心肌梗死病人急腹症的围手术期处理
【摘要】 目的 总结心肌梗死病人急腹症的围手术期处理体会。方法 分析1998～2001年收治的18例病人的临床资料。结果 18例病人其心功能Ⅰ～Ⅱ级13例，Ⅲ级5例;5例心功能Ⅲ级病人行超声心动图检查，射血分数为40.4%～46.2%，术中行中心静脉压监测;18例术中、术后均静脉滴注0.5～2μg·kg -1 ·min -1 硝酸甘油，未出现心肌缺血的症状。术后2例肺部感染，1例死亡。结论 患心肌梗死的围手术期处理中，硝酸甘油对再次心肌梗死的发生有很好的预防作用。
关键词 心肌梗死 急腹症 围手术期
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)04-0507-02
Perioperative management of patients with myocardial infarction
and to have need of acute abdominal surgery
, 百拇医药
Shao Tiansong，Wu Jixiang，Li Shuwen，et al.
Department of General Surgery，Affiliated to Capital Medical University，Anzhen Hospital，Beijing100029
【Abstract】 Objective To summarize the experience of managing patients withmyocardial infarction and sufˉfered from an acute abdominal disease.Methods The clinical data of18patients was analysed from1998through2001.Results There were13patients of NYHAⅠ～Ⅱ，5patients of NYHAⅢ，5patients ofⅢunderwent ultraˉsonic cardiogram examination，their ejection fraction were40.4%～46.2%，using the center venous pressure monitorˉing during the operation.18patients were injectednitroglycerin with0.5～2μg·kg -1 ·min -1 during operation and postoperatively，they disappeared myocardial ischemia，2cases occurred pulmonary infection postoperatively，1case dead.Conclusion Perioperative management of patients with myocardial infarction for acute abdominal surgery is very important.Nitroglycerincan prevent the recurrence of myocardial infarction well.
, 百拇医药
Key words myocardial infarction acute abdominal disease perioperation
手术病人围手术期死亡的主要原因与病人合并心血管疾病有关，有心肌梗死的病人在围手术期中再次心肌梗死的危险性更大，因此，如何降低他们非心脏手术，特别是急腹症手术围手术期的病死率就非常重要。我科1998～2001年收治有心肌梗死病史的病人患急腹症18例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例，男10例，女8例，年龄50～81岁，平均年龄65岁。心肌梗死6个月以上的病人16例，心肌梗死行PTCA+支架治疗后15天、21天各1例。
1.2 术前检查 术前均行血、尿、心电图及胸片检查，急查超声心动图5例，射血分数为40.4%～46.2%，均有室壁瘤形成。18例中心功能Ⅰ～Ⅱ级13例，Ⅲ级5例，合并心律失常8例，其中室性早搏3例，房性早搏3例，Ⅰ型房室传导阻滞2例。
, 百拇医药
1.3 手术种类 18例中行胆囊切除术8例，胆囊切除加胆总管探查术3例，阑尾切除术5例，胃溃疡穿孔缝合术1例，绞窄性肠梗阻行小肠切除术1例。
1.4 方法 术前常规行血、尿、心电及胸片检查及PT和APTT检验。术中持续心电图监测，9例行桡动脉血压监测，5例心功能Ⅲ级者行CVP监测。常规麻醉，同时予0.5～2μg·kg -1 ·min -1 硝酸甘油滴注，左心衰病人调至2～4μg·kg -1 ·min -1 。本组11例胆囊切除和胆囊切除加胆总管探 查术后放置腹腔引流管。术后入ICU常规监测。
2 结果
本组所有病人围手术期无心绞痛，心肌梗死和严重心律失常发生。术后2例肺部感染，1例右下肢深静脉血栓形成。17例病人顺利度过围手术期，痊愈出院，1例因右下肢深静脉血栓致肺栓塞而死亡。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 术前评估及处理 心肌梗死病人急腹症除行常规的血、尿、心电图及胸片检查外，须重视对PT和APTT的检查，因心梗病人服用阿司匹林和抗凝药，如果PT和APTT延长，麻醉只能用全麻，而不能用连续硬膜外麻醉，以防止行连续硬膜外麻醉出现血肿压迫脊髓而引起截瘫并发症。对心功能Ⅲ级的病人须急行超声心动图检查，以了解心脏的功能情况，如射血分数，各心室及瓣膜的运动情况，这对术前判断病人对手术和麻醉的耐受力及指导术前准备、术中用药很有帮助。
3.2 术中处理
3.2.1 术中监测 病人须持续心电图监测，特别要观察ST-T段改变，同时应持续监测脉搏氧饱和度，使其维持在97%左右，不能低于91%。心肌梗死病人常出现低血压，对血压明显降低的病人须行有创桡动脉血压监测，它能准确地反应血压波动的变化，对术中监测血流动力学的稳定性很有帮助 [1] ，本组9例行桡动脉血压监测，术中血压波动时能准确地反映出来并能得到及时有效地控制。对术前心功能不好的病人须行CVP监测，这对调控输液量和输液速度，防止心衰等严重并发症的发生有重要意义。本组5例心功能Ⅲ级的病人术中均行CVP监测，严格控制输液量和输液速度，整个手术过程顺利平稳。此外，全麻病人体温和尿量也应常规监测。
, 百拇医药
3.2.2 麻醉处理 对心肌梗死病人的处理应遵循氧供/氧需平衡原则 [2] ，既要增加冠脉血流，又要降低心肌需氧量。硝酸甘油可降低前后负荷及扩张冠脉血管，有助于心肌氧供/氧需平衡。本组18例病人入手术室即开始连续静脉滴注0.5～2μg·kg -1 ·min -1 硝酸甘油以保护心脏，左心衰病人硝酸甘油可调至2～4μg·kg -1 ·min -1 。需要强调的是，病人既往有心肌梗死，待有心肌缺血的表现时再使用硝酸甘油，往往效果欠佳，表现为心绞痛持续时间较长，严重影响心功能。所以我们强调术中常规静脉滴注硝酸甘油，以预防为主。硝酸甘油有一定的降压作用，在输注过程中如果血压低于原有血压的70%，即须用多巴胺3～7.5μg·kg -1 ·min -1 静脉滴注以维持血压 [3] ，保证冠状动脉充分灌注，避免出现心肌缺血，同时不停止硝酸甘油滴入。
心肌梗死病人常伴有高血压，全麻时气管插管易引起血压波动，造成心肌氧供/氧需平衡紊乱，临床上多选择以芬太尼为主的诱导麻醉，尽可能保持血流动力学平稳。高血压病人特别是术前应用抗高血压药物治疗的病人，连续硬膜外麻醉易使血压剧降，所以对心肌梗死伴有高血压的病人行连续硬膜外麻醉时应适当地减少局麻药的剂量，并严密观察备好麻黄碱以在血压剧降时提升血压。
, http://www.100md.com
心肌缺血时除ECG表现为ST段下移外，氧饱和度也降低至91%以下，此时全麻病人应增加吸入氧浓度，连续硬膜外麻醉病人应连续吸氧，使氧饱和度升至97%以上。
3.2.3 手术处理
手术应本着轻、巧、细、稳、准、快的原则，尽量缩短手术时间及减少手术对病人的创伤。因病人术前服用阿司匹林或抗凝药致凝血功能受影响，故要求手术创面彻底止血。术后放置腹腔引流管既可观察创面渗血量的多少，又可引流出渗出液。本组11例胆囊切除和胆囊切除加胆总管探查病人术后均放置腹腔引流管。
3.3 术后处理 术后意识恢复、伤口疼痛、寒战发热等是术后发生心肌缺血、心肌梗死的诱发因素，术后1～3天内心肌梗死发生率远超过术中 [4] ，所以心肌梗死病人术后应常规入ICU加强监测治疗，监测内容包括血压、脉搏氧饱和 度、心电图、体温及尿量。治疗上须重视镇痛治疗，因为伤口疼痛可诱发心绞痛，同时又可掩盖心绞痛，以致延误治疗。术后应继续静脉滴入硝酸甘油以预防心绞痛、心肌梗死及致命性心律失常的发生，待病人可口服进食后再逐步过渡到病人术前治疗心肌梗死的口服药。本组18例均行硝酸甘油静滴并可平稳过渡到口服用药，未出现心肌缺血的症状。
, 百拇医药
吸氧对心梗病人术后十分重要，因此术后必须保持病人呼吸道通畅以利供氧。术后伤口疼痛、虚弱，常使病人不敢和无力咳痰，再有老年病人肺功能较差，故病人术后易并发肺不张，肺部感染等 [5] 。雾化吸入既可治疗呼吸道的炎症，又可稀释痰液，有利于痰的排出，对卧床时间较长和全麻病人，我们术后常规用含有沐舒痰的液体雾化吸入，效果较好。本组除2例有咳嗽、咳痰，胸片示肺纹理增粗外，其余均无肺部感染并发症。
对接受PTCA+支架治疗的病人在服用抗血小板聚集药物期间行急诊手术，术后病人何时继续服用抗血小板聚集药须慎重处理，因为时间过长易引起血栓形成堵塞支架，过短则有引起腹腔内出血的危险，本组2例均在术后24h服用抗血小板聚集药，腹腔引流液无明显增多，48h后拔除引流管。
术后禁用强烈凝血药如止血芳酸、立止血等，可用对血管通透性有影响的止血药。我们只在术后当天使用一次止血药，对2例行冠脉支架的病人不用任何止血药，强调术中彻底止血。
, 百拇医药
参考文献
1 孟凌新，张秉钧.心血管病人非心脏手术围手术期处理.中国实用外科杂志，2000，20:205-207.
2 赵俊.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社，1997，870-872.
3 盛卓人.围手术期相应问题的处理.辽宁医学杂志，1998，12:59-60.
4 Massie BM，Mangano DT.Risk stratification for noncardiac surgery.How and why?Circulation，1993，87:1752-1755.
5 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第五版.北京:人民卫生出版社，1992，435-436.
(编辑 元红), http://www.100md.com(邵天松)
关键词 心肌梗死 急腹症 围手术期
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)04-0507-02
Perioperative management of patients with myocardial infarction
and to have need of acute abdominal surgery
, 百拇医药
Shao Tiansong，Wu Jixiang，Li Shuwen，et al.
Department of General Surgery，Affiliated to Capital Medical University，Anzhen Hospital，Beijing100029
【Abstract】 Objective To summarize the experience of managing patients withmyocardial infarction and sufˉfered from an acute abdominal disease.Methods The clinical data of18patients was analysed from1998through2001.Results There were13patients of NYHAⅠ～Ⅱ，5patients of NYHAⅢ，5patients ofⅢunderwent ultraˉsonic cardiogram examination，their ejection fraction were40.4%～46.2%，using the center venous pressure monitorˉing during the operation.18patients were injectednitroglycerin with0.5～2μg·kg -1 ·min -1 during operation and postoperatively，they disappeared myocardial ischemia，2cases occurred pulmonary infection postoperatively，1case dead.Conclusion Perioperative management of patients with myocardial infarction for acute abdominal surgery is very important.Nitroglycerincan prevent the recurrence of myocardial infarction well.
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Key words myocardial infarction acute abdominal disease perioperation
手术病人围手术期死亡的主要原因与病人合并心血管疾病有关，有心肌梗死的病人在围手术期中再次心肌梗死的危险性更大，因此，如何降低他们非心脏手术，特别是急腹症手术围手术期的病死率就非常重要。我科1998～2001年收治有心肌梗死病史的病人患急腹症18例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例，男10例，女8例，年龄50～81岁，平均年龄65岁。心肌梗死6个月以上的病人16例，心肌梗死行PTCA+支架治疗后15天、21天各1例。
1.2 术前检查 术前均行血、尿、心电图及胸片检查，急查超声心动图5例，射血分数为40.4%～46.2%，均有室壁瘤形成。18例中心功能Ⅰ～Ⅱ级13例，Ⅲ级5例，合并心律失常8例，其中室性早搏3例，房性早搏3例，Ⅰ型房室传导阻滞2例。
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1.3 手术种类 18例中行胆囊切除术8例，胆囊切除加胆总管探查术3例，阑尾切除术5例，胃溃疡穿孔缝合术1例，绞窄性肠梗阻行小肠切除术1例。
1.4 方法 术前常规行血、尿、心电及胸片检查及PT和APTT检验。术中持续心电图监测，9例行桡动脉血压监测，5例心功能Ⅲ级者行CVP监测。常规麻醉，同时予0.5～2μg·kg -1 ·min -1 硝酸甘油滴注，左心衰病人调至2～4μg·kg -1 ·min -1 。本组11例胆囊切除和胆囊切除加胆总管探 查术后放置腹腔引流管。术后入ICU常规监测。
2 结果
本组所有病人围手术期无心绞痛，心肌梗死和严重心律失常发生。术后2例肺部感染，1例右下肢深静脉血栓形成。17例病人顺利度过围手术期，痊愈出院，1例因右下肢深静脉血栓致肺栓塞而死亡。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 术前评估及处理 心肌梗死病人急腹症除行常规的血、尿、心电图及胸片检查外，须重视对PT和APTT的检查，因心梗病人服用阿司匹林和抗凝药，如果PT和APTT延长，麻醉只能用全麻，而不能用连续硬膜外麻醉，以防止行连续硬膜外麻醉出现血肿压迫脊髓而引起截瘫并发症。对心功能Ⅲ级的病人须急行超声心动图检查，以了解心脏的功能情况，如射血分数，各心室及瓣膜的运动情况，这对术前判断病人对手术和麻醉的耐受力及指导术前准备、术中用药很有帮助。
3.2 术中处理
3.2.1 术中监测 病人须持续心电图监测，特别要观察ST-T段改变，同时应持续监测脉搏氧饱和度，使其维持在97%左右，不能低于91%。心肌梗死病人常出现低血压，对血压明显降低的病人须行有创桡动脉血压监测，它能准确地反应血压波动的变化，对术中监测血流动力学的稳定性很有帮助 [1] ，本组9例行桡动脉血压监测，术中血压波动时能准确地反映出来并能得到及时有效地控制。对术前心功能不好的病人须行CVP监测，这对调控输液量和输液速度，防止心衰等严重并发症的发生有重要意义。本组5例心功能Ⅲ级的病人术中均行CVP监测，严格控制输液量和输液速度，整个手术过程顺利平稳。此外，全麻病人体温和尿量也应常规监测。
, 百拇医药
3.2.2 麻醉处理 对心肌梗死病人的处理应遵循氧供/氧需平衡原则 [2] ，既要增加冠脉血流，又要降低心肌需氧量。硝酸甘油可降低前后负荷及扩张冠脉血管，有助于心肌氧供/氧需平衡。本组18例病人入手术室即开始连续静脉滴注0.5～2μg·kg -1 ·min -1 硝酸甘油以保护心脏，左心衰病人硝酸甘油可调至2～4μg·kg -1 ·min -1 。需要强调的是，病人既往有心肌梗死，待有心肌缺血的表现时再使用硝酸甘油，往往效果欠佳，表现为心绞痛持续时间较长，严重影响心功能。所以我们强调术中常规静脉滴注硝酸甘油，以预防为主。硝酸甘油有一定的降压作用，在输注过程中如果血压低于原有血压的70%，即须用多巴胺3～7.5μg·kg -1 ·min -1 静脉滴注以维持血压 [3] ，保证冠状动脉充分灌注，避免出现心肌缺血，同时不停止硝酸甘油滴入。
心肌梗死病人常伴有高血压，全麻时气管插管易引起血压波动，造成心肌氧供/氧需平衡紊乱，临床上多选择以芬太尼为主的诱导麻醉，尽可能保持血流动力学平稳。高血压病人特别是术前应用抗高血压药物治疗的病人，连续硬膜外麻醉易使血压剧降，所以对心肌梗死伴有高血压的病人行连续硬膜外麻醉时应适当地减少局麻药的剂量，并严密观察备好麻黄碱以在血压剧降时提升血压。
, http://www.100md.com
心肌缺血时除ECG表现为ST段下移外，氧饱和度也降低至91%以下，此时全麻病人应增加吸入氧浓度，连续硬膜外麻醉病人应连续吸氧，使氧饱和度升至97%以上。
3.2.3 手术处理
手术应本着轻、巧、细、稳、准、快的原则，尽量缩短手术时间及减少手术对病人的创伤。因病人术前服用阿司匹林或抗凝药致凝血功能受影响，故要求手术创面彻底止血。术后放置腹腔引流管既可观察创面渗血量的多少，又可引流出渗出液。本组11例胆囊切除和胆囊切除加胆总管探查病人术后均放置腹腔引流管。
3.3 术后处理 术后意识恢复、伤口疼痛、寒战发热等是术后发生心肌缺血、心肌梗死的诱发因素，术后1～3天内心肌梗死发生率远超过术中 [4] ，所以心肌梗死病人术后应常规入ICU加强监测治疗，监测内容包括血压、脉搏氧饱和 度、心电图、体温及尿量。治疗上须重视镇痛治疗，因为伤口疼痛可诱发心绞痛，同时又可掩盖心绞痛，以致延误治疗。术后应继续静脉滴入硝酸甘油以预防心绞痛、心肌梗死及致命性心律失常的发生，待病人可口服进食后再逐步过渡到病人术前治疗心肌梗死的口服药。本组18例均行硝酸甘油静滴并可平稳过渡到口服用药，未出现心肌缺血的症状。
, 百拇医药
吸氧对心梗病人术后十分重要，因此术后必须保持病人呼吸道通畅以利供氧。术后伤口疼痛、虚弱，常使病人不敢和无力咳痰，再有老年病人肺功能较差，故病人术后易并发肺不张，肺部感染等 [5] 。雾化吸入既可治疗呼吸道的炎症，又可稀释痰液，有利于痰的排出，对卧床时间较长和全麻病人，我们术后常规用含有沐舒痰的液体雾化吸入，效果较好。本组除2例有咳嗽、咳痰，胸片示肺纹理增粗外，其余均无肺部感染并发症。
对接受PTCA+支架治疗的病人在服用抗血小板聚集药物期间行急诊手术，术后病人何时继续服用抗血小板聚集药须慎重处理，因为时间过长易引起血栓形成堵塞支架，过短则有引起腹腔内出血的危险，本组2例均在术后24h服用抗血小板聚集药，腹腔引流液无明显增多，48h后拔除引流管。
术后禁用强烈凝血药如止血芳酸、立止血等，可用对血管通透性有影响的止血药。我们只在术后当天使用一次止血药，对2例行冠脉支架的病人不用任何止血药，强调术中彻底止血。
, 百拇医药
参考文献
1 孟凌新，张秉钧.心血管病人非心脏手术围手术期处理.中国实用外科杂志，2000，20:205-207.
2 赵俊.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社，1997，870-872.
3 盛卓人.围手术期相应问题的处理.辽宁医学杂志，1998，12:59-60.
4 Massie BM，Mangano DT.Risk stratification for noncardiac surgery.How and why?Circulation，1993，87:1752-1755.
5 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第五版.北京:人民卫生出版社，1992，435-436.
(编辑 元红), http://www.100md.com(邵天松)