心衰患者568例临床分析
【摘要】 目的 对568例心衰患者进行病因分析，心功能分级及药物治疗。方法 收集1999～2001年住院并确诊为慢性心衰患者568例，将病因分析、心功能分级及药物治疗进行比较。结果 慢性心衰病因前四位为:冠心病、风心病、肺心病、高心病，住院患者心功能以Ⅲ～Ⅳ级为主，药物以强心(地高辛、非洋地黄类正性肌力药)、利尿、扩血管为主，ACEI、β-受体阻滞剂的应用呈上升趋势。结论 慢性心衰形成与生活方式、医疗水平、生活水平密切相关，慢性心衰治疗仍以药物治疗为主，关键是掌握好正确的使用方法、适应证和禁忌证。
关键词 心力衰竭 病因 心功能 药物
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)10-0900-03
心力衰竭是临床上极为常见的复杂的一种临床症状群，是各种心脏疾病的严重阶段，近年来，随着生活水平和医疗技术的逐步提高，心力衰竭的病因分布、住院情况、治疗方法等均发生了不少变化，我院内科住院部自1999～2001年共收治各种心衰患者568例，本文将有关资料总结如下。
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1 临床资料
568例心力衰竭患者均为1999～2001年我院内科住院并确诊为心力衰竭患者，依据NYHA将心功能分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，其中男性326例，女性242例，年龄14～81岁，平均年龄(45±15.6)岁。
2 结果
2.1 病因 见表1。
表1 心衰原因 (略)
病因指引起心力衰竭的直接病因，不包括伴同发生的疾病，其中冠心病占35.4%，为第一位，这与国外统计的41%的结果大致相仿，但与上海2000年统计结果55.7%，有一定差距 [1] 。风心病占25.7%高于国外统计9%及上海市2000年8.9%的统计结果，在上海市统计结果中未见肺心病患者而本资料显示肺心病在心力衰竭病因占15%，其他如高心、先心、心肌病等发病率与其他报道基本相符。
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2.2 心功能分级 见表2。心力衰竭患者入院时心功能Ⅰ 级占0.2%，Ⅱ级18.3%，Ⅲ级40.7%，Ⅳ级40.8%，住院患者主要为心功能Ⅲ、Ⅳ级患者。
2.3 心力衰竭药物治疗 见表3。指以心力衰竭治疗为目的的用药统计，调查显示，在心力衰竭的药物治疗中用药原则主要为强心、利尿、扩血管等传统方法，在心功能不同分级中，药物选择存在着一定的差别，利尿剂、洋地黄制剂、AˉCEI制剂、硝酸酯类药物、钙离子拮抗剂得到广泛应用，而β-受体阻滞剂在心功能Ⅱ、Ⅲ级患者有较多应用，而非洋地黄正性肌力药在心功能Ⅰ、Ⅱ级患者未见应用，在心功能Ⅳ级患者有47.3%短期应用，基本符合中华医学会心血管病分会中华心血管病杂志编辑委员会心力衰竭治疗建议 [2] 。
表2 入院时心功能分级 (略)
表3 心力衰竭药物治疗情况 例 (略)
3 讨论
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3.1 病因分析 随着医疗技术的发展，人民健康意识的提高，心力衰竭的病因发生了不小的变化，而不同的地区心力衰竭病因也有不同特点。我县心力衰竭病因主要为冠心病、风心病、肺心病、高心病等，造成以上结果的原因为:(1)由于生活水平的提高，生活方式的改变，吸烟、高血脂、高血压、糖尿病及寿命的延长等使冠心病的发病率呈上升趋势。(2)由于对风湿热的重视及有效治疗，人民生活水平的提高，风心病发病率逐年下降，二尖瓣球囊扩张或人工瓣膜置换术的广泛开展，使风心病心衰发病率随之减少。但由于我县地处赣西北偏远山区，经济落后，故风心病仍高于发达地区。(3)由于吸烟、环境污染、工业污染等使肺心病患者增多，地区差异及统计方法上的不一致，肺心病在本资料占第3位。(4)介入技术的广泛开展，新的检测手段、新的药物使心肌病、先心病等心衰病呈下降趋势。5)寿命延长使退行性心瓣膜病致心衰者增多。
3.2 住院患者心功能分级分析 心功能Ⅰ级患者住院率低，Ⅱ级患者住院率呈上升趋势，住院主要为Ⅲ、Ⅳ级患者，原因为:(1)人民健康意识及生活质量要求的提高，在心功能Ⅱ级，活动稍受限时进行治疗，改善了心衰患者的生活质 量及预后。(2)由于我县经济落后，心力衰竭治疗的长期性，大多数心衰患者活动能力明显下降，甚至不能活动，心功能达Ⅵ级时才住院治疗。
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3.3 心衰药物治疗分析 大多数心衰患者采用传统的强心、利尿，扩血管的治疗方法，主要药物为:利尿剂、洋地黄、硝酸酯类、ACEI类制剂等。在心力衰竭治疗中各种药物选择应用有一定的适应证、禁忌证。
3.3.1 利尿剂 适应证:所有心力衰竭者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者 [2]。禁忌证:低钾血症、肝昏迷、痛风。方法:保钾、排钾利尿剂小剂量联合用药。注意事项:电解质紊乱，低血压。
3.3.2 ACEI制剂 适应证:所有左心室收缩功能不全(LVEF<40%)的患者，除非有禁忌证或不能耐受，无症状左心室收缩功能不全者，慢性心衰的常规治疗 [2] 。禁忌证:对ACEI抑制剂曾有致命性不良反应的患者，双肾功能狭窄，高血钾、低血压、血肌酐>225.2μmol/L。方法:从很小剂量起始，逐渐递增，直至达到治疗目标剂量，长期应用。
3.3.3 β-受体阻滞剂 适用证:所有NYNA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF<40%，均必须应用，除非有禁忌证或不能忍受 [2] 。禁忌证:支气管痉挛性疾病，心动过缓(HR<60次/min)，Ⅱ°以上AVB(除非已装起搏器) [2] 。方法:从极小剂量开始，每2～4周剂量加倍，达最大耐受剂量或目标剂量后长期维持。
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3.3.4 洋地黄 适应证:心功能Ⅱ级以上各种心衰，除非有禁忌证，心功能Ⅲ、Ⅳ级收缩性心力衰竭，窦性心律的心力衰竭 [3] 。禁忌证:预激综合征并心房纤颤，二度或高度房室传导阻滞，病窦综合征无起搏器保护者，低血钾。方法:小剂量个体化原则。注意事项:心律失常、血钾、洋地黄中毒。
3.3.5 钙离子拮抗剂 适应证:心功能Ⅱ级以上，瓣膜反流性心脏病、先心、高心、冠心心衰，难治性心衰 [4] 。禁忌证:血容量不足，低血压，肾功能衰竭，阻塞性心瓣膜病，肥厚梗阻型心肌病。方法:小剂量开始，联合其他抗心衰药应用。注意事项:血压、心率。
3.3.6 硝酸酯类 适应证:各种心衰，尤其是难治性心衰、反流性心瓣膜病、冠心心衰。禁忌证:肥厚型心肌病，严重贫血，严重低血压，青光眼，颅内高压，肺毛细血管楔嵌压<2kPa者 [4] 。方法:小剂量开始。注意事项:心率增快、耐药、头痛、排尿困难。
3.3.7 非洋地黄正性肌力药物 适应证:心脏手术后心肌 抑制所致急性收缩心衰，心脏移植前的终末期心衰，难治性心衰 [2] 。方法:短期使用(3～5d)。多巴酚丁胺2～5μg·kg -1 ·min -1 ，米力农:50μg/kg负荷量，继以0.375～0.750μg·kg -1 ·min -1 。注意事项:长期应用增加死亡率。
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总之，慢性心衰以药物治疗为主，以强心、利尿、扩血管为原则，小剂量联合用药，以缓解心室重塑，改善生活质量，延长寿命，改变转归为目的，使用的关键在于正确掌握其适应证，正确的使用方法及禁忌证。
参考文献
1 上海心力衰竭调查协作组.上海市1980、1990、2000年心力衰竭住院患者流行病学及治疗状况调查.中华心血管病杂志，2002，30(1):24-27.
2 中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议.中华心血管病杂志，2002，30(10):17-23。
3 张泽灵.心脏内科主治医生400问.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998，247.
4 张子彬，郑宗锷.充血性心力衰竭.北京:科学技术文献出版社，1991，208-244。
作者单位:332400江西省修水县人民医院
(收稿日期:2003-07-17)
(编辑 元红), 百拇医药(平祥华)
关键词 心力衰竭 病因 心功能 药物
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)10-0900-03
心力衰竭是临床上极为常见的复杂的一种临床症状群，是各种心脏疾病的严重阶段，近年来，随着生活水平和医疗技术的逐步提高，心力衰竭的病因分布、住院情况、治疗方法等均发生了不少变化，我院内科住院部自1999～2001年共收治各种心衰患者568例，本文将有关资料总结如下。
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1 临床资料
568例心力衰竭患者均为1999～2001年我院内科住院并确诊为心力衰竭患者，依据NYHA将心功能分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，其中男性326例，女性242例，年龄14～81岁，平均年龄(45±15.6)岁。
2 结果
2.1 病因 见表1。
表1 心衰原因 (略)
病因指引起心力衰竭的直接病因，不包括伴同发生的疾病，其中冠心病占35.4%，为第一位，这与国外统计的41%的结果大致相仿，但与上海2000年统计结果55.7%，有一定差距 [1] 。风心病占25.7%高于国外统计9%及上海市2000年8.9%的统计结果，在上海市统计结果中未见肺心病患者而本资料显示肺心病在心力衰竭病因占15%，其他如高心、先心、心肌病等发病率与其他报道基本相符。
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2.2 心功能分级 见表2。心力衰竭患者入院时心功能Ⅰ 级占0.2%，Ⅱ级18.3%，Ⅲ级40.7%，Ⅳ级40.8%，住院患者主要为心功能Ⅲ、Ⅳ级患者。
2.3 心力衰竭药物治疗 见表3。指以心力衰竭治疗为目的的用药统计，调查显示，在心力衰竭的药物治疗中用药原则主要为强心、利尿、扩血管等传统方法，在心功能不同分级中，药物选择存在着一定的差别，利尿剂、洋地黄制剂、AˉCEI制剂、硝酸酯类药物、钙离子拮抗剂得到广泛应用，而β-受体阻滞剂在心功能Ⅱ、Ⅲ级患者有较多应用，而非洋地黄正性肌力药在心功能Ⅰ、Ⅱ级患者未见应用，在心功能Ⅳ级患者有47.3%短期应用，基本符合中华医学会心血管病分会中华心血管病杂志编辑委员会心力衰竭治疗建议 [2] 。
表2 入院时心功能分级 (略)
表3 心力衰竭药物治疗情况 例 (略)
3 讨论
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3.1 病因分析 随着医疗技术的发展，人民健康意识的提高，心力衰竭的病因发生了不小的变化，而不同的地区心力衰竭病因也有不同特点。我县心力衰竭病因主要为冠心病、风心病、肺心病、高心病等，造成以上结果的原因为:(1)由于生活水平的提高，生活方式的改变，吸烟、高血脂、高血压、糖尿病及寿命的延长等使冠心病的发病率呈上升趋势。(2)由于对风湿热的重视及有效治疗，人民生活水平的提高，风心病发病率逐年下降，二尖瓣球囊扩张或人工瓣膜置换术的广泛开展，使风心病心衰发病率随之减少。但由于我县地处赣西北偏远山区，经济落后，故风心病仍高于发达地区。(3)由于吸烟、环境污染、工业污染等使肺心病患者增多，地区差异及统计方法上的不一致，肺心病在本资料占第3位。(4)介入技术的广泛开展，新的检测手段、新的药物使心肌病、先心病等心衰病呈下降趋势。5)寿命延长使退行性心瓣膜病致心衰者增多。
3.2 住院患者心功能分级分析 心功能Ⅰ级患者住院率低，Ⅱ级患者住院率呈上升趋势，住院主要为Ⅲ、Ⅳ级患者，原因为:(1)人民健康意识及生活质量要求的提高，在心功能Ⅱ级，活动稍受限时进行治疗，改善了心衰患者的生活质 量及预后。(2)由于我县经济落后，心力衰竭治疗的长期性，大多数心衰患者活动能力明显下降，甚至不能活动，心功能达Ⅵ级时才住院治疗。
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3.3 心衰药物治疗分析 大多数心衰患者采用传统的强心、利尿，扩血管的治疗方法，主要药物为:利尿剂、洋地黄、硝酸酯类、ACEI类制剂等。在心力衰竭治疗中各种药物选择应用有一定的适应证、禁忌证。
3.3.1 利尿剂 适应证:所有心力衰竭者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者 [2]。禁忌证:低钾血症、肝昏迷、痛风。方法:保钾、排钾利尿剂小剂量联合用药。注意事项:电解质紊乱，低血压。
3.3.2 ACEI制剂 适应证:所有左心室收缩功能不全(LVEF<40%)的患者，除非有禁忌证或不能耐受，无症状左心室收缩功能不全者，慢性心衰的常规治疗 [2] 。禁忌证:对ACEI抑制剂曾有致命性不良反应的患者，双肾功能狭窄，高血钾、低血压、血肌酐>225.2μmol/L。方法:从很小剂量起始，逐渐递增，直至达到治疗目标剂量，长期应用。
3.3.3 β-受体阻滞剂 适用证:所有NYNA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF<40%，均必须应用，除非有禁忌证或不能忍受 [2] 。禁忌证:支气管痉挛性疾病，心动过缓(HR<60次/min)，Ⅱ°以上AVB(除非已装起搏器) [2] 。方法:从极小剂量开始，每2～4周剂量加倍，达最大耐受剂量或目标剂量后长期维持。
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3.3.4 洋地黄 适应证:心功能Ⅱ级以上各种心衰，除非有禁忌证，心功能Ⅲ、Ⅳ级收缩性心力衰竭，窦性心律的心力衰竭 [3] 。禁忌证:预激综合征并心房纤颤，二度或高度房室传导阻滞，病窦综合征无起搏器保护者，低血钾。方法:小剂量个体化原则。注意事项:心律失常、血钾、洋地黄中毒。
3.3.5 钙离子拮抗剂 适应证:心功能Ⅱ级以上，瓣膜反流性心脏病、先心、高心、冠心心衰，难治性心衰 [4] 。禁忌证:血容量不足，低血压，肾功能衰竭，阻塞性心瓣膜病，肥厚梗阻型心肌病。方法:小剂量开始，联合其他抗心衰药应用。注意事项:血压、心率。
3.3.6 硝酸酯类 适应证:各种心衰，尤其是难治性心衰、反流性心瓣膜病、冠心心衰。禁忌证:肥厚型心肌病，严重贫血，严重低血压，青光眼，颅内高压，肺毛细血管楔嵌压<2kPa者 [4] 。方法:小剂量开始。注意事项:心率增快、耐药、头痛、排尿困难。
3.3.7 非洋地黄正性肌力药物 适应证:心脏手术后心肌 抑制所致急性收缩心衰，心脏移植前的终末期心衰，难治性心衰 [2] 。方法:短期使用(3～5d)。多巴酚丁胺2～5μg·kg -1 ·min -1 ，米力农:50μg/kg负荷量，继以0.375～0.750μg·kg -1 ·min -1 。注意事项:长期应用增加死亡率。
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总之，慢性心衰以药物治疗为主，以强心、利尿、扩血管为原则，小剂量联合用药，以缓解心室重塑，改善生活质量，延长寿命，改变转归为目的，使用的关键在于正确掌握其适应证，正确的使用方法及禁忌证。
参考文献
1 上海心力衰竭调查协作组.上海市1980、1990、2000年心力衰竭住院患者流行病学及治疗状况调查.中华心血管病杂志，2002，30(1):24-27.
2 中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议.中华心血管病杂志，2002，30(10):17-23。
3 张泽灵.心脏内科主治医生400问.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998，247.
4 张子彬，郑宗锷.充血性心力衰竭.北京:科学技术文献出版社，1991，208-244。
作者单位:332400江西省修水县人民医院
(收稿日期:2003-07-17)
(编辑 元红), 百拇医药(平祥华)