补虚泻实在老年慢性乙肝治疗中的应用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)06-0537-02
慢性乙型肝炎是一种常见的慢性肝脏疾患，在老年人群中也不乏病例。中医学认为，本病外因是湿热疫毒，内因是饮食劳倦，郁怒伤肝，导致脏腑功能失调，阴阳气血亏损所致，笔者根据老年慢乙肝有正虚邪恋的特点，采用补虚泻实法，从调理肝、脾、肾三脏入手，辅以祛邪，取得较为满意疗效。
1 病机关键:脾肾亏虚，肝郁气滞，湿热留恋
老年慢乙肝常以乏力、食欲不振、纳差、不耐疲劳、黄疸、肝功异常为主要表现，属中医“黄疸”、“胁痛”、“肝郁”、“虚劳”等范畴。其病变部位在肝，形成与外邪侵袭，内脏受损，体质状态密切相关。老年人先天之肾气已亏，后天之脾气渐弱，故年老气虚为突出矛盾。正气亏虚则脏腑功能失调，肝气郁滞，脉络瘀阻，或肝木克土，脾失健运，湿浊内生，湿热留恋。《景岳全书》言:“凡人之气血犹如源泉也，盛则流畅，少则雍滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者”。故正虚气滞是导致邪恋的基础，肝郁络阻为病机中转的重要环节。湿、热、毒、郁、淤为本病之因，脏腑功能失调为本病之象。
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2 正虚入手，审证补泻，贯穿活血，不忘祛邪
老年慢乙肝病机关键在于正虚邪恋，故治疗应以补虚为主。笔者认为，补泻兼施，效果尤佳，疏肝健脾，屡见良效。老年慢乙肝在发展过程中多见肝郁脾虚之证，故养血疏肝，健脾益气，应贯穿疾病治疗的始终。在疏肝药物上，可选用柴胡、郁金、川楝宣畅气机;配合当归、白芍酸甘化阴，刚柔互济。健脾益气可选用党参、黄芪、白术、茯苓、枳壳振奋脾胃，鼓舞正气，气行则血行，气滞则血瘀。肝郁的后果往往导致血行瘀滞，气血不畅，与痰湿凝聚成块，导致积聚、鼓胀相继而生。因此，活血化瘀在老年肝炎中也应贯穿始终。常运用桃仁、丹参、赤芍、鳖甲、皂角刺、当归、地龙，以养血活血，化瘀通络，软坚散结。肝炎因湿热毒邪作崇，故治疗中不忘祛邪，茵陈蒿乃祛湿退黄之要药，多选用之可配合藿香、苍术、黄芩、板蓝根、龙胆草、败酱草，利湿、解毒、清热。
3 辨证分型施治
3.1 肝郁脾虚 临床常见神疲乏力，食欲不振，胁胀不适，嗳气不舒，腹胀便溏，面色萎黄，恶心欲呕，舌质淡红，舌体偏胖或有齿痕，脉象虚缓或弦缓，重按无力。治疗当以健脾益气，疏肝化滞，佐以祛邪，选用柴芍六君汤、四君子汤和柴胡疏肝散。药用:党参15g，茯苓12g，白术9g，柴胡9g，郁金9g，香附9g，半夏6g，枳壳9g，茵陈蒿15g，栀子9g，丹参15g，虎杖18g，板蓝根18g。
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3.2 肝肾阴虚 临床常见手足心热，皮肤灼热干燥，夜间口干，口唇鲜红，眼目干涩，失眠多梦，舌红少苔，脉细弦或细数，治疗当以滋补肝肾，佐以驱邪，可选六味地黄丸、一贯煎。药用:麦冬12g，生地黄12g，白芍9g，山茱萸12g，丹皮9g，佛手9g，黄精9g，何首乌12g，柴胡9g，虎杖15g，茵陈蒿18g，丹参12g，板蓝根18g;失眠多梦者加酸枣仁15g，合欢皮15g。
3.3 气阴两虚 临床常见面色晦暗，倦怠乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣，肝区隐痛，口唇色淡，爪甲欠荣，舌淡少津，脉沉细无力。治疗当以益气养阴，疏肝健脾，佐以祛邪;可选四君子汤和一贯煎，药用:黄芪15g，党参15g，茯苓12g，白术9g，山药15g，生地黄15g，枸杞12g，黄精9g，虎杖15g，茵陈蒿18g，丹参12g，板蓝根18g。
3.4 脾肾阳虚 临床常见面目水肿，腰背酸冷，肢倦乏力， 肢末不温，腹胀纳呆，气短便溏，面色少华，下肢浮肿，舌苔白润，舌质淡，有齿痕，脉沉细弱。治疗当以温补脾肾，化瘀行滞，佐以祛邪。方用金匮肾气丸、右归丸，药用:黄芪15g，党参15g，白术9g，茯苓12g，菟丝子12g，山药12g，枳壳9g，猪苓12g，泽泻9g，丹参12g，茵陈蒿18g。
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4 典型病例
患者，男，69岁，因乏力1个月尿黄、眼黄1周，于2002年10月19日就诊。1个月前因上山劳累后即感乏力，进食减少，继则出现尿黄、眼黄，不思饮食，腹胀嗳气，查体:皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌，面色萎黄，腹部稍膨隆，无压痛，肝区无叩击痛，肝肋下未触及肿大，脾肋下触及2cm，质中，无触痛，移动性浊音(-)，下肢无水肿，舌质暗红，舌苔薄黄，脉弦细，肝功能提示:ALT145U/L，AST103U/L，TBil63.2μmol/L，DBil23.5μmol/L，ALB32g/L，A/G1.0，乙肝两对半:大三阳，HBV-DNA:阳性。B超提示:肝脏弥漫性病变，脾肿大。四诊合参，辨证当属脾胃湿热，正虚邪恋，自当清热利湿，益气健脾。处方:茵陈蒿30g，茯苓12g，白术9g，党参12g，板蓝根30g，白茅根30g，黄芩15g，虎杖24g，丹参15g，郁金9g，枳壳9g，栀子9g，服药7剂后乏力、腹胀减轻，14剂后复查ALT78U/L，AST56U/L，TBil29.3μmol/L，坚持服药1个月，复查肝功正常，守上方略做加减，服药3个月，复查HBV-DNA:阴性，肝功正常，B超提示:肝脏声像改变，符合慢性弥漫性病变，脾脏略有缩小，患者继续服药1个月，复查肝功正常，停药。
作者单位:350000福建省福州市传染病医院
(收稿日期:2003-09-01)
(编辑 夫凡), http://www.100md.com(李芹)
慢性乙型肝炎是一种常见的慢性肝脏疾患，在老年人群中也不乏病例。中医学认为，本病外因是湿热疫毒，内因是饮食劳倦，郁怒伤肝，导致脏腑功能失调，阴阳气血亏损所致，笔者根据老年慢乙肝有正虚邪恋的特点，采用补虚泻实法，从调理肝、脾、肾三脏入手，辅以祛邪，取得较为满意疗效。
1 病机关键:脾肾亏虚，肝郁气滞，湿热留恋
老年慢乙肝常以乏力、食欲不振、纳差、不耐疲劳、黄疸、肝功异常为主要表现，属中医“黄疸”、“胁痛”、“肝郁”、“虚劳”等范畴。其病变部位在肝，形成与外邪侵袭，内脏受损，体质状态密切相关。老年人先天之肾气已亏，后天之脾气渐弱，故年老气虚为突出矛盾。正气亏虚则脏腑功能失调，肝气郁滞，脉络瘀阻，或肝木克土，脾失健运，湿浊内生，湿热留恋。《景岳全书》言:“凡人之气血犹如源泉也，盛则流畅，少则雍滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者”。故正虚气滞是导致邪恋的基础，肝郁络阻为病机中转的重要环节。湿、热、毒、郁、淤为本病之因，脏腑功能失调为本病之象。
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2 正虚入手，审证补泻，贯穿活血，不忘祛邪
老年慢乙肝病机关键在于正虚邪恋，故治疗应以补虚为主。笔者认为，补泻兼施，效果尤佳，疏肝健脾，屡见良效。老年慢乙肝在发展过程中多见肝郁脾虚之证，故养血疏肝，健脾益气，应贯穿疾病治疗的始终。在疏肝药物上，可选用柴胡、郁金、川楝宣畅气机;配合当归、白芍酸甘化阴，刚柔互济。健脾益气可选用党参、黄芪、白术、茯苓、枳壳振奋脾胃，鼓舞正气，气行则血行，气滞则血瘀。肝郁的后果往往导致血行瘀滞，气血不畅，与痰湿凝聚成块，导致积聚、鼓胀相继而生。因此，活血化瘀在老年肝炎中也应贯穿始终。常运用桃仁、丹参、赤芍、鳖甲、皂角刺、当归、地龙，以养血活血，化瘀通络，软坚散结。肝炎因湿热毒邪作崇，故治疗中不忘祛邪，茵陈蒿乃祛湿退黄之要药，多选用之可配合藿香、苍术、黄芩、板蓝根、龙胆草、败酱草，利湿、解毒、清热。
3 辨证分型施治
3.1 肝郁脾虚 临床常见神疲乏力，食欲不振，胁胀不适，嗳气不舒，腹胀便溏，面色萎黄，恶心欲呕，舌质淡红，舌体偏胖或有齿痕，脉象虚缓或弦缓，重按无力。治疗当以健脾益气，疏肝化滞，佐以祛邪，选用柴芍六君汤、四君子汤和柴胡疏肝散。药用:党参15g，茯苓12g，白术9g，柴胡9g，郁金9g，香附9g，半夏6g，枳壳9g，茵陈蒿15g，栀子9g，丹参15g，虎杖18g，板蓝根18g。
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3.2 肝肾阴虚 临床常见手足心热，皮肤灼热干燥，夜间口干，口唇鲜红，眼目干涩，失眠多梦，舌红少苔，脉细弦或细数，治疗当以滋补肝肾，佐以驱邪，可选六味地黄丸、一贯煎。药用:麦冬12g，生地黄12g，白芍9g，山茱萸12g，丹皮9g，佛手9g，黄精9g，何首乌12g，柴胡9g，虎杖15g，茵陈蒿18g，丹参12g，板蓝根18g;失眠多梦者加酸枣仁15g，合欢皮15g。
3.3 气阴两虚 临床常见面色晦暗，倦怠乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣，肝区隐痛，口唇色淡，爪甲欠荣，舌淡少津，脉沉细无力。治疗当以益气养阴，疏肝健脾，佐以祛邪;可选四君子汤和一贯煎，药用:黄芪15g，党参15g，茯苓12g，白术9g，山药15g，生地黄15g，枸杞12g，黄精9g，虎杖15g，茵陈蒿18g，丹参12g，板蓝根18g。
3.4 脾肾阳虚 临床常见面目水肿，腰背酸冷，肢倦乏力， 肢末不温，腹胀纳呆，气短便溏，面色少华，下肢浮肿，舌苔白润，舌质淡，有齿痕，脉沉细弱。治疗当以温补脾肾，化瘀行滞，佐以祛邪。方用金匮肾气丸、右归丸，药用:黄芪15g，党参15g，白术9g，茯苓12g，菟丝子12g，山药12g，枳壳9g，猪苓12g，泽泻9g，丹参12g，茵陈蒿18g。
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4 典型病例
患者，男，69岁，因乏力1个月尿黄、眼黄1周，于2002年10月19日就诊。1个月前因上山劳累后即感乏力，进食减少，继则出现尿黄、眼黄，不思饮食，腹胀嗳气，查体:皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌，面色萎黄，腹部稍膨隆，无压痛，肝区无叩击痛，肝肋下未触及肿大，脾肋下触及2cm，质中，无触痛，移动性浊音(-)，下肢无水肿，舌质暗红，舌苔薄黄，脉弦细，肝功能提示:ALT145U/L，AST103U/L，TBil63.2μmol/L，DBil23.5μmol/L，ALB32g/L，A/G1.0，乙肝两对半:大三阳，HBV-DNA:阳性。B超提示:肝脏弥漫性病变，脾肿大。四诊合参，辨证当属脾胃湿热，正虚邪恋，自当清热利湿，益气健脾。处方:茵陈蒿30g，茯苓12g，白术9g，党参12g，板蓝根30g，白茅根30g，黄芩15g，虎杖24g，丹参15g，郁金9g，枳壳9g，栀子9g，服药7剂后乏力、腹胀减轻，14剂后复查ALT78U/L，AST56U/L，TBil29.3μmol/L，坚持服药1个月，复查肝功正常，守上方略做加减，服药3个月，复查HBV-DNA:阴性，肝功正常，B超提示:肝脏声像改变，符合慢性弥漫性病变，脾脏略有缩小，患者继续服药1个月，复查肝功正常，停药。
作者单位:350000福建省福州市传染病医院
(收稿日期:2003-09-01)
(编辑 夫凡), http://www.100md.com(李芹)