风心病房颤合并预激综合征的诊治体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)09-0772-01
风湿性心脏病心房颤动合并预激综合征在临床上并非少见，因其发作时心率极快，加重风心病的血流动力学改变，严重时可致患者急性肺水肿，或心室颤动、猝死。故早期诊断及时治疗尤为重要。现将笔者对该病的诊治体会报告如下。
1 病例报告
例1:患者，女，51岁，因劳累后心悸气短20余年，加重伴双下肢水肿2个月入院。曾在当地诊断为“风湿性心脏病。”此次入院前持续予以洋地黄类药物治疗，心室率仍未有效控制，症状日渐加重。入院体检:血压106/80mmHg，端坐体位，颈静脉怒张，心界向左下扩大，心率140次/min，房颤心律，心尖区可闻及中度隆隆样舒张状期杂音和Ⅱ/6级吹风样收缩期杂音。心脏彩超示:二尖瓣中度狭窄并轻度关闭不全。心电图示:快速房颤。心率160～180次/min。分析心电图考虑合并预激综合征。故给予口服心律平150mg，每8h1次，胺碘酮0.2g，日3次，同时予以利尿剂等治疗。5天后胺碘酮减为0.2g，日2次，第7天转为窦性心律，心室率62次/min。改胺碘酮0.2g，日1次，第19天患者再次转为快速房颤。次日行二尖瓣球囊扩张术。术后继续服胺碘酮0.2g，日3次，术后第7天转为窦性心律带药出院。
, 百拇医药
例2:患者，男，34岁，曾在当地住院诊断为风湿性心脏病。给予洋地黄、扩血管及利尿剂治疗，症状无缓解。入院体检:血压90/60mmHg。端坐体位，心界向左下扩大，心率200次/min，房颤心律，心尖区可闻及轻度隆隆样舒张期杂音和Ⅲ/6级吹风样全收缩期杂音。心脏彩超示:二尖瓣中度狭窄并中度关闭不全。心电图示:快速房颤，心室率200次/min，给予西地兰0.3mg及速尿20mg缓慢静注，心电监护示心室率达220次/min。分析心电图，考虑合并预激综合征。给予胺碘酮及心律平治疗，第2天转为房扑(2:1传导)，第3天A:V为4:1，心室率73次/min，停服心律平，第4天转为窦性心律。1周后转胸外科行二尖瓣人工瓣膜置换术。作者单位:337016江西省萍乡赣西医院
2 讨论
风湿性心脏病二尖瓣狭窄最常合并快速心房颤动，心室率过快易诱发和加重心力衰竭。临床若无禁忌证一般多选用洋地黄类药物控制心室率。风心病房颤合并预激综合征时，冲动循旁道下传，由于其不应期短，产生极快的心室率，加重血流动力学障碍，甚至发生心室颤动，导致晕厥与猝死。因洋地黄加速旁道的前向传导，延缓或阻滞房室交界区传导，易诱发室性心动过速或心室颤动，故禁用。因此正确识别风心病房颤是否合并预激综合征非常重要。本文报道的2例患者多次洋地黄药物治疗后心室率反而加快，应考虑合并预激综合征。结合心电图分析，有以下特点:(1)心室率极快常达200次/min或以上。QRS波宽大畸形，心律不齐 [1] ;(2)RR间期显著不等，或在长间歇后出现正常的QRS波群 [1] ，有时部分导联QRS波群起始部粗钝(delta波);(3)QRS波群窄宽交替，呈“手风琴现象” [1] ;(4)各导联QRS波群方向、形态与既往出现预激综合征的QRS波群基本相同 [1] 。药物治疗可选择延长旁路通道和房室结不应期的药物合用。一般是先静注心律平、胺碘酮，普鲁卡因酰胺静脉注射亦有效 [2] 。同时口服胺碘酮及心律平，密切观察心率、心律、血压。心电图示宽QRS波消失，心室率下降后单用胺碘酮维持。此2例患者用心律平与胺碘酮联合应用均取得良好疗效。若预激综合征并房颤发生严重血流动力学改变，可考虑直流电复律。因多数风心病患者病史长，左房较大，血流淤滞，电复律易导致体循环栓塞危险，故电复律之前最好行超声心动图检查，排除心脏血栓可能。异搏定对旁路不应期无作用，普萘洛尔可能加重心衰，故不宜使用。症状控制后应早期行二尖瓣球囊扩张术或人工瓣膜置换术，有条件可同时行射频消融阻断旁道。
参考文献
1 龙怡道.新编实用心电图手册，南昌:江西科学技术出版社，1991，395.
2 苏海.心血管疾病内科治疗学，南昌:江西高校出版社，1995，112.
作者单位:337016江西省萍乡赣西医院
(收稿日期:2003-08-30)
(编辑 依依), 百拇医药(段静芳)
风湿性心脏病心房颤动合并预激综合征在临床上并非少见，因其发作时心率极快，加重风心病的血流动力学改变，严重时可致患者急性肺水肿，或心室颤动、猝死。故早期诊断及时治疗尤为重要。现将笔者对该病的诊治体会报告如下。
1 病例报告
例1:患者，女，51岁，因劳累后心悸气短20余年，加重伴双下肢水肿2个月入院。曾在当地诊断为“风湿性心脏病。”此次入院前持续予以洋地黄类药物治疗，心室率仍未有效控制，症状日渐加重。入院体检:血压106/80mmHg，端坐体位，颈静脉怒张，心界向左下扩大，心率140次/min，房颤心律，心尖区可闻及中度隆隆样舒张状期杂音和Ⅱ/6级吹风样收缩期杂音。心脏彩超示:二尖瓣中度狭窄并轻度关闭不全。心电图示:快速房颤。心率160～180次/min。分析心电图考虑合并预激综合征。故给予口服心律平150mg，每8h1次，胺碘酮0.2g，日3次，同时予以利尿剂等治疗。5天后胺碘酮减为0.2g，日2次，第7天转为窦性心律，心室率62次/min。改胺碘酮0.2g，日1次，第19天患者再次转为快速房颤。次日行二尖瓣球囊扩张术。术后继续服胺碘酮0.2g，日3次，术后第7天转为窦性心律带药出院。
, 百拇医药
例2:患者，男，34岁，曾在当地住院诊断为风湿性心脏病。给予洋地黄、扩血管及利尿剂治疗，症状无缓解。入院体检:血压90/60mmHg。端坐体位，心界向左下扩大，心率200次/min，房颤心律，心尖区可闻及轻度隆隆样舒张期杂音和Ⅲ/6级吹风样全收缩期杂音。心脏彩超示:二尖瓣中度狭窄并中度关闭不全。心电图示:快速房颤，心室率200次/min，给予西地兰0.3mg及速尿20mg缓慢静注，心电监护示心室率达220次/min。分析心电图，考虑合并预激综合征。给予胺碘酮及心律平治疗，第2天转为房扑(2:1传导)，第3天A:V为4:1，心室率73次/min，停服心律平，第4天转为窦性心律。1周后转胸外科行二尖瓣人工瓣膜置换术。作者单位:337016江西省萍乡赣西医院
2 讨论
风湿性心脏病二尖瓣狭窄最常合并快速心房颤动，心室率过快易诱发和加重心力衰竭。临床若无禁忌证一般多选用洋地黄类药物控制心室率。风心病房颤合并预激综合征时，冲动循旁道下传，由于其不应期短，产生极快的心室率，加重血流动力学障碍，甚至发生心室颤动，导致晕厥与猝死。因洋地黄加速旁道的前向传导，延缓或阻滞房室交界区传导，易诱发室性心动过速或心室颤动，故禁用。因此正确识别风心病房颤是否合并预激综合征非常重要。本文报道的2例患者多次洋地黄药物治疗后心室率反而加快，应考虑合并预激综合征。结合心电图分析，有以下特点:(1)心室率极快常达200次/min或以上。QRS波宽大畸形，心律不齐 [1] ;(2)RR间期显著不等，或在长间歇后出现正常的QRS波群 [1] ，有时部分导联QRS波群起始部粗钝(delta波);(3)QRS波群窄宽交替，呈“手风琴现象” [1] ;(4)各导联QRS波群方向、形态与既往出现预激综合征的QRS波群基本相同 [1] 。药物治疗可选择延长旁路通道和房室结不应期的药物合用。一般是先静注心律平、胺碘酮，普鲁卡因酰胺静脉注射亦有效 [2] 。同时口服胺碘酮及心律平，密切观察心率、心律、血压。心电图示宽QRS波消失，心室率下降后单用胺碘酮维持。此2例患者用心律平与胺碘酮联合应用均取得良好疗效。若预激综合征并房颤发生严重血流动力学改变，可考虑直流电复律。因多数风心病患者病史长，左房较大，血流淤滞，电复律易导致体循环栓塞危险，故电复律之前最好行超声心动图检查，排除心脏血栓可能。异搏定对旁路不应期无作用，普萘洛尔可能加重心衰，故不宜使用。症状控制后应早期行二尖瓣球囊扩张术或人工瓣膜置换术，有条件可同时行射频消融阻断旁道。
参考文献
1 龙怡道.新编实用心电图手册，南昌:江西科学技术出版社，1991，395.
2 苏海.心血管疾病内科治疗学，南昌:江西高校出版社，1995，112.
作者单位:337016江西省萍乡赣西医院
(收稿日期:2003-08-30)
(编辑 依依), 百拇医药(段静芳)