支持钢板内固定结合CPM功能锻炼治疗胫骨平台骨折
【摘要】 目的 总结评价支持钢板内固定结合CPM功能锻炼治疗胫骨平台骨折的临床疗效。方法 对52例胫骨平台骨折切开复位内固定，骨缺损者同时予以植骨。结果 52例随访6～26个月，平均20个月。按erchant评分标准，优良率90.38%。结论 胫骨平台骨折强调解剖复位，恢复关节面的平滑，可靠的内固定以选择支持钢板较好;合并韧带半月板损伤应早期处理;早期行CPM功能锻炼有助于膝关节功能的恢复。
关键词 胫骨平台骨折 内固定 CPM功能锻炼
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)06-0511-02
胫骨平台骨折是临床常见关节内骨折，该损伤对膝关节的稳定性和整体性都会造成影响。手术治疗能使关节面达到解剖复位并得到坚强内固定，在确切固定的基础上，术后早期使用CPM功能锻炼使手术效果得到很大提高。我们于1999年1月～2003年3月对52例采取手术治疗，效果满意，报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组52例均为伤后1周内新鲜闭合性骨折，男35例，女17例，年龄18～60岁。致伤原因:交通事故伤30例，高处坠落伤11例，重物砸伤9例，生活损伤2例。其中半月板损伤14例，交叉韧带断裂14例，内侧副韧带损伤13例，合并膝关节韧带及半月板损伤11例。胫骨平台骨折按Kchatzker分类 [1] :本组52例中Ⅲ型:外髁单纯塌陷骨折8例;Ⅳ型:内髁骨折15例;Ⅴ型:双髁骨折21例;Ⅵ型:双髁骨折涉及干骺端及骨干8例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法 胫骨平台骨折是关节内骨折，关节面复位是手术关键，选膝关节前内侧或前外侧入路，为防皮瓣坏死需将皮肤和皮下组织一起翻起，切开关节囊，检查半月板，显露塌陷的关节面，尽可能复位骨折块，恢复关节面的平滑，根据骨缺损状况选用同种异体、自体骨植骨。根据骨折类型选用支持钢板、加压拉力螺钉、给予有效内固定，对损伤的韧带、半月板进行修补，如半月板损伤严重，则给予切除。
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1.2.2 术后处理 术后常规切口负压引流24～36h，足量有效抗生素静滴预防感染。术后2周拆线，拆线不宜过早以防功能锻炼引起伤口裂开。
1.2.3 CPM功能锻炼 术后使用镇痛泵镇痛，术后第1天即可行膝关节CPM功能锻炼，膝关节被动活动度为:一般第1～3天0～30°，第4～8天0～50°，第9～13天0～80°，2周后屈膝达90°，但锻炼应循序渐进，活动度根据患者的耐受程度而定，锻炼后仍需行下肢长腿石膏托固定。
2 治疗结果
52例随访6～26个月，平均20个月。根据膝关节功能、活动的范围、疼痛程度，行走步态以及膝关节的稳定程度，按Merchant评分标准 [2] 综合评分，结果优33例，良14例，差5例;优良率90.38%。
3 讨论
3.1 手术适应证、切口及时机的选择 胫骨平台骨折是临床常见关节内骨折，一般治疗原则为:关节面的无创解剖复位、稳定固定及通过植骨和支撑重建干骺端 [3] 。故笔者认为:关节面塌陷>3mm、平台增宽>5mm及明显移位的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折为手术适应证。本组病例选择了Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，经治疗后随访至今效果满意。手术时可根据不同骨折类型选择合适的手术入路，内外髁劈裂塌陷骨折分别采取前内，前外侧切口进入，双髁骨折采取膝前正中切口，须将皮瓣连同皮下组织一起翻开，以免引起皮瓣坏死而影响关节功能，切口的长度视暴露的范围增大而延长，当后方骨折块塌陷严重，复位困难时可行胫骨结节截骨，将髌骨上翻使手术野更为清楚。有关手术的时机，我们主张只要患者条件许可，应急诊手术。
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3.2 稳定可靠的固定和保持关节面的平滑 因骨折波及破坏胫骨近端关节面，治疗中必须充分暴露胫骨平台和关节面，使下陷及劈裂的骨折块复位，恢复关节面的平整和下肢正常的力线关系。对于劈裂塌陷的骨折，我们用以起支撑作用的L型或T型钢板固定，不仅可以支撑骨皮质，而且可以固定钢板近端的螺丝钉。使用前先行钢板的良好塑形，以使之与胫骨紧密贴合。在临床实践中发现使用支持钢板的效果远较单纯使用螺丝钉内固定效果好，确切稳定可靠的内固定是早期膝关节CPM功能锻炼的基础。对于关节面有塌陷的胫骨平台骨折，应从下方用薄骨刀或骨膜剥离器等将塌陷部分撬起，使关节面复位，在干骺端部位形成的骨缺损处用自体髂骨填塞，所取骨材料最好带有皮质骨，具有一定的支撑作用。如粉碎骨块较多，复位后可以克氏针临时固定，复位时可遵循“矫枉过正”的原则，使塌陷部位关节软骨略高出周缘软骨1mm左右，其目的在于早期磨造关节面时，以免由于关节面的压力而再度塌陷。
3.3 重视术前检查和术中探查，正确处理韧带及半月板损伤 胫骨平台骨折合并韧带及半月板损伤颇为常见，当韧带损伤后，韧带组合的整体稳定作用丧失，使膝关节在运动时失去了平滑而严谨的规律性。若失去早期修复机会，常遗留不同程度的膝关节不稳，最终导致膝关节骨关节炎，引起关节功能障碍，且尽管晚期韧带修复重建方法较多，往往效果不理想 [4] 。因此在处理这种骨折时，术前应根据损伤的类型、临床体征、应力位X线摄片及各种稳定试验的检查等，早期正确诊断有无合并韧带及半月板损伤，争取尽早全面修复。但术前检查体征常因骨折而不可靠，故应注意术前谈话和术中仔细探查。对于伴有韧带损伤的胫骨平台骨折的治疗不同于单纯的胫骨平台骨折，不仅要使塌陷劈裂的骨折块达到解剖复位，可靠的内固定，还要早期全面修复韧带，这样才能获得较满意的疗效。对于合并半月板损伤应尽量保留。对于半月板边缘部分、前后角及滑膜附着部的撕裂，预以修补，这些部位血供丰富，暴露清晰，经过综合方法的应用，可达到愈合 [5] 。本组病例合并前交叉韧带损伤14例，均行一期修复;内侧副韧带损伤13例，均进行紧缩修复;半月板损伤14例，12例修复，另2例损伤严重，部分切除，随访效果满意。
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3.4 早期膝关节CMP功能锻炼有利于关节功能的恢复 术后早期使用关节功能练习器行膝关节被动活动，可以维持和增加关节活动度，改善关节功能，防止粘连和僵硬。对于关节部软骨骨折，特别是粉碎性骨折，能利用关节活动时，关节面间的互相适应力量对骨折块进行二次复位。同时Salter [6] 认为可以增加软骨的营养代谢能力，刺激多能使间质细胞分化成关节软骨，加强关节软骨及其周围组织的愈合，从而缩短了术后康复时间，提高了治疗效果。本组病例由于均采取确切可靠的内固定，术后镇痛泵持续镇痛，保证了患者术后早期无痛膝关节锻炼。膝关节CPM功能锻炼活动，其速度及范围视患者的疼痛及切口等情况进行调整，同时注意加强股四头肌主动功能锻炼。早期非负重性功能锻炼非常重要，禁止过早负重，以免造成关节面的再度塌陷，影响关节功能。本组病例中有3例因术后负重过早，而致关节面的塌陷，影响了关节功能的恢复。
胫骨平台骨折经坚强内固定后早期应用CPM功能锻炼仪行膝关节功能锻炼，患肢的致残率明显降低，使骨折与 软骨面在早期活动中修复，功能在骨与软骨的愈合中迅速恢复，防止了膝关节的粘连。但是有些严重粉碎性骨折，解剖复位较难达到或不能可靠固定，术后可发生内固定松动而导致手术失败。本组病例中有2例术后近期发现螺钉松动，内固定失败，术后外固定时间长易产生膝关节僵硬。故在胫骨平台骨折的治疗中，稳定可靠的内固定和早期膝关节CPM功能锻炼是关键，两者均不可偏废，同时锻炼后的适合石膏托外固定也不可忽视。
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参考文献
1 Schatzker J，Mcbroom R，Bruce D.The tibial plateau fracture.Clin Orˉthop，1979，138:94.
2 Merchant TC，Dietz FR.Long term follow up after fractures of the tibial and bibular shaft.J Bone Joint Surg(Am)，1989，71:599.
3 Schatzker J.Changes in the AO/ASIF principles and methods.Injury，1995，25
(suppl2):51-55.
4 王亦璁.交叉韧带对膝关节稳定作用的临床分析.中华外科杂志，1982，20(7):489.
5 宁志杰.骨科临床新进展，北京:人民军医出版社，2003，1:303.6 Salter RB.The Biologic concept of continous passive motion of synoviol.Joints Cliin Orthop，1989，242(1):12-25.
作者单位:210029南京中医药大学第一临床医学院
(收稿日期:2003-09-10)
(编辑 李欣), http://www.100md.com(夏建龙 许建安 王培民 马勇 严培军)
关键词 胫骨平台骨折 内固定 CPM功能锻炼
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)06-0511-02
胫骨平台骨折是临床常见关节内骨折，该损伤对膝关节的稳定性和整体性都会造成影响。手术治疗能使关节面达到解剖复位并得到坚强内固定，在确切固定的基础上，术后早期使用CPM功能锻炼使手术效果得到很大提高。我们于1999年1月～2003年3月对52例采取手术治疗，效果满意，报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组52例均为伤后1周内新鲜闭合性骨折，男35例，女17例，年龄18～60岁。致伤原因:交通事故伤30例，高处坠落伤11例，重物砸伤9例，生活损伤2例。其中半月板损伤14例，交叉韧带断裂14例，内侧副韧带损伤13例，合并膝关节韧带及半月板损伤11例。胫骨平台骨折按Kchatzker分类 [1] :本组52例中Ⅲ型:外髁单纯塌陷骨折8例;Ⅳ型:内髁骨折15例;Ⅴ型:双髁骨折21例;Ⅵ型:双髁骨折涉及干骺端及骨干8例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法 胫骨平台骨折是关节内骨折，关节面复位是手术关键，选膝关节前内侧或前外侧入路，为防皮瓣坏死需将皮肤和皮下组织一起翻起，切开关节囊，检查半月板，显露塌陷的关节面，尽可能复位骨折块，恢复关节面的平滑，根据骨缺损状况选用同种异体、自体骨植骨。根据骨折类型选用支持钢板、加压拉力螺钉、给予有效内固定，对损伤的韧带、半月板进行修补，如半月板损伤严重，则给予切除。
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1.2.2 术后处理 术后常规切口负压引流24～36h，足量有效抗生素静滴预防感染。术后2周拆线，拆线不宜过早以防功能锻炼引起伤口裂开。
1.2.3 CPM功能锻炼 术后使用镇痛泵镇痛，术后第1天即可行膝关节CPM功能锻炼，膝关节被动活动度为:一般第1～3天0～30°，第4～8天0～50°，第9～13天0～80°，2周后屈膝达90°，但锻炼应循序渐进，活动度根据患者的耐受程度而定，锻炼后仍需行下肢长腿石膏托固定。
2 治疗结果
52例随访6～26个月，平均20个月。根据膝关节功能、活动的范围、疼痛程度，行走步态以及膝关节的稳定程度，按Merchant评分标准 [2] 综合评分，结果优33例，良14例，差5例;优良率90.38%。
3 讨论
3.1 手术适应证、切口及时机的选择 胫骨平台骨折是临床常见关节内骨折，一般治疗原则为:关节面的无创解剖复位、稳定固定及通过植骨和支撑重建干骺端 [3] 。故笔者认为:关节面塌陷>3mm、平台增宽>5mm及明显移位的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折为手术适应证。本组病例选择了Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，经治疗后随访至今效果满意。手术时可根据不同骨折类型选择合适的手术入路，内外髁劈裂塌陷骨折分别采取前内，前外侧切口进入，双髁骨折采取膝前正中切口，须将皮瓣连同皮下组织一起翻开，以免引起皮瓣坏死而影响关节功能，切口的长度视暴露的范围增大而延长，当后方骨折块塌陷严重，复位困难时可行胫骨结节截骨，将髌骨上翻使手术野更为清楚。有关手术的时机，我们主张只要患者条件许可，应急诊手术。
, 百拇医药
3.2 稳定可靠的固定和保持关节面的平滑 因骨折波及破坏胫骨近端关节面，治疗中必须充分暴露胫骨平台和关节面，使下陷及劈裂的骨折块复位，恢复关节面的平整和下肢正常的力线关系。对于劈裂塌陷的骨折，我们用以起支撑作用的L型或T型钢板固定，不仅可以支撑骨皮质，而且可以固定钢板近端的螺丝钉。使用前先行钢板的良好塑形，以使之与胫骨紧密贴合。在临床实践中发现使用支持钢板的效果远较单纯使用螺丝钉内固定效果好，确切稳定可靠的内固定是早期膝关节CPM功能锻炼的基础。对于关节面有塌陷的胫骨平台骨折，应从下方用薄骨刀或骨膜剥离器等将塌陷部分撬起，使关节面复位，在干骺端部位形成的骨缺损处用自体髂骨填塞，所取骨材料最好带有皮质骨，具有一定的支撑作用。如粉碎骨块较多，复位后可以克氏针临时固定，复位时可遵循“矫枉过正”的原则，使塌陷部位关节软骨略高出周缘软骨1mm左右，其目的在于早期磨造关节面时，以免由于关节面的压力而再度塌陷。
3.3 重视术前检查和术中探查，正确处理韧带及半月板损伤 胫骨平台骨折合并韧带及半月板损伤颇为常见，当韧带损伤后，韧带组合的整体稳定作用丧失，使膝关节在运动时失去了平滑而严谨的规律性。若失去早期修复机会，常遗留不同程度的膝关节不稳，最终导致膝关节骨关节炎，引起关节功能障碍，且尽管晚期韧带修复重建方法较多，往往效果不理想 [4] 。因此在处理这种骨折时，术前应根据损伤的类型、临床体征、应力位X线摄片及各种稳定试验的检查等，早期正确诊断有无合并韧带及半月板损伤，争取尽早全面修复。但术前检查体征常因骨折而不可靠，故应注意术前谈话和术中仔细探查。对于伴有韧带损伤的胫骨平台骨折的治疗不同于单纯的胫骨平台骨折，不仅要使塌陷劈裂的骨折块达到解剖复位，可靠的内固定，还要早期全面修复韧带，这样才能获得较满意的疗效。对于合并半月板损伤应尽量保留。对于半月板边缘部分、前后角及滑膜附着部的撕裂，预以修补，这些部位血供丰富，暴露清晰，经过综合方法的应用，可达到愈合 [5] 。本组病例合并前交叉韧带损伤14例，均行一期修复;内侧副韧带损伤13例，均进行紧缩修复;半月板损伤14例，12例修复，另2例损伤严重，部分切除，随访效果满意。
, 百拇医药
3.4 早期膝关节CMP功能锻炼有利于关节功能的恢复 术后早期使用关节功能练习器行膝关节被动活动，可以维持和增加关节活动度，改善关节功能，防止粘连和僵硬。对于关节部软骨骨折，特别是粉碎性骨折，能利用关节活动时，关节面间的互相适应力量对骨折块进行二次复位。同时Salter [6] 认为可以增加软骨的营养代谢能力，刺激多能使间质细胞分化成关节软骨，加强关节软骨及其周围组织的愈合，从而缩短了术后康复时间，提高了治疗效果。本组病例由于均采取确切可靠的内固定，术后镇痛泵持续镇痛，保证了患者术后早期无痛膝关节锻炼。膝关节CPM功能锻炼活动，其速度及范围视患者的疼痛及切口等情况进行调整，同时注意加强股四头肌主动功能锻炼。早期非负重性功能锻炼非常重要，禁止过早负重，以免造成关节面的再度塌陷，影响关节功能。本组病例中有3例因术后负重过早，而致关节面的塌陷，影响了关节功能的恢复。
胫骨平台骨折经坚强内固定后早期应用CPM功能锻炼仪行膝关节功能锻炼，患肢的致残率明显降低，使骨折与 软骨面在早期活动中修复，功能在骨与软骨的愈合中迅速恢复，防止了膝关节的粘连。但是有些严重粉碎性骨折，解剖复位较难达到或不能可靠固定，术后可发生内固定松动而导致手术失败。本组病例中有2例术后近期发现螺钉松动，内固定失败，术后外固定时间长易产生膝关节僵硬。故在胫骨平台骨折的治疗中，稳定可靠的内固定和早期膝关节CPM功能锻炼是关键，两者均不可偏废，同时锻炼后的适合石膏托外固定也不可忽视。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Schatzker J，Mcbroom R，Bruce D.The tibial plateau fracture.Clin Orˉthop，1979，138:94.
2 Merchant TC，Dietz FR.Long term follow up after fractures of the tibial and bibular shaft.J Bone Joint Surg(Am)，1989，71:599.
3 Schatzker J.Changes in the AO/ASIF principles and methods.Injury，1995，25
(suppl2):51-55.
4 王亦璁.交叉韧带对膝关节稳定作用的临床分析.中华外科杂志，1982，20(7):489.
5 宁志杰.骨科临床新进展，北京:人民军医出版社，2003，1:303.6 Salter RB.The Biologic concept of continous passive motion of synoviol.Joints Cliin Orthop，1989，242(1):12-25.
作者单位:210029南京中医药大学第一临床医学院
(收稿日期:2003-09-10)
(编辑 李欣), http://www.100md.com(夏建龙 许建安 王培民 马勇 严培军)