出血倾向;(2)实验室检查血清转氨酶轻度或中度升高，血清胆红素升高，以直接胆红素为主，尿胆红素阴性，血尿酸、肌酐和尿素氮均升高，凝血功能检查可见血纤维蛋白原减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白降解产物增多;(3)B超可见肝内有密集光点，整个回声显示透声性强，CT检查，肝实质为均匀一致的密度减低，显示肝脏脂肪浸润。
1.3.3 单纯性妊娠期肝功能异常(简称肝损) 病人无自觉症状，查体无阳性体征，仅实验室检查肝酶异常。
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1.4 治疗方法 (1)发现肝功异常者给予能量合剂及保肝治疗，疗程7～10天，间歇期3天。4～7天复查肝功及胆汁酸;(2)胆汁酸升高，瘙痒明显者口服熊去氧胆酸50mg每日3次;(3)拟结束分娩前3天予维生素K 1 肌注20mg，每日1次。
1.5 终止妊娠方法的选择 (1)肝功好转者继续下一疗程治疗，孕足月宫颈条件成熟者OCT阴性予催产素引产，OCT阳性者剖宫产终止妊娠;(2)孕足月宫颈条件未成熟，予小剂量催产素引产3天，无效且肝功无改善者剖宫术;(3)ICP组近足月予地塞米松促胎肺成熟，37周即予引产，适当放宽剖宫产指征。
2 结果
2.1 肝功能异常组与对照组合并乙肝病毒感染，两组比较差异无显著性。ICP组血清胆红素升高占20%，其中合并脂肪肝1例血清胆红素达185μmol/L。肝损组均无胆红素 升高。
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2.2 肝功能异常组顺产44例，占52.3%，剖宫产37例，占44%，阴道助产3例，占3.7%，与对照组相比差异有显著性。尤以ICP组为明显。剖宫产原因胎儿宫内窘迫占51.2%。
2.3 羊水污染率ICP组占72.7%，明显高于肝损组(20.6%)及对照组(10%)。
2.4 预后 肝功能异常组中，ICP组新生儿窒息率13.5%，重度窒息4.5%，轻度窒息9%，死产4.5%，肝损组及对照组无发生重症窒息，轻度窒息率3.2%。肝功异常组产妇在产后3周内肝功及胆汁酸均完全恢复正常，无任何后遗症。最快在产后3天转氨酶恢复正常，最迟在产后3周恢复正常。胆汁酸最快在产后1天恢复正常，最迟在产后2周恢复正常。
表1 分娩方式 (略)
表2 羊水及新生儿情况 (略)
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3 讨论
3.1 妊娠期肝功异常的发生率 妊娠期，肝大小不变组织学也正常，部分健康孕妇在妊娠末期有轻微肝功能变异，分娩后即恢复正常。上海地区7家医院1984年1月～12月25785名产妇中产前检测血清谷丙酶≥40U者共10870名(3.9%)。其中ICP80例，占肝功异常者7.4% [1]。
3.2 妊娠引起的肝病的种类 有妊娠胆淤、妊娠期急性脂肪肝、子痫等，妊娠合并肝病有病毒性肝炎、胆石症、药物性肝病、溶血性疾病等。
3.2.1 ICP 上海1996年报道ICP的发病率是4.4% [1] 。不同地区发病率也不同，差异的发生与产前检查时询问病情的细致程度有很大关系。对胎儿可引起早产、胎儿窘迫及胎儿颅内出血 [3] 。对母体的危害有皮肤瘙痒影响休息及睡眠，产后出血较多，剖宫产及阴道分娩者软产道血肿的发生率增加。相应增加产妇病率及病死率。治疗效果已经明确的有熊去氧胆酸和地塞米松 [4] 。S-腺苷-L-蛋氨酸近年被公认为治疗肝内胆汁淤积的有效药物。中药茵陈等降黄药也有一定效果 [4] 。对轻型ICP，如无其他合并症可考虑阴道分娩，但在将进入产程时及产程中应加强对胎儿的监护，重型ICP及合并妊高征应主动采取干预措施，不可盲目等待，终止妊娠的方法为剖宫产，对胎龄较小者应有计划地应用地塞米松以促胎肺成熟 [5] 。
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3.2.2 妊娠期特发性急性脂肪肝(AFLP) 病因不清，发病后胎儿很快死亡，多在5～10天后分娩死胎，胎儿娩出后病情不缓解，进一步恶化，最终死于肝肾功衰竭、DIC及休克，母婴死亡率分别为75%及85%，若及早发现、及时治疗，母儿均有存活希望，存活者不留后遗症，受累器官脂肪浸润可完全消失。早期诊断、早期剖宫产终止妊娠是唯一保全母婴生命的治疗方法，自然分娩、引产只会加重病情，有弊无利 [1] 。
3.3 肝功异常对孕产妇及围产儿的影响 近年来随着围产医学的发展，对孕产妇的监护进一步完善。我院对在本院建卡检查的孕妇自确定怀孕时，30周、36周均常规检查肝功能及胆汁酸，如病人出现皮肤瘙痒即复查肝功能及胆汁酸。从上述病例分析发现单纯性肝功能异常发生羊水污染、新生儿窒息率与对照组差异无显著性，而ICP组与对照组相比差异有显著性。肝功异常组分娩结局，剖宫产率明显高于对照组，ICP组新生儿窒息率与肝损组、对照组差异有显著性。产后出血发生率两组无明显差异。
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由于近年对ICP的认识提高，孕期监护的加强，早诊断 早治疗，围产儿发生早产及窒息、死亡的机率明显下降，本 文结果表明定期建卡产检并及时诊断治疗的肝功异常的孕产妇及新生儿预后均良好。其中1例发生死产的产妇乃未进行任何产前检查，自觉瘙痒2个月，入院时即宫口已开全，胎心60次/min，羊水3度污染，分娩后新生儿阿氏评分评0分，诊断为死产。产后检查血清胆汁酸60μmol/L。有1例孕36周ICP合并妊娠急性脂肪肝因及时剖宫产，新生儿重度窒息出生时评1分，经抢救5min评7分，现已6个月，各项检查均正常。在我院产检的孕妇定期检查肝功及胆汁酸，在出现明显的临床症状前即予处理，临产前补充维生素K，临产后严密监护，减少了该病对孕产妇及围产儿的危害，进一步保证了母婴安全。
参考文献
1 江绍基.临床肝胆系病学，上海:上海科学技术出版社，1998，490.
2 宋殿荣，刘映麟.妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断与鉴别诊断.实用妇产科杂志，2002，18:5-7.
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3 董岳.妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇肝功能指标、胆汁酸的变化及与围产儿预后的关系.实用妇产科杂志，2002，18:7-8.
4 吴秋萍.妊娠期肝内胆汁淤积症的药物治疗.实用妇产科杂志，2002，18:9-11.
5 戴钟英.妊娠期肝内胆汁淤积症时终止妊娠的时机选择.实用妇产科杂志，2002，18:11-12.
作者单位:361004福建省厦门中山医院妇产科
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