中医辨证与辨病相结合治疗原发性胆汁性肝硬化初探
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)06-0530-02
原发性胆汁性肝硬化(Primary Biliary Cirrhosis，PBC)是一种原因不明的、由免疫损害介导的慢性进展性肝脏疾病，主要表现为肝内小胆管进行性破坏伴门脉炎症性改变，最终导致肝纤维化及肝硬化，是一种累及多系统、多器官的自身免疫性疾病，在中国，PBC患者日益增多 [1] 。该病属于中医之“胁痛”、“黄疸”、“瘕”、“鼓胀”、“虚劳”等病的范畴。其病因重在湿热邪毒内蕴，病机则贯穿“湿热内壅→正气虚损→瘀血内结”这一主线。采用中西医结合的方法治疗PBC，以中药改善症状与体征，提高生命质量，较之纯用西药效果更为明显 [2，3] 。笔者现将中医辨证治疗中医辨病治疗PBC的经验介绍如下，以期同道共勉。
1 病因—热毒湿浊内蕴
PBC虽是肝硬化的一种，而其形成原因却与病毒性肝炎后肝硬化截然不同。现代医学认为PBC是以小叶间胆管肉芽肿样破坏导致逐渐进展的胆管阻塞及胆汁淤积，进而引起肝脏纤维化乃至肝硬化。证之临床，早期PBC患者多有湿热内蕴之象，据此我们认为热毒湿浊(胆汁淤积及肝内炎症)乃是导致PBC形成的主要病因，热毒湿浊久羁肝胆，进而引起一系列病理变化，最终导致肝硬化的形成。
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2 病机—正虚血瘀错杂
PBC的形成不是一蹴而就的，它的形成经历了一个由实致虚，因虚致实的复杂过程。总结其病机演变规律，可概括为“湿热内蕴→正气虚损→瘀血内结”三个阶段，湿热内蕴是始动因素，正气虚损是中间环节，瘀血内结是最终产物。湿为阴邪，易伤阳气，热为阳邪，易损阴津，日久必然导致气血阴阳虚损。气为血之帅，阳气虚损则运血无力，终致瘀血阻络，正如《医宗必读》曰:“积之成也，正气不足而后邪气踞”。瘀血内结日久，最终则导致肝硬化，如唐容川所谓“瘀血在经络脏腑之间，则结为瘕”。这三个方面的病机常处在动态变化之中，在不同阶段虽有主次之分，但始终贯穿PBC病变的整个过程。总之，PBC病机涉及肝、脾、肾三脏，是一种虚实夹杂的复杂证候。
3 治疗
—辨证辨病并用PBC病情复杂，单用中药或中西药对其进行治疗均不如采用中西医结合的方法，辨证与辨病治疗相结合可以取得良好的临床疗效。辨证与辨病相结合的治疗方法有两层含义，一是采用中药辨证治疗与以熊去氧胆酸为主的西药辨病治疗相结合;二是采用中医中药辨证与辨(中医)病治疗相结合。关于前者，参见文献 [2，3] ，本文专就后一种辨证与辨病相结合治疗的方法介绍如下。
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3.1 辨证论治 目前尚未有人论及PBC的证治分型。根据湿热内蕴、正气虚损、瘀血内结的病机特点，我们认为清热利湿、扶正化瘀是治疗PBC的基本法则。然而PBC病机复杂，病程冗长，正虚、血瘀、湿热常相互夹杂。此时单用三法中某一治法，则难统大局。因此在临证时，应根据证候表现的孰轻孰重，以某一治法为主，兼顾他法，以期良效。(1)对于以湿热内蕴为主的病证，临证时可选用垂盆草、龙葵、虎杖、蚤休、金银花、紫花地丁、白花蛇舌草、七叶一枝花、连翘、公英、山慈菇、铁树叶等药以清热解毒，也可选用田基黄、平地木、茵陈、木槿花、黄芩、山栀、金钱草、龙胆草、碧玉散(包煎)等以清化湿热，利胆退黄。(2)对于以正气虚损为主的病证，(1)根据病情选用六味地黄丸、一贯煎及女贞子、旱莲草、枸杞子、川石斛、太子参、玄参等以滋养肝肾之阴;(2)也可选用淡附片、炮姜、吴茱萸、仙灵脾、肉桂等以温肾助阳;(3)还可选用黄芪、党参、白术、苡米仁、茯苓等以益气健脾。(3)对于以瘀血内结为主的病证，在临证时可选用血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤及丹参、郁金、泽兰、三棱、莪术、炙乳香、炙没药等以活血通络，化瘀生新，并可加生龙骨、生牡蛎、穿山甲、炙鳖甲等以活血软坚散结。
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皮肤瘙痒是PBC常见的临床症状之一，大抵可分两型论治，属血虚风燥者用加减四物汤以养血润燥，祛风止痒，药如生地、丹皮、丹参、赤白芍、玄参、白藓皮、生甘草、白蒺藜、蝉蜕、首乌、凌霄花、威灵仙、苦参、胡麻仁等。属于湿热浸淫肌肤者，用《洞天奥旨》之三圣地肤汤加减以清热燥湿止痒，药如:地肤子、苦参、茵陈、土茯苓、白藓皮、龙葵、蛇床子、防风等，或用茵陈煎水外洗。PBC患者晚期常有腹水(或水肿)，治疗应本着“急则治其标”的原则，常用陈葫芦瓢(先煎代水)、玉米须、猪茯苓、车前子、半边莲、白术、陈皮、泽泻、桂枝、大腹皮、桑白皮、防己。复发性口疮也是PBC患者多见的症候，究其形成，多为素有正气不足，复有邪毒内壅而成。故用药则以扶正为主，兼以祛邪，并辅以外治法。可将螺旋藻胶囊与万应胶囊合用，并用《回春》卷五之黄白散，黄柏24g，孩儿茶3g，枯矾15g，研为细末，待漱口后外敷患处，或用细辛研末醋调贴肚脐。我们认为，使用两种以上的中成药时，同样可以贯彻辨证论治的精神;当内服药与外用药合用时，也同样可以运用辨证论治的原则。
3.2 辨病论治 运用中药治疗PBC在辨证论治的同时，也不能忽视辨病论治的功效。这里所说的辨病既包括了西医之病，也包括了中医之病。例如，AST明显增高而属热毒壅盛者，自拟“解毒饮”(蒲公英、皂角刺等)6g/次，2次/d以清热解毒。对于血清总胆红素(TBil)持续难降者，自拟用“消黄散”(青黛等)每日4.5g，分两次口服以清利湿热，利胆退黄。ALT中度以上升高者，予垂盆草冲剂1～6包/d，分2次或3次服用;或用联苯双酯片，1日1片，口服。球蛋白增高并肝脾肿大明显者，自拟“软坚散”(丹参等)，每次6g，每 日2次。甲胎蛋白升高者选用白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、水红花子等以清热解毒，活血软坚。WBC或Hb降低者常用螺旋藻胶囊，或用黄芪、当归、黄精、党参、茯苓等益气健脾之品。
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除了上述根据实验室、影像学检查指导临床用中药进行“辨(西医)病”治疗之外，还可根据某一主要临床症状指导临床用中药进行“辨(中医)病”治疗。例如，血证属于鼻衄者用山栀、生地;属于齿衄者用蒲黄、藕节、茜草根、侧柏叶;属于便血用白茅根、槐花、地榆炭、荆芥炭、仙鹤草。关节疼痛用威灵仙、鸡血藤、莶草、十大功劳、海风藤、羌活、独活、制川草乌等;泄泻者自拟“止泻散”(白术等)，每次6g，每日2次;胁痛明显者自拟“胁痛散”(枳壳等)，每次6g，每日2次;耳鸣者用黄芪、细辛、灵磁石、石菖蒲、黑木耳;口苦口臭用连翘、芦根;腰膝酸软者用黄芪、补骨脂、杜仲、川断、狗脊等;下肢痉挛抽筋者用淮牛膝、木瓜、生苡仁、白芍等;大便干结者用芦荟、皂角、牵牛子等;失眠者用酸枣仁、合欢皮、夜交藤、灯盏芯等。上述针对某一临床主要症状所使用的中药是相对固定不变的，即可结合辨证论治使用，但当患者临床症状较少，难以为完整地辨证论治提供所需的最低限度的信息量时，也可单独按辨病论治使用，临床实践证明，中医辨病论治效亦甚佳。
参考文献
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1 姚光弼.重视原发性胆汁性肝硬化的临床研究.中华肝脏病杂志，2002，10(5):325-326.
2 蒋健，高月求.原发性胆汁性肝硬化的诊断和治疗.美国中华医药杂志，2001，7(2):16-18.
3 蒋健，何淼.原发性胆汁性肝硬化的临床特征及中西医结合治疗探讨.中西医结合学报，2003，1(2):99-102.
作者单位:200021上海中医药大学附属曙光医院
(收稿日期:2003-09-06)
(编辑 李欣), http://www.100md.com(蒋健 张玉喜)
原发性胆汁性肝硬化(Primary Biliary Cirrhosis，PBC)是一种原因不明的、由免疫损害介导的慢性进展性肝脏疾病，主要表现为肝内小胆管进行性破坏伴门脉炎症性改变，最终导致肝纤维化及肝硬化，是一种累及多系统、多器官的自身免疫性疾病，在中国，PBC患者日益增多 [1] 。该病属于中医之“胁痛”、“黄疸”、“瘕”、“鼓胀”、“虚劳”等病的范畴。其病因重在湿热邪毒内蕴，病机则贯穿“湿热内壅→正气虚损→瘀血内结”这一主线。采用中西医结合的方法治疗PBC，以中药改善症状与体征，提高生命质量，较之纯用西药效果更为明显 [2，3] 。笔者现将中医辨证治疗中医辨病治疗PBC的经验介绍如下，以期同道共勉。
1 病因—热毒湿浊内蕴
PBC虽是肝硬化的一种，而其形成原因却与病毒性肝炎后肝硬化截然不同。现代医学认为PBC是以小叶间胆管肉芽肿样破坏导致逐渐进展的胆管阻塞及胆汁淤积，进而引起肝脏纤维化乃至肝硬化。证之临床，早期PBC患者多有湿热内蕴之象，据此我们认为热毒湿浊(胆汁淤积及肝内炎症)乃是导致PBC形成的主要病因，热毒湿浊久羁肝胆，进而引起一系列病理变化，最终导致肝硬化的形成。
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2 病机—正虚血瘀错杂
PBC的形成不是一蹴而就的，它的形成经历了一个由实致虚，因虚致实的复杂过程。总结其病机演变规律，可概括为“湿热内蕴→正气虚损→瘀血内结”三个阶段，湿热内蕴是始动因素，正气虚损是中间环节，瘀血内结是最终产物。湿为阴邪，易伤阳气，热为阳邪，易损阴津，日久必然导致气血阴阳虚损。气为血之帅，阳气虚损则运血无力，终致瘀血阻络，正如《医宗必读》曰:“积之成也，正气不足而后邪气踞”。瘀血内结日久，最终则导致肝硬化，如唐容川所谓“瘀血在经络脏腑之间，则结为瘕”。这三个方面的病机常处在动态变化之中，在不同阶段虽有主次之分，但始终贯穿PBC病变的整个过程。总之，PBC病机涉及肝、脾、肾三脏，是一种虚实夹杂的复杂证候。
3 治疗
—辨证辨病并用PBC病情复杂，单用中药或中西药对其进行治疗均不如采用中西医结合的方法，辨证与辨病治疗相结合可以取得良好的临床疗效。辨证与辨病相结合的治疗方法有两层含义，一是采用中药辨证治疗与以熊去氧胆酸为主的西药辨病治疗相结合;二是采用中医中药辨证与辨(中医)病治疗相结合。关于前者，参见文献 [2，3] ，本文专就后一种辨证与辨病相结合治疗的方法介绍如下。
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3.1 辨证论治 目前尚未有人论及PBC的证治分型。根据湿热内蕴、正气虚损、瘀血内结的病机特点，我们认为清热利湿、扶正化瘀是治疗PBC的基本法则。然而PBC病机复杂，病程冗长，正虚、血瘀、湿热常相互夹杂。此时单用三法中某一治法，则难统大局。因此在临证时，应根据证候表现的孰轻孰重，以某一治法为主，兼顾他法，以期良效。(1)对于以湿热内蕴为主的病证，临证时可选用垂盆草、龙葵、虎杖、蚤休、金银花、紫花地丁、白花蛇舌草、七叶一枝花、连翘、公英、山慈菇、铁树叶等药以清热解毒，也可选用田基黄、平地木、茵陈、木槿花、黄芩、山栀、金钱草、龙胆草、碧玉散(包煎)等以清化湿热，利胆退黄。(2)对于以正气虚损为主的病证，(1)根据病情选用六味地黄丸、一贯煎及女贞子、旱莲草、枸杞子、川石斛、太子参、玄参等以滋养肝肾之阴;(2)也可选用淡附片、炮姜、吴茱萸、仙灵脾、肉桂等以温肾助阳;(3)还可选用黄芪、党参、白术、苡米仁、茯苓等以益气健脾。(3)对于以瘀血内结为主的病证，在临证时可选用血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤及丹参、郁金、泽兰、三棱、莪术、炙乳香、炙没药等以活血通络，化瘀生新，并可加生龙骨、生牡蛎、穿山甲、炙鳖甲等以活血软坚散结。
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皮肤瘙痒是PBC常见的临床症状之一，大抵可分两型论治，属血虚风燥者用加减四物汤以养血润燥，祛风止痒，药如生地、丹皮、丹参、赤白芍、玄参、白藓皮、生甘草、白蒺藜、蝉蜕、首乌、凌霄花、威灵仙、苦参、胡麻仁等。属于湿热浸淫肌肤者，用《洞天奥旨》之三圣地肤汤加减以清热燥湿止痒，药如:地肤子、苦参、茵陈、土茯苓、白藓皮、龙葵、蛇床子、防风等，或用茵陈煎水外洗。PBC患者晚期常有腹水(或水肿)，治疗应本着“急则治其标”的原则，常用陈葫芦瓢(先煎代水)、玉米须、猪茯苓、车前子、半边莲、白术、陈皮、泽泻、桂枝、大腹皮、桑白皮、防己。复发性口疮也是PBC患者多见的症候，究其形成，多为素有正气不足，复有邪毒内壅而成。故用药则以扶正为主，兼以祛邪，并辅以外治法。可将螺旋藻胶囊与万应胶囊合用，并用《回春》卷五之黄白散，黄柏24g，孩儿茶3g，枯矾15g，研为细末，待漱口后外敷患处，或用细辛研末醋调贴肚脐。我们认为，使用两种以上的中成药时，同样可以贯彻辨证论治的精神;当内服药与外用药合用时，也同样可以运用辨证论治的原则。
3.2 辨病论治 运用中药治疗PBC在辨证论治的同时，也不能忽视辨病论治的功效。这里所说的辨病既包括了西医之病，也包括了中医之病。例如，AST明显增高而属热毒壅盛者，自拟“解毒饮”(蒲公英、皂角刺等)6g/次，2次/d以清热解毒。对于血清总胆红素(TBil)持续难降者，自拟用“消黄散”(青黛等)每日4.5g，分两次口服以清利湿热，利胆退黄。ALT中度以上升高者，予垂盆草冲剂1～6包/d，分2次或3次服用;或用联苯双酯片，1日1片，口服。球蛋白增高并肝脾肿大明显者，自拟“软坚散”(丹参等)，每次6g，每 日2次。甲胎蛋白升高者选用白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、水红花子等以清热解毒，活血软坚。WBC或Hb降低者常用螺旋藻胶囊，或用黄芪、当归、黄精、党参、茯苓等益气健脾之品。
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除了上述根据实验室、影像学检查指导临床用中药进行“辨(西医)病”治疗之外，还可根据某一主要临床症状指导临床用中药进行“辨(中医)病”治疗。例如，血证属于鼻衄者用山栀、生地;属于齿衄者用蒲黄、藕节、茜草根、侧柏叶;属于便血用白茅根、槐花、地榆炭、荆芥炭、仙鹤草。关节疼痛用威灵仙、鸡血藤、莶草、十大功劳、海风藤、羌活、独活、制川草乌等;泄泻者自拟“止泻散”(白术等)，每次6g，每日2次;胁痛明显者自拟“胁痛散”(枳壳等)，每次6g，每日2次;耳鸣者用黄芪、细辛、灵磁石、石菖蒲、黑木耳;口苦口臭用连翘、芦根;腰膝酸软者用黄芪、补骨脂、杜仲、川断、狗脊等;下肢痉挛抽筋者用淮牛膝、木瓜、生苡仁、白芍等;大便干结者用芦荟、皂角、牵牛子等;失眠者用酸枣仁、合欢皮、夜交藤、灯盏芯等。上述针对某一临床主要症状所使用的中药是相对固定不变的，即可结合辨证论治使用，但当患者临床症状较少，难以为完整地辨证论治提供所需的最低限度的信息量时，也可单独按辨病论治使用，临床实践证明，中医辨病论治效亦甚佳。
参考文献
, 百拇医药
1 姚光弼.重视原发性胆汁性肝硬化的临床研究.中华肝脏病杂志，2002，10(5):325-326.
2 蒋健，高月求.原发性胆汁性肝硬化的诊断和治疗.美国中华医药杂志，2001，7(2):16-18.
3 蒋健，何淼.原发性胆汁性肝硬化的临床特征及中西医结合治疗探讨.中西医结合学报，2003，1(2):99-102.
作者单位:200021上海中医药大学附属曙光医院
(收稿日期:2003-09-06)
(编辑 李欣), http://www.100md.com(蒋健 张玉喜)