肝硬化合并弥散性血管内凝血的诊断与治疗
【摘要】 目的 及时和准确地诊断肝硬化并发弥散性血管内凝血(DIC)比较困难。笔者研究这一病理过程中有关出、凝血指标的特征性变化，探讨如何合理地诊断和治疗这一严重的肝病并发症。方法 肝硬化合并肺部感染的患者，出现出血倾向，表现为大片皮下瘀斑。检测DIC相关的出、凝血指标如血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fg)、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、3P试验、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、FⅧ:C、FⅧ:C/vWF:Ag、D-二聚体(D-D)以及优球蛋白溶解试验(ELT)，并连续观察这些指标的动态变化。结果 病情发展中，患者的PLT、Fg进行性降低;PT、APTT、TT等延长;FⅧ:C降低，FⅧ:C/vWF:Ag降低更为明显;D-D显著增高。患者接受肝素抗凝等治疗后，出血倾向好转，但肝功能恶化。结论 感染等诱因可以导致肝硬化患者并发DIC这一严重的出凝血障碍性疾病;FⅧ:C/vWF:Ag和D-D对肝硬化合并DIC的诊断有重要鉴别诊断价值;动态观察DIC有关指标的连续变化有利于明确诊断和及时治疗。
, http://www.100md.com
关键词 肝硬化 弥散性血管内凝血(DIC)
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)08-0684-03
Diagnosis and treatment of liver cirrhosis complicated by
disseminated intravascular coagulation
Wu Jianxin，Hu Ying，Shen Zhongmei，et al.
Dept.of Gastroenterology，Xinhua Hospital，Shanghai Second Medical University，Shanghai200092.
, 百拇医药 【Abstract】 Objective It is quite difficult to make precise and early diagnosis of disseminated intravacular coagulation(DIC)when liver cirrhosis is complicated by it.The authors studied some parameters related in bleeding and coagulation in order to find out how to diagnose and manage this severe complication in hepatopathy.Methods A patient with liver cirrhosis had lung infection and admitted into hospital before ecchymosis of large areas，a trend towords bleeding，appeared.Laboratory parameters of bleeding and coagulation in relation with DIC were employed in succession and dynamically，including blood platelet，prothrombin time(PT)，plasma fibrinogen fibrin(ogen)degradaˉtion products(FDP)，3P test，activated partial thromboplastin time(APTT)，thrombin time(TT)，FⅧ:C and FⅧ:C/vWF:Ag，D-dimer and euglobulin lysis time(ELT).Results In the course of the disease，the count of blood platlet and the level of the plasma fibrinogen were progressively decreased while PT，APTT and TT were prolonged.Plasma FⅧ:C was reduced，and FⅧ:C/vWF:Ag，reduced much more significantly.But significant increase of D-dimer was demonstrated.Conclusion Disseminated intravascular coagula
, 百拇医药
tion，a part of severe coagulopathy，would be developed in liver cirrhosis with complications，such as infections.Emphasis should be put on the detection of plasma FⅧ:C/vWF:Ag and D-dime because of their important differential diagnotic value in cirrhosis with DIC.And succesˉsive and dynamic investigation of those parameters is quite helpful for diagnosis and management.
Key words cirrhosis of the liver disseminated intravascular coagulation(DIC)
, 百拇医药
肝病可以因休克、感染、癌肿等并发弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)。由于肝病本身所致多种出、凝血因子的合成和代谢障碍，加之肝病类型、病情程度和病情进展的不一致，患者的临床表现往往很不典型，使得诊断和治疗颇为棘手 [1，2] 。现笔者结合我院收治的1例肝硬化合并亚急性DIC患者，将其诊断和治疗报告分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 患者，女，66岁，上海市人。2002年7月1日因巩膜黄染伴咳嗽2个月余，神志不清半天收入上海第二医科大学附属新华医院消化内科。2个多月来，患者巩膜轻度黄染。食欲一般，无腹胀。在一次感冒后出现低热(37.5℃～38.0℃)、咳嗽。患者在我院门诊经检查胸片示“两肺纹理增粗”、血象正常。经使用环丙沙星等体温降至正常，但咳嗽无好转。入院前，患者出现短暂意识障碍，呼之不应。于是收住。患者于1994年检查发现乙肝病毒标记阳性，1996年确诊为肝硬化。入院时查体:T37.3℃，P90次/min，R18次/min，BP134/76mmHg。神志清楚，未见扑翼样震颤。巩膜黄染，见肝掌与蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音粗，未闻干、湿罗音。心率86次/min，律齐，三尖瓣区可及Ⅱ级SM杂音。腹平、软，无腹壁静脉曲张，无脐疝。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肋下未及，剑突下3cm，质地Ⅱ～Ⅲ度。脾肋下1.5cm，质地中等。移动性浊音阴性。双下肢无水肿，胫前各见10余处散在瘀点。神经病理征阴性。
, 百拇医药
入院时辅助检查结果如下:血常规:Hb109g/L，RBC2.84×10 12 /L，WBC11.2×10 9 /L，N81.9%，PLT40.0×10 9 /L。血氨:40.1μmol/L。肝功能:谷丙转氨酶(ALT)IU/L，谷草转氨酶(AST)68IU/L，胆汁酸(BA)30.4μmol/L，总胆红素(TBI)74.7μmol/L，结合胆红素(CBI)19.8μmol/L，白蛋白(ALB)20g/L。凝血酶原时间(PT)31.7s，活化部分凝血活酶时间(APTT)45.7s，纤维蛋白原(Fg)1.83g/L。B超:肝硬化，脾大，肝囊肿，胰腺未见占位。CT:肝硬化、脾肿大、门脉高压、肝内小囊肿;两下肺小片状炎性阴影，两侧胸腔少量积液。根据以上，诊断“乙肝后肝硬化失代偿、肺部感染”。为明确诊断，血液研究室进一步检测了出、凝血病变相关的指标。这些指标包括凝血酶原时间(PT，一期法)、活化部分凝血活酶时间(APTT，手工法)、凝血酶时间(TT，手工法)、纤维蛋白原(Fg，Clouse法)、纤维蛋白(原)降解产物(FDP，乳胶凝集法)、D-二聚体(D-D，ELISA法)、3P试验、优球蛋白溶解试验(ELT，加钙法)、FⅧ:C和Von Willebrand因子(vWF:Ag，二期法)、FⅧ:C/vWF:Ag比值等。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 患者入院后经应用头孢他啶、支链氨基酸、门冬氨酸钾镁、杜秘克-(乳果糖)，凝血酶原复合物(PPSB)、人体白蛋白等治疗，3天后，患者咳嗽消失。但于第9天(7月9日)出现左下肢大片瘀斑，并迅速扩展至下腹部和左上腹以及左腰背部，并且右侧下肢以及注射部位也出现片状瘀斑。经我院血液内科会诊，考虑出血原因有3 种可能:(1)肝硬化、肝功能失代偿;(2)肝硬化并发DIC;(3)原发性纤溶亢进。
2 结果
2.1 患者血常规指标动态变化情况 见表1。患者入院后接受了成分输血(红细胞、血小板等)，但血常规指标WBC、RBC、Hb和PLT仍然出现下降。其中，PLT进行性下降的趋势尤其明显。
表1 患者血常规指标动态变化(略)
2.2 出凝血相关的实验室指标及其动态变化情况 见表2。自患者出现大片皮下瘀斑之日(7月9日)，出、凝血指标检测结果的改变比较复杂。这可能与这一期间使用了血浆、纤维蛋白原、凝血因子复合物(PPSB)、血小板等有关。但纤维蛋白原与入院时的水平相比，降低非常明显;与此同时，D-二聚体的显著增高。另一方面，后来检测的FⅧ:C、vWF:Ag和FⅧ:C/vWF:Ag比值的改变、以及FDP的增高也极为显著。优球蛋白溶解试验则因认为意义不大而未继续检测。
, 百拇医药
表2 出、凝血相关的实验室指标及其动态变化(略)
其它:患者的肿瘤标记物AFP CEA CA19-9均在正常范围内;HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)、HBV-DNA:4.0×10 7 拷贝/ml。
2.3 结局 根据患者病情进展和实验室指标变化，再次进行了会诊，考虑为肝硬化、肝功能衰竭合并DIC。于是，在原有的抗感染，保肝，输血，输血小板、凝血因子、白蛋白等基础上，调整了治疗措施。主要采取:(1)速避凝(肝素)抗凝治疗，50mg，每12h1次;(2)输鲜血，200ml/d，4天;(3)输新鲜干冻血浆，200ml/d;(4)输凝血因子(纤维蛋白原与Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子)等。患者下肢以及腹部和背部瘀斑情况在治疗方案调整后3～4天内明显消退。但是，患者肝功能日趋恶化，黄疸进行性加深(TBI401.9μmol/L，CBI97.3μmol/L)，并出现腹水和脑病表现，尿量减少。此后，虽然又使用了肝细胞生长因子、雅博思、泰特、强力宁以及加强防治感染、通便、利尿等措施，患者病情仍无好转。8月3日晨，患者突 然出现大量呕血，历经积极抢救无效死亡。
, 百拇医药
3 讨论
肝硬化并发DIC在临床上并不罕见，但难以及时诊断和准确处理。这些患者的肝功能大都比较差，临床很容易将患者的出血倾向与异常的出、凝血指标归之为肝功能恶化和肝功能衰竭 [1，2] 。另一方面，患者的临床表现个体差异很不一致。如本例患者，其DIC表现为亚急性过程，历时1个月，更为重要的原因是严重肝病与DIC混合在一起，加之各种血液制品的应用，使出、凝血指标的改变复杂化，而一些比较有价值的指标血液学专业性强，不是消化内科经常开展、应用的。所以，在DIC发病初，临床医生常常对一些指标的异常各持己见，难以定论。
肝硬化或其它肝病的出、凝血异常的病理状态中，主要有3种情况，即肝病本身合成代谢出、凝血因子异常(主要是凝血因子缺乏)、原发性纤溶和继发性纤溶即DIC。这3者的临床表现往往雷同，仅仅凭症状、体征和一般的实验室辅助检查指标是无法加以区别的。必须依靠比较系统而完整的出、凝血指标才有可能分清。目前用以这方面的实验指标很多，从临床实用而言，一般推荐以下几项，它们在上述3种不同病理状态下的变化不同，鉴别诊断的意义较大(见表3)。
, http://www.100md.com
表3 肝脏疾病合并出凝血异常有关的主要指标的变化与鉴别(略)
在上述指标中，鉴别诊断意义大、临床值得重视的首先是FDP和D-D变化的价值，原发性纤溶血液成分的变化主要是纤维蛋白原的大量降解，纤维蛋白单体和纤维蛋白降解产物并不增高，纤维蛋白原降解产物时显著增高的。当然，不管是原发性纤溶、还是DIC，两者都会有FDP水平的增高;但D-D的变化却显著不同。一般来说，D-D显著增高只见于DIC，原发性纤溶则无D-D增高。其次，FⅧ:C与FⅧ:C/vWF:Ag的比值也比较重要。FⅧ复合物包括FⅧ促凝物质C即FⅧ:C和血管性血友病因子(vWF:Ag)。后者是前者的载体，具有保护前者的作用。需要指出的是，FⅧ可能来自肝脏以外的网状内皮系统，因此，即使肝脏发生严重病变时，FⅧ:C和vWF:Ag一般不会减少，反而出现上升;只有肝硬化或其它肝病并发DIC、凝血因子大量 消耗时，FⅧ:C才出现下降。但是，与FⅧ:C相比，此时vWF:Ag变化远没有FVⅢ:C明显。两者在无DIC时的测定百分值大致相等，DIC时，FVⅢ:C/vWF:Ag比值则显著下降;因此，FⅧ:C、FⅧ:C/vWF:Ag被列为诊断肝病并发DIC的必备条件 [3] ;而原发性纤溶则无此改变。本例患者在肝病急剧恶化、多种血液制品应用的情况下，上述有关的实验室指标仍然符合DIC的诊断。
, http://www.100md.com
国外文献中有关肝病并发DIC诊断指标的种类和界值差别很大。目前国内采用的是1999年中华医学会血液学会制定的诊断标准。值得注意的是，这一标准非常强调动态观察相关指标的变化。这对指导临床避免机械地照搬应用很重要。肝硬化、肝癌和急性重症肝炎等肝脏疾病的患者，不仅有疾病种类的不同，而且每例患者的病情进展程度、肝功能储备、全身情况，甚至感染的病原生物种类、毒力都因人而异。比如，肝硬化患者脾功能亢进的程度会严重影响血小板计数等实验室指标。血小板<50×10 9 /L者不胜枚举;计数更低、而无DIC者也极为常见。所以，观察这些指标的动态变化就显得特别重要。只有当患者存在某一DIC致病因素(如感染)、某一段时间内出现一系列出、凝血指标(如血小板计数等)进行性降低或升高、临床又高度怀疑DIC时，这些指标的诊断意义才明显凸现。
本例肝硬化患者并发DIC的诱因应当是肺部感染。入院当天出现的短暂意识障碍有可能与并发DIC有关。虽然肝硬化在并发DIC以后，肝脏和其它器官的功能可能进行性恶化，患者的预后极差，但是，如果临床医生在DIC的诱因出现时就高度警惕，及时而合理地应用有关的实验室手段，及早明确诊断，积极处理，患者的预后有所改观也是有可能的。
, 百拇医药
(本例患者承蒙瑞金医院血液科王鸿利教授会诊并提出宝贵意见，在此谨表谢意)。
参考文献
1 Ben-Ari Z，Osman E，Hutton RA，et al.Disseminated intravascular coˉagulation in liver cirrhosis:fact or fiction?Am J Gastroenterol，1999，94(10):2977-2982.
2 Oda M，Han JY，Nakamura M.Endothelial cell dysfunction in microcirˉculation:relevance to disease processes.Clin Hemorheol Microcirco，2000，23(2-4):199-211.
3 孟宪镛.实用消化病诊疗学，上海:世界图书出版社，2001，371-375.
作者单位:200092上海第二医科大学附属新华医院消化内科
(收稿日期:2003-05-26)
(编辑 使臻), 百拇医药(吴建新)
, http://www.100md.com
关键词 肝硬化 弥散性血管内凝血(DIC)
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)08-0684-03
Diagnosis and treatment of liver cirrhosis complicated by
disseminated intravascular coagulation
Wu Jianxin，Hu Ying，Shen Zhongmei，et al.
Dept.of Gastroenterology，Xinhua Hospital，Shanghai Second Medical University，Shanghai200092.
, 百拇医药 【Abstract】 Objective It is quite difficult to make precise and early diagnosis of disseminated intravacular coagulation(DIC)when liver cirrhosis is complicated by it.The authors studied some parameters related in bleeding and coagulation in order to find out how to diagnose and manage this severe complication in hepatopathy.Methods A patient with liver cirrhosis had lung infection and admitted into hospital before ecchymosis of large areas，a trend towords bleeding，appeared.Laboratory parameters of bleeding and coagulation in relation with DIC were employed in succession and dynamically，including blood platelet，prothrombin time(PT)，plasma fibrinogen fibrin(ogen)degradaˉtion products(FDP)，3P test，activated partial thromboplastin time(APTT)，thrombin time(TT)，FⅧ:C and FⅧ:C/vWF:Ag，D-dimer and euglobulin lysis time(ELT).Results In the course of the disease，the count of blood platlet and the level of the plasma fibrinogen were progressively decreased while PT，APTT and TT were prolonged.Plasma FⅧ:C was reduced，and FⅧ:C/vWF:Ag，reduced much more significantly.But significant increase of D-dimer was demonstrated.Conclusion Disseminated intravascular coagula
, 百拇医药
tion，a part of severe coagulopathy，would be developed in liver cirrhosis with complications，such as infections.Emphasis should be put on the detection of plasma FⅧ:C/vWF:Ag and D-dime because of their important differential diagnotic value in cirrhosis with DIC.And succesˉsive and dynamic investigation of those parameters is quite helpful for diagnosis and management.
Key words cirrhosis of the liver disseminated intravascular coagulation(DIC)
, 百拇医药
肝病可以因休克、感染、癌肿等并发弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)。由于肝病本身所致多种出、凝血因子的合成和代谢障碍，加之肝病类型、病情程度和病情进展的不一致，患者的临床表现往往很不典型，使得诊断和治疗颇为棘手 [1，2] 。现笔者结合我院收治的1例肝硬化合并亚急性DIC患者，将其诊断和治疗报告分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 患者，女，66岁，上海市人。2002年7月1日因巩膜黄染伴咳嗽2个月余，神志不清半天收入上海第二医科大学附属新华医院消化内科。2个多月来，患者巩膜轻度黄染。食欲一般，无腹胀。在一次感冒后出现低热(37.5℃～38.0℃)、咳嗽。患者在我院门诊经检查胸片示“两肺纹理增粗”、血象正常。经使用环丙沙星等体温降至正常，但咳嗽无好转。入院前，患者出现短暂意识障碍，呼之不应。于是收住。患者于1994年检查发现乙肝病毒标记阳性，1996年确诊为肝硬化。入院时查体:T37.3℃，P90次/min，R18次/min，BP134/76mmHg。神志清楚，未见扑翼样震颤。巩膜黄染，见肝掌与蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音粗，未闻干、湿罗音。心率86次/min，律齐，三尖瓣区可及Ⅱ级SM杂音。腹平、软，无腹壁静脉曲张，无脐疝。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肋下未及，剑突下3cm，质地Ⅱ～Ⅲ度。脾肋下1.5cm，质地中等。移动性浊音阴性。双下肢无水肿，胫前各见10余处散在瘀点。神经病理征阴性。
, 百拇医药
入院时辅助检查结果如下:血常规:Hb109g/L，RBC2.84×10 12 /L，WBC11.2×10 9 /L，N81.9%，PLT40.0×10 9 /L。血氨:40.1μmol/L。肝功能:谷丙转氨酶(ALT)IU/L，谷草转氨酶(AST)68IU/L，胆汁酸(BA)30.4μmol/L，总胆红素(TBI)74.7μmol/L，结合胆红素(CBI)19.8μmol/L，白蛋白(ALB)20g/L。凝血酶原时间(PT)31.7s，活化部分凝血活酶时间(APTT)45.7s，纤维蛋白原(Fg)1.83g/L。B超:肝硬化，脾大，肝囊肿，胰腺未见占位。CT:肝硬化、脾肿大、门脉高压、肝内小囊肿;两下肺小片状炎性阴影，两侧胸腔少量积液。根据以上，诊断“乙肝后肝硬化失代偿、肺部感染”。为明确诊断，血液研究室进一步检测了出、凝血病变相关的指标。这些指标包括凝血酶原时间(PT，一期法)、活化部分凝血活酶时间(APTT，手工法)、凝血酶时间(TT，手工法)、纤维蛋白原(Fg，Clouse法)、纤维蛋白(原)降解产物(FDP，乳胶凝集法)、D-二聚体(D-D，ELISA法)、3P试验、优球蛋白溶解试验(ELT，加钙法)、FⅧ:C和Von Willebrand因子(vWF:Ag，二期法)、FⅧ:C/vWF:Ag比值等。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 患者入院后经应用头孢他啶、支链氨基酸、门冬氨酸钾镁、杜秘克-(乳果糖)，凝血酶原复合物(PPSB)、人体白蛋白等治疗，3天后，患者咳嗽消失。但于第9天(7月9日)出现左下肢大片瘀斑，并迅速扩展至下腹部和左上腹以及左腰背部，并且右侧下肢以及注射部位也出现片状瘀斑。经我院血液内科会诊，考虑出血原因有3 种可能:(1)肝硬化、肝功能失代偿;(2)肝硬化并发DIC;(3)原发性纤溶亢进。
2 结果
2.1 患者血常规指标动态变化情况 见表1。患者入院后接受了成分输血(红细胞、血小板等)，但血常规指标WBC、RBC、Hb和PLT仍然出现下降。其中，PLT进行性下降的趋势尤其明显。
表1 患者血常规指标动态变化(略)
2.2 出凝血相关的实验室指标及其动态变化情况 见表2。自患者出现大片皮下瘀斑之日(7月9日)，出、凝血指标检测结果的改变比较复杂。这可能与这一期间使用了血浆、纤维蛋白原、凝血因子复合物(PPSB)、血小板等有关。但纤维蛋白原与入院时的水平相比，降低非常明显;与此同时，D-二聚体的显著增高。另一方面，后来检测的FⅧ:C、vWF:Ag和FⅧ:C/vWF:Ag比值的改变、以及FDP的增高也极为显著。优球蛋白溶解试验则因认为意义不大而未继续检测。
, 百拇医药
表2 出、凝血相关的实验室指标及其动态变化(略)
其它:患者的肿瘤标记物AFP CEA CA19-9均在正常范围内;HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)、HBV-DNA:4.0×10 7 拷贝/ml。
2.3 结局 根据患者病情进展和实验室指标变化，再次进行了会诊，考虑为肝硬化、肝功能衰竭合并DIC。于是，在原有的抗感染，保肝，输血，输血小板、凝血因子、白蛋白等基础上，调整了治疗措施。主要采取:(1)速避凝(肝素)抗凝治疗，50mg，每12h1次;(2)输鲜血，200ml/d，4天;(3)输新鲜干冻血浆，200ml/d;(4)输凝血因子(纤维蛋白原与Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子)等。患者下肢以及腹部和背部瘀斑情况在治疗方案调整后3～4天内明显消退。但是，患者肝功能日趋恶化，黄疸进行性加深(TBI401.9μmol/L，CBI97.3μmol/L)，并出现腹水和脑病表现，尿量减少。此后，虽然又使用了肝细胞生长因子、雅博思、泰特、强力宁以及加强防治感染、通便、利尿等措施，患者病情仍无好转。8月3日晨，患者突 然出现大量呕血，历经积极抢救无效死亡。
, 百拇医药
3 讨论
肝硬化并发DIC在临床上并不罕见，但难以及时诊断和准确处理。这些患者的肝功能大都比较差，临床很容易将患者的出血倾向与异常的出、凝血指标归之为肝功能恶化和肝功能衰竭 [1，2] 。另一方面，患者的临床表现个体差异很不一致。如本例患者，其DIC表现为亚急性过程，历时1个月，更为重要的原因是严重肝病与DIC混合在一起，加之各种血液制品的应用，使出、凝血指标的改变复杂化，而一些比较有价值的指标血液学专业性强，不是消化内科经常开展、应用的。所以，在DIC发病初，临床医生常常对一些指标的异常各持己见，难以定论。
肝硬化或其它肝病的出、凝血异常的病理状态中，主要有3种情况，即肝病本身合成代谢出、凝血因子异常(主要是凝血因子缺乏)、原发性纤溶和继发性纤溶即DIC。这3者的临床表现往往雷同，仅仅凭症状、体征和一般的实验室辅助检查指标是无法加以区别的。必须依靠比较系统而完整的出、凝血指标才有可能分清。目前用以这方面的实验指标很多，从临床实用而言，一般推荐以下几项，它们在上述3种不同病理状态下的变化不同，鉴别诊断的意义较大(见表3)。
, http://www.100md.com
表3 肝脏疾病合并出凝血异常有关的主要指标的变化与鉴别(略)
在上述指标中，鉴别诊断意义大、临床值得重视的首先是FDP和D-D变化的价值，原发性纤溶血液成分的变化主要是纤维蛋白原的大量降解，纤维蛋白单体和纤维蛋白降解产物并不增高，纤维蛋白原降解产物时显著增高的。当然，不管是原发性纤溶、还是DIC，两者都会有FDP水平的增高;但D-D的变化却显著不同。一般来说，D-D显著增高只见于DIC，原发性纤溶则无D-D增高。其次，FⅧ:C与FⅧ:C/vWF:Ag的比值也比较重要。FⅧ复合物包括FⅧ促凝物质C即FⅧ:C和血管性血友病因子(vWF:Ag)。后者是前者的载体，具有保护前者的作用。需要指出的是，FⅧ可能来自肝脏以外的网状内皮系统，因此，即使肝脏发生严重病变时，FⅧ:C和vWF:Ag一般不会减少，反而出现上升;只有肝硬化或其它肝病并发DIC、凝血因子大量 消耗时，FⅧ:C才出现下降。但是，与FⅧ:C相比，此时vWF:Ag变化远没有FVⅢ:C明显。两者在无DIC时的测定百分值大致相等，DIC时，FVⅢ:C/vWF:Ag比值则显著下降;因此，FⅧ:C、FⅧ:C/vWF:Ag被列为诊断肝病并发DIC的必备条件 [3] ;而原发性纤溶则无此改变。本例患者在肝病急剧恶化、多种血液制品应用的情况下，上述有关的实验室指标仍然符合DIC的诊断。
, http://www.100md.com
国外文献中有关肝病并发DIC诊断指标的种类和界值差别很大。目前国内采用的是1999年中华医学会血液学会制定的诊断标准。值得注意的是，这一标准非常强调动态观察相关指标的变化。这对指导临床避免机械地照搬应用很重要。肝硬化、肝癌和急性重症肝炎等肝脏疾病的患者，不仅有疾病种类的不同，而且每例患者的病情进展程度、肝功能储备、全身情况，甚至感染的病原生物种类、毒力都因人而异。比如，肝硬化患者脾功能亢进的程度会严重影响血小板计数等实验室指标。血小板<50×10 9 /L者不胜枚举;计数更低、而无DIC者也极为常见。所以，观察这些指标的动态变化就显得特别重要。只有当患者存在某一DIC致病因素(如感染)、某一段时间内出现一系列出、凝血指标(如血小板计数等)进行性降低或升高、临床又高度怀疑DIC时，这些指标的诊断意义才明显凸现。
本例肝硬化患者并发DIC的诱因应当是肺部感染。入院当天出现的短暂意识障碍有可能与并发DIC有关。虽然肝硬化在并发DIC以后，肝脏和其它器官的功能可能进行性恶化，患者的预后极差，但是，如果临床医生在DIC的诱因出现时就高度警惕，及时而合理地应用有关的实验室手段，及早明确诊断，积极处理，患者的预后有所改观也是有可能的。
, 百拇医药
(本例患者承蒙瑞金医院血液科王鸿利教授会诊并提出宝贵意见，在此谨表谢意)。
参考文献
1 Ben-Ari Z，Osman E，Hutton RA，et al.Disseminated intravascular coˉagulation in liver cirrhosis:fact or fiction?Am J Gastroenterol，1999，94(10):2977-2982.
2 Oda M，Han JY，Nakamura M.Endothelial cell dysfunction in microcirˉculation:relevance to disease processes.Clin Hemorheol Microcirco，2000，23(2-4):199-211.
3 孟宪镛.实用消化病诊疗学，上海:世界图书出版社，2001，371-375.
作者单位:200092上海第二医科大学附属新华医院消化内科
(收稿日期:2003-05-26)
(编辑 使臻), 百拇医药(吴建新)