改良的GF-1型消化道吻合器在食管胃吻合术中的应用(附509例分析)
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)11-0998-03
自1990年至今，我院对GF-1型消化道吻合器进行了一系列改良，在其原结构的基础上，先后自行设计增加了顶胃圈、穿胃锥、鼻饲管牵引环和食管残端罩几个装置，使其由端端吻合术器变为端侧吻合器，在食管胃吻合术中性能更加优良、实用。13年来，我们应用不断改良的GF-1型吻合器共进行食管胃吻合术509例，总结出了自己的一整套吻合操作程序，使吻合过程更顺畅、更条理、不返工，同时明显降低了术后吻合口瘘、狭窄、出血等并发症的发生率，现总结报告如下。
1 临床资料
本组共509例，其中男433例，女76例，年龄28～77岁;贲门癌241例，食管癌268例;全部行癌肿切除、食管胃吻合器吻合。术后发生吻合口瘘6例，发生率1.18%;吻合口狭窄4例(28mm吻合器3例，26mm吻合器1例，最早发生在术后3个月)，发生率0.78%;近期吻合口出血2例(术后鼻饲管引流出全血样胃液，24h后逐渐消失)，发生率0.39%;不同改良方法组合所做的吻合术又可分为5组，其各组的例数和术后吻合口并发症的发生情况见表1。
, http://www.100md.com
表1 不同改良方法组合与术后吻合口并发症的关系 (略)
2 吻合器改良及吻合方法改良
2.1 吻合器改良 即在原吻合器结构上增加了4个辅助装置，其结构和作用分别详述如下。
2.1.1 顶胃圈 为一段壁厚1.5mm、长7～8mm、内径与吻合器中心牵引杆外径相同的硬质管，可套在中心牵引杆上并推至末端，使该处形成一个7～8mm高、1.5mm宽的环形台阶，此台阶在吻合器对合时能顶住在牵拉杆上滑动的胃壁，使其伸入刀圈内8～9mm，造成原吻合口周围的胃壁向心性自动卷缩入刀圈内的效果，这样切出来的胃侧吻合口口径较原来增大了1/2～2/3。矫正了原来食管胃两个吻合口大小及扩张度不相对应的关系，从根本上避免了术后吻合口狭窄的发生。
2.1.2 穿胃锥 是一个“箭镞”样的金属三棱尖圆锥，锥底直径与牵引杆外径相同，并带有直径5mm、长2cm的“插杆”，可临时插在牵引杆近端的螺丝孔内，引导牵引杆一次性穿过胃壁。它不但能使牵引杆穿胃过程迅捷，而且穿出的胃定位孔紧缩牵引杆滑动，避免了原来胃定位孔切得过大，胃壁滑至顶胃圈形成的台阶之下，导致“顶胃”失败，同时也避免了偏心吻合所造成的吻合口部分漏钉或虚钉从而导致的术后吻合口瘘。
, 百拇医药
2.1.3 鼻饲管牵引环 是将原固定中心牵引杆和抵钉座的端头螺丝改换为头部带环孔的螺丝，作为牵引鼻饲管缝线用。吻合前，先与鼻饲管用缝线连接，一并送入食管近端。吻合后，在退出吻合器时连同鼻饲管一并牵入胃内。避免了吻合中鼻饲管脱出和吻合后鼻饲管送回困难造成的吻合口损伤。
2.1.4 食管残端罩 是与顶胃圈前端相连、象喇叭嘴样的膨大管状部分。其管长3～4mm，壁厚0.5mm，内径比牵引杆外径大4.5cm，外径比塑料刀座内径小1mm(以28mm型号为例)。它既可以罩住食管荷包结，又可以伸入到抵钉座刀座内的空隙中，把覆盖在钉合面上的食管荷包结修剪多余部分一并推缩入抵钉座的空隙内，避免其夹钉在吻合口中。
2.2 吻合方法改良 仅将改良部分要点逐一叙述。
2.2.1 鼻饲管与鼻饲管牵引环的连接 吻合时，先自食管近端内送出鼻饲管，消毒后将其与抵钉座前头的鼻饲管牵引环用丝线缝接在一起，两者间有一段2～3cm的距离(图1)，然后将抵钉座和鼻饲管一并送入食管近端内，进行荷包缝扎。
, http://www.100md.com
2.2.2 顶胃圈和食管残端罩的安装 修剪完食管荷包结残缘后，将顶胃圈和食管残端罩套在中心牵引杆上推向抵钉座，顺卡销槽推达牵引杆末端，可见食管荷包残端结完全被罩住，继续缓慢用力向前推，直至食管残端罩全部陷入抵钉座刀座的空隙内，并查验钉合面上光洁、无其他组织覆盖，旋转顶胃圈使卡销入扣，则顶胃圈和食管残端罩被固定不再弹回。
图1 顶胃圈、鼻饲管牵引环及食管残端罩应用示意(略)
2.2.3 用穿胃锥引导中心牵引杆穿胃 将穿胃锥插在牵引杆前端的螺丝孔内，以锥尖对准选定的胃吻合口中心，自胃壁外向内顶入的同时，将胃外翻，显露被挑起的胃吻合口内壁，以单层纱布覆盖其上保护胃粘膜，用手前掌指缝对准锥尖用力按压，使穿胃锥连同牵引杆一起穿透胃壁和纱布，取走纱布和穿胃锥(见图2)。
图2 穿胃锥设计使用示意(略)
2.2.4 吻合器对合前要上推胃体 套上吻合器后，顺牵引杆上推接合旋紧螺丝扣，在旋紧尾部螺拴前，注意将胃整体上推，以使吻合口周围胃壁松弛、无张力，便于顶胃圈顺利将其顶入刀圈内，然后旋紧尾部螺栓，对合吻合器。
, 百拇医药
2.2.5 选取对合压紧度 注意选取吻合器尾部的刻度指示在1.6～2.0mm之间为宜，然后击发吻合。
2.2.6 退出吻合器的同时 缓缓牵出鼻饲管 旋松对合压紧螺拴，使吻合器能轻松退出吻合口，同时缓缓牵出鼻饲管于胃残端口(或贲门口)外，剪断牵引缝线，将鼻饲管送入胃内幽门部。固定鼻饲管。
2.2.7 附加抗反流术式 用残端闭合器钉闭胃残端口(或贲门口)，将人造胃底(或胃底)悬吊包绕食管近端180度(即改良Nissen’s手术)，暴露的吻合口一侧浆肌层加固缝合1～2针，固定胸胃。
3 讨论
GF-1型管状消化道吻合器正如其说明书所示，是为两个管状消化道端—端吻合而设计的。对于端—端吻合的两个消化道来讲(比如肠吻合)，其吻合结果是:两个吻合口的相互对应关系是对等的(两者都是横断端相互吻合，其口 径大小和扩张度相互对应、相互适应)。但用于端—侧吻合的结果则不然，其侧面吻合口的口径必定要比端口的口径小许多(即刀圈口径与抵钉座外径之差别)，两者的相互对应关系是不对等的，这是其原设计结构所注定的。实际上，该吻合器在临床上应用于端—端吻合的情况并不多，但应用于端—侧吻合的情况却较多，尤其多用于食管—胃吻合术，而且从大量术后复查证实，均有不同程度的吻合口缩小，这就注定了GF-1型吻合器应用于食管—胃吻合术的欠合理性。原因在于:胃壁的局部扩张度与消化道整体横向扩张度相比是较小的，在用该吻合器吻合时，吻合器刀圈切出的胃侧吻合口是撑扩后切出的口径，而食管侧吻合口则是被收缩后切出的口径(其实就是食管的横断口径)，两者无论是在口径还是扩张度上都是不相对应的。这样吻合的结果:胃侧吻合口相比食管侧吻合口显然是太小了，这是形成术后吻合口狭窄的基础原因(若吻合缘在吻合时再被严重碾挫，势必造成术后吻合口瘢痕挛缩狭窄)。所以，要想使GF-1型吻合器合理适用于食管—胃吻合术中，就必需改变这种不对应状态，而改变这种状态的关键，就是扩大胃侧吻合口的口径，以使之与食管侧吻合口相适应。
, http://www.100md.com
如何使吻合器变得能够在吻合中自然使胃侧吻合口扩大到与食管侧吻合口相一致的口径，我们分析了GF-1型吻合器的结构，发现其在吻合时，刀圈与牵引杆之间有一个空间，如能将胃吻合口周围的胃壁填入其中，则自然会使同样的刀圈切出比刀圈口径大得多的胃侧吻合口。于是，我们设计制作了“顶胃圈”(如前所述)。通过实践应用，切得的胃侧吻合口直径比原先大1/2～2/3，彻底改变了原方法吻合造成的食管—胃吻合口不相对应的状态，使吻合口宽大通畅，即使吻合口有瘢痕挛缩，也能保持足够的口径通过食物，从根本上避免了术后吻合口狭窄的发生。改良第1年，使用顶胃圈所进行的37例食管—胃器械吻合，仅1例出现术后吻合口狭窄。究其原因是由于胃吻合口的定位孔切得过大，不能紧缩牵引杆滑动而是滑脱至顶胃圈所形成的台阶之下，造成顶胃失败。这样，由于顶胃圈的撑扩，使得切出的胃侧吻合口比不用顶胃圈时更小，因而必然造成术后吻合口狭窄。为此，我们又设计制作了穿胃锥(如前所述)。穿胃锥的使用，不仅解决了这个问题，还使牵引杆的穿胃过程简捷迅速，而且避免了原先由于胃定位孔切得过大导致偏切偏钉、偏心吻合易造成吻合口瘘的隐患。在以后的12年中，凡使用这两项改良装置配合进行的食管—胃器械吻合，无1例发生吻合口狭窄。
, http://www.100md.com
食管—胃吻合术在吻合完毕时均需经吻合口置入胃内1条减压管(鼻饲管)，每次将鼻饲管从食管侧经过吻合口送入胃内多不是很顺利的，有时需要伸入钳子去探、夹，还有的人探入手指去掏，更有甚者在吻合过程中鼻饲管退回口腔或脱出鼻孔，吻合完毕需费更多的事在吻合口内操作，以使鼻饲管置入胃内。这样有时将已经吻合得很好的吻合口，造成损伤甚至脱钉，为术后瘘及出血埋下隐患。如能在退出吻合器的同时，将鼻饲管带出，则会避免前面提到那种情况发生，于是我们想可以在吻合前先将鼻饲管与吻合器抵钉座的外端连接，查其外端正好有一个固定牵引杆的螺丝，试着便将其拧开，将缝牵鼻饲管前端的缝线缠在螺丝上重新拧紧。这样就使鼻饲管与抵钉座外端连在了一起，吻合后在退出吻合器的同时，也随即牵出了鼻饲管，达到上述目的。但此方法用了一段时间后，觉得操作上很麻烦，并发现抵钉座挪动了位置，使一次吻合脱钉而失败。纠其原因是螺丝多次被拧松后，缠上鼻饲管牵引线无法拧紧，在吻合口一次次的推动下，抵钉座被推离原对合位置。于是我们想重新制作一个螺丝，头部带有一个孔，既可以固定牵引杆，不再拧松此螺丝，又可以牵上牵引线。这样就诞生了鼻饲管牵引环，临床应用后取得了满意的效果。
, 百拇医药
食管残端在荷包扎入吻合器抵钉座后，修剪其残缘总是一道手续，有时修剪得很不满意，如在胸顶部吻合时，迫于位置显露不好，造成修剪困难，致使荷包残端组织留得过大，易被夹钉在吻合口中，影响吻合口的愈合，给术后吻合口瘘造成机会。如何解决这个问题，我们反复研究试验了多次觉得用一个罩子将荷包残端罩起来，并将其修剪不满意的多余部分压缩入抵钉座刀座内的空隙中，这样就能确保钉合面上不再覆盖有食管残端的组织，这样吻合确保了食管残端的废死组织不被夹钉在吻合口中。于是设计了食管残端罩，它与顶胃圈连为一体，是顶胃圈前方的“喇叭嘴”样的膨大部分，其外圈径比塑料刀座圈内径小1mm，内圈径比牵引杆外径大4.5mm，它既可以罩住食管荷包结，又可伸入到抵钉座的剩余空隙中。使用时，将罩朝前把顶胃圈套在牵引杆上推至抵钉座部，其膨大的罩可将食管荷包结罩住，继续用力推，可将罩的前端陷入抵钉座刀座的空隙内，同时将罩不住的食管残端组织推入抵钉座刀座的空隙内，使原来未修剪好而覆盖在钉合面的荷包残端组织缩入抵钉座内，让出的钉合面以便吻合，这样就彻底解决了残端修剪不满意有可能造成食管荷包残端坏死组织被夹钉在吻合口之中的问题。经过临床实用，效果良好。操作上并不费事，吻合程序不改变，仅在推顶胃圈时，注意顺其内槽推入，稍作旋扭卡定位置，使其不致退出为宜。
, 百拇医药
由表1还可以看出:顶胃圈的应用，确实改变了术后吻合口狭窄的发生率。而单用顶胃圈组的22例中出现的1例术后吻合口狭窄(前面曾提到过)，则是由于胃定位孔切得过大，吻合时胃壁滑脱至顶胃圈所形成的台阶之下，造成“顶胃”失败所致。这就说明顶胃圈的使用:若“顶胃”成功，则自然达到扩大胃侧吻合口、矫正原来食管胃吻合口不相 对应的关系之目的，也就必然会起到预防术后吻合口狭窄的作用;若“顶胃”失败，不但不会预防术后吻合口狭窄，反而会促进术后吻合口狭窄的形成。穿胃锥的功能可以避免顶胃圈的“顶胃”失败，此后凡是应用顶胃圈+穿胃锥进行食管胃吻合的3组共281例，术后吻合口狭窄的发生率为0，这也充分说明顶胃圈和穿胃锥的配合使用，使“顶胃”的成功率达到了100%，这对于预防术后吻合口狭窄起到了决定性的作用。同时也证实了顶胃圈的设计使用，使GF-1型消化道吻合器合理适用于消化道端侧吻合的设计缺陷得到补充和完善。
由表1还可以看到单用穿胃锥组的病例数量高达206例，这是由于顶胃圈最初是用硅胶管制成，为一次性使用，曾因一段时间缺少合适的材料制作，以至于有许多时候未能用得上顶胃圈。另外，也由于有的人对顶胃圈的看法不同，不喜欢使用它，故而有这么多单用穿胃锥的病例。从该组的术后吻合口并发症发生率情况也可看出，穿胃锥在单独使用的情况下，仅能起到穿胃快捷和避免原先胃定位孔切得过大的作用，在降低术后吻合口并发症的发生率方面作用不大，与使用顶胃圈的各组形成鲜明的对照。从反面证明了应用顶胃圈对于GF-1型消化道吻合器的改良确实能够降低和避免其应用于食管胃吻合术的术后吻合口并发症的发生。
, 百拇医药
另外，从应用了鼻饲管牵引环的后两组183例术后吻合口情况来看，术后吻合口出血的发生率为0，能够在一定程度上反映出使用鼻饲管牵引环对于减少吻合后人为所致的吻合口损伤所起的不良作用。应用食管残端罩组的118例术后吻合口瘘的发生率为0，虽然未用统计学处理，但118例未出现1例术后吻合口瘘也足以证明它在避免术后吻合口瘘方面的作用。
总的来看，本组509例应用不同阶段改良措施手术的结果说明，随着改良措施的增加，各种术后吻合口并发症的发生率在逐渐减少，总体的各种吻合口并发症发生率均较国内文献所报道的吻合口并发症发生率低。这也证明了本组使用的改良方法优越性。
作者单位:045000山西省阳泉煤业集团总医院
(编辑 亦平), 百拇医药(于曈兴)
自1990年至今，我院对GF-1型消化道吻合器进行了一系列改良，在其原结构的基础上，先后自行设计增加了顶胃圈、穿胃锥、鼻饲管牵引环和食管残端罩几个装置，使其由端端吻合术器变为端侧吻合器，在食管胃吻合术中性能更加优良、实用。13年来，我们应用不断改良的GF-1型吻合器共进行食管胃吻合术509例，总结出了自己的一整套吻合操作程序，使吻合过程更顺畅、更条理、不返工，同时明显降低了术后吻合口瘘、狭窄、出血等并发症的发生率，现总结报告如下。
1 临床资料
本组共509例，其中男433例，女76例，年龄28～77岁;贲门癌241例，食管癌268例;全部行癌肿切除、食管胃吻合器吻合。术后发生吻合口瘘6例，发生率1.18%;吻合口狭窄4例(28mm吻合器3例，26mm吻合器1例，最早发生在术后3个月)，发生率0.78%;近期吻合口出血2例(术后鼻饲管引流出全血样胃液，24h后逐渐消失)，发生率0.39%;不同改良方法组合所做的吻合术又可分为5组，其各组的例数和术后吻合口并发症的发生情况见表1。
, http://www.100md.com
表1 不同改良方法组合与术后吻合口并发症的关系 (略)
2 吻合器改良及吻合方法改良
2.1 吻合器改良 即在原吻合器结构上增加了4个辅助装置，其结构和作用分别详述如下。
2.1.1 顶胃圈 为一段壁厚1.5mm、长7～8mm、内径与吻合器中心牵引杆外径相同的硬质管，可套在中心牵引杆上并推至末端，使该处形成一个7～8mm高、1.5mm宽的环形台阶，此台阶在吻合器对合时能顶住在牵拉杆上滑动的胃壁，使其伸入刀圈内8～9mm，造成原吻合口周围的胃壁向心性自动卷缩入刀圈内的效果，这样切出来的胃侧吻合口口径较原来增大了1/2～2/3。矫正了原来食管胃两个吻合口大小及扩张度不相对应的关系，从根本上避免了术后吻合口狭窄的发生。
2.1.2 穿胃锥 是一个“箭镞”样的金属三棱尖圆锥，锥底直径与牵引杆外径相同，并带有直径5mm、长2cm的“插杆”，可临时插在牵引杆近端的螺丝孔内，引导牵引杆一次性穿过胃壁。它不但能使牵引杆穿胃过程迅捷，而且穿出的胃定位孔紧缩牵引杆滑动，避免了原来胃定位孔切得过大，胃壁滑至顶胃圈形成的台阶之下，导致“顶胃”失败，同时也避免了偏心吻合所造成的吻合口部分漏钉或虚钉从而导致的术后吻合口瘘。
, 百拇医药
2.1.3 鼻饲管牵引环 是将原固定中心牵引杆和抵钉座的端头螺丝改换为头部带环孔的螺丝，作为牵引鼻饲管缝线用。吻合前，先与鼻饲管用缝线连接，一并送入食管近端。吻合后，在退出吻合器时连同鼻饲管一并牵入胃内。避免了吻合中鼻饲管脱出和吻合后鼻饲管送回困难造成的吻合口损伤。
2.1.4 食管残端罩 是与顶胃圈前端相连、象喇叭嘴样的膨大管状部分。其管长3～4mm，壁厚0.5mm，内径比牵引杆外径大4.5cm，外径比塑料刀座内径小1mm(以28mm型号为例)。它既可以罩住食管荷包结，又可以伸入到抵钉座刀座内的空隙中，把覆盖在钉合面上的食管荷包结修剪多余部分一并推缩入抵钉座的空隙内，避免其夹钉在吻合口中。
2.2 吻合方法改良 仅将改良部分要点逐一叙述。
2.2.1 鼻饲管与鼻饲管牵引环的连接 吻合时，先自食管近端内送出鼻饲管，消毒后将其与抵钉座前头的鼻饲管牵引环用丝线缝接在一起，两者间有一段2～3cm的距离(图1)，然后将抵钉座和鼻饲管一并送入食管近端内，进行荷包缝扎。
, http://www.100md.com
2.2.2 顶胃圈和食管残端罩的安装 修剪完食管荷包结残缘后，将顶胃圈和食管残端罩套在中心牵引杆上推向抵钉座，顺卡销槽推达牵引杆末端，可见食管荷包残端结完全被罩住，继续缓慢用力向前推，直至食管残端罩全部陷入抵钉座刀座的空隙内，并查验钉合面上光洁、无其他组织覆盖，旋转顶胃圈使卡销入扣，则顶胃圈和食管残端罩被固定不再弹回。
图1 顶胃圈、鼻饲管牵引环及食管残端罩应用示意(略)
2.2.3 用穿胃锥引导中心牵引杆穿胃 将穿胃锥插在牵引杆前端的螺丝孔内，以锥尖对准选定的胃吻合口中心，自胃壁外向内顶入的同时，将胃外翻，显露被挑起的胃吻合口内壁，以单层纱布覆盖其上保护胃粘膜，用手前掌指缝对准锥尖用力按压，使穿胃锥连同牵引杆一起穿透胃壁和纱布，取走纱布和穿胃锥(见图2)。
图2 穿胃锥设计使用示意(略)
2.2.4 吻合器对合前要上推胃体 套上吻合器后，顺牵引杆上推接合旋紧螺丝扣，在旋紧尾部螺拴前，注意将胃整体上推，以使吻合口周围胃壁松弛、无张力，便于顶胃圈顺利将其顶入刀圈内，然后旋紧尾部螺栓，对合吻合器。
, 百拇医药
2.2.5 选取对合压紧度 注意选取吻合器尾部的刻度指示在1.6～2.0mm之间为宜，然后击发吻合。
2.2.6 退出吻合器的同时 缓缓牵出鼻饲管 旋松对合压紧螺拴，使吻合器能轻松退出吻合口，同时缓缓牵出鼻饲管于胃残端口(或贲门口)外，剪断牵引缝线，将鼻饲管送入胃内幽门部。固定鼻饲管。
2.2.7 附加抗反流术式 用残端闭合器钉闭胃残端口(或贲门口)，将人造胃底(或胃底)悬吊包绕食管近端180度(即改良Nissen’s手术)，暴露的吻合口一侧浆肌层加固缝合1～2针，固定胸胃。
3 讨论
GF-1型管状消化道吻合器正如其说明书所示，是为两个管状消化道端—端吻合而设计的。对于端—端吻合的两个消化道来讲(比如肠吻合)，其吻合结果是:两个吻合口的相互对应关系是对等的(两者都是横断端相互吻合，其口 径大小和扩张度相互对应、相互适应)。但用于端—侧吻合的结果则不然，其侧面吻合口的口径必定要比端口的口径小许多(即刀圈口径与抵钉座外径之差别)，两者的相互对应关系是不对等的，这是其原设计结构所注定的。实际上，该吻合器在临床上应用于端—端吻合的情况并不多，但应用于端—侧吻合的情况却较多，尤其多用于食管—胃吻合术，而且从大量术后复查证实，均有不同程度的吻合口缩小，这就注定了GF-1型吻合器应用于食管—胃吻合术的欠合理性。原因在于:胃壁的局部扩张度与消化道整体横向扩张度相比是较小的，在用该吻合器吻合时，吻合器刀圈切出的胃侧吻合口是撑扩后切出的口径，而食管侧吻合口则是被收缩后切出的口径(其实就是食管的横断口径)，两者无论是在口径还是扩张度上都是不相对应的。这样吻合的结果:胃侧吻合口相比食管侧吻合口显然是太小了，这是形成术后吻合口狭窄的基础原因(若吻合缘在吻合时再被严重碾挫，势必造成术后吻合口瘢痕挛缩狭窄)。所以，要想使GF-1型吻合器合理适用于食管—胃吻合术中，就必需改变这种不对应状态，而改变这种状态的关键，就是扩大胃侧吻合口的口径，以使之与食管侧吻合口相适应。
, http://www.100md.com
如何使吻合器变得能够在吻合中自然使胃侧吻合口扩大到与食管侧吻合口相一致的口径，我们分析了GF-1型吻合器的结构，发现其在吻合时，刀圈与牵引杆之间有一个空间，如能将胃吻合口周围的胃壁填入其中，则自然会使同样的刀圈切出比刀圈口径大得多的胃侧吻合口。于是，我们设计制作了“顶胃圈”(如前所述)。通过实践应用，切得的胃侧吻合口直径比原先大1/2～2/3，彻底改变了原方法吻合造成的食管—胃吻合口不相对应的状态，使吻合口宽大通畅，即使吻合口有瘢痕挛缩，也能保持足够的口径通过食物，从根本上避免了术后吻合口狭窄的发生。改良第1年，使用顶胃圈所进行的37例食管—胃器械吻合，仅1例出现术后吻合口狭窄。究其原因是由于胃吻合口的定位孔切得过大，不能紧缩牵引杆滑动而是滑脱至顶胃圈所形成的台阶之下，造成顶胃失败。这样，由于顶胃圈的撑扩，使得切出的胃侧吻合口比不用顶胃圈时更小，因而必然造成术后吻合口狭窄。为此，我们又设计制作了穿胃锥(如前所述)。穿胃锥的使用，不仅解决了这个问题，还使牵引杆的穿胃过程简捷迅速，而且避免了原先由于胃定位孔切得过大导致偏切偏钉、偏心吻合易造成吻合口瘘的隐患。在以后的12年中，凡使用这两项改良装置配合进行的食管—胃器械吻合，无1例发生吻合口狭窄。
, http://www.100md.com
食管—胃吻合术在吻合完毕时均需经吻合口置入胃内1条减压管(鼻饲管)，每次将鼻饲管从食管侧经过吻合口送入胃内多不是很顺利的，有时需要伸入钳子去探、夹，还有的人探入手指去掏，更有甚者在吻合过程中鼻饲管退回口腔或脱出鼻孔，吻合完毕需费更多的事在吻合口内操作，以使鼻饲管置入胃内。这样有时将已经吻合得很好的吻合口，造成损伤甚至脱钉，为术后瘘及出血埋下隐患。如能在退出吻合器的同时，将鼻饲管带出，则会避免前面提到那种情况发生，于是我们想可以在吻合前先将鼻饲管与吻合器抵钉座的外端连接，查其外端正好有一个固定牵引杆的螺丝，试着便将其拧开，将缝牵鼻饲管前端的缝线缠在螺丝上重新拧紧。这样就使鼻饲管与抵钉座外端连在了一起，吻合后在退出吻合器的同时，也随即牵出了鼻饲管，达到上述目的。但此方法用了一段时间后，觉得操作上很麻烦，并发现抵钉座挪动了位置，使一次吻合脱钉而失败。纠其原因是螺丝多次被拧松后，缠上鼻饲管牵引线无法拧紧，在吻合口一次次的推动下，抵钉座被推离原对合位置。于是我们想重新制作一个螺丝，头部带有一个孔，既可以固定牵引杆，不再拧松此螺丝，又可以牵上牵引线。这样就诞生了鼻饲管牵引环，临床应用后取得了满意的效果。
, 百拇医药
食管残端在荷包扎入吻合器抵钉座后，修剪其残缘总是一道手续，有时修剪得很不满意，如在胸顶部吻合时，迫于位置显露不好，造成修剪困难，致使荷包残端组织留得过大，易被夹钉在吻合口中，影响吻合口的愈合，给术后吻合口瘘造成机会。如何解决这个问题，我们反复研究试验了多次觉得用一个罩子将荷包残端罩起来，并将其修剪不满意的多余部分压缩入抵钉座刀座内的空隙中，这样就能确保钉合面上不再覆盖有食管残端的组织，这样吻合确保了食管残端的废死组织不被夹钉在吻合口中。于是设计了食管残端罩，它与顶胃圈连为一体，是顶胃圈前方的“喇叭嘴”样的膨大部分，其外圈径比塑料刀座圈内径小1mm，内圈径比牵引杆外径大4.5mm，它既可以罩住食管荷包结，又可伸入到抵钉座的剩余空隙中。使用时，将罩朝前把顶胃圈套在牵引杆上推至抵钉座部，其膨大的罩可将食管荷包结罩住，继续用力推，可将罩的前端陷入抵钉座刀座的空隙内，同时将罩不住的食管残端组织推入抵钉座刀座的空隙内，使原来未修剪好而覆盖在钉合面的荷包残端组织缩入抵钉座内，让出的钉合面以便吻合，这样就彻底解决了残端修剪不满意有可能造成食管荷包残端坏死组织被夹钉在吻合口之中的问题。经过临床实用，效果良好。操作上并不费事，吻合程序不改变，仅在推顶胃圈时，注意顺其内槽推入，稍作旋扭卡定位置，使其不致退出为宜。
, 百拇医药
由表1还可以看出:顶胃圈的应用，确实改变了术后吻合口狭窄的发生率。而单用顶胃圈组的22例中出现的1例术后吻合口狭窄(前面曾提到过)，则是由于胃定位孔切得过大，吻合时胃壁滑脱至顶胃圈所形成的台阶之下，造成“顶胃”失败所致。这就说明顶胃圈的使用:若“顶胃”成功，则自然达到扩大胃侧吻合口、矫正原来食管胃吻合口不相 对应的关系之目的，也就必然会起到预防术后吻合口狭窄的作用;若“顶胃”失败，不但不会预防术后吻合口狭窄，反而会促进术后吻合口狭窄的形成。穿胃锥的功能可以避免顶胃圈的“顶胃”失败，此后凡是应用顶胃圈+穿胃锥进行食管胃吻合的3组共281例，术后吻合口狭窄的发生率为0，这也充分说明顶胃圈和穿胃锥的配合使用，使“顶胃”的成功率达到了100%，这对于预防术后吻合口狭窄起到了决定性的作用。同时也证实了顶胃圈的设计使用，使GF-1型消化道吻合器合理适用于消化道端侧吻合的设计缺陷得到补充和完善。
由表1还可以看到单用穿胃锥组的病例数量高达206例，这是由于顶胃圈最初是用硅胶管制成，为一次性使用，曾因一段时间缺少合适的材料制作，以至于有许多时候未能用得上顶胃圈。另外，也由于有的人对顶胃圈的看法不同，不喜欢使用它，故而有这么多单用穿胃锥的病例。从该组的术后吻合口并发症发生率情况也可看出，穿胃锥在单独使用的情况下，仅能起到穿胃快捷和避免原先胃定位孔切得过大的作用，在降低术后吻合口并发症的发生率方面作用不大，与使用顶胃圈的各组形成鲜明的对照。从反面证明了应用顶胃圈对于GF-1型消化道吻合器的改良确实能够降低和避免其应用于食管胃吻合术的术后吻合口并发症的发生。
, 百拇医药
另外，从应用了鼻饲管牵引环的后两组183例术后吻合口情况来看，术后吻合口出血的发生率为0，能够在一定程度上反映出使用鼻饲管牵引环对于减少吻合后人为所致的吻合口损伤所起的不良作用。应用食管残端罩组的118例术后吻合口瘘的发生率为0，虽然未用统计学处理，但118例未出现1例术后吻合口瘘也足以证明它在避免术后吻合口瘘方面的作用。
总的来看，本组509例应用不同阶段改良措施手术的结果说明，随着改良措施的增加，各种术后吻合口并发症的发生率在逐渐减少，总体的各种吻合口并发症发生率均较国内文献所报道的吻合口并发症发生率低。这也证明了本组使用的改良方法优越性。
作者单位:045000山西省阳泉煤业集团总医院
(编辑 亦平), 百拇医药(于曈兴)