静脉留置导管透析的临床应用
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中华中西医杂志 2003年5月 第4卷 第9期
【摘要】 目的 探讨静脉留置导管血液透析的使用情况、透析疗效、并发症及处理、影响因素等。方法 置管后，观察以下项目:血流量、静脉压、留置时间、使用次数、KT/V、通路再循环，感染、栓塞、血流量不足等并发症的发生情况及处理结果，栓塞者作血液流变学检查，同时比较导管尖端的不同位置及管腔内不同肝素浓度对导管存活、栓塞、血流量的影响。结果 导管总体使用情况良好，血流量充分，透析疗效确切，平均KT/V在1.2左右，导管再循环不高(10%)。常见的并发症有栓塞、血流量不足、感染，绝大多数并发症能通过尿激酶、反转动静脉通路、抗感染等处理改善，未见严重的并发症发生。5例反复栓塞者血纤维蛋白原明显升高。导管尖端位于右心房者较位于上腔静脉者有更好的血流量，更少的并发症及更小的再循环。管腔内高浓度的肝素能减少栓塞的发生，延长导管存活期。结论 静脉留置导管透析是一种安全、有效的方法，常见的并发症有栓塞、血流量不足、感染等，导管尖端的位置和管腔内肝素的浓度对导管存活、栓塞、血流量等有重要影响。凝血因素可能对栓塞也产生一定作用。
关键词 静脉 留置导管 血液透析
, 百拇医药
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)09-1308-03
Indwelling internal vein catheter cannulation in hemodialysis
Yang Dingping，Jia Ruhan，Ding Guohua
The People’s Hospital of Wuhan University，Wuhan430060.
【Abstract】 Objective To employ indwelling internal vein catheter in hemodialysis and evaluate its effciacy，complications and affecting factors.Methods After inserting the dual-lumen catheter into the internal vein，the folˉlowing indices were evaluated:blood flow，vein resistence，indwelling time，function times，KT/V.access recirculation，complications(infection，thrombosis and poor blood flow)and their treatment.When thrombosis occurs，hemorheology was detected，we also compared the effects of catheter tip positions and heparin concentrationin catheter lumen on catheter function time，blood flow and thrombosis.Results The overall condition of cathether use was good.Blood flow was adequate.Good dialysis effect were confirmed.Mean KT/V was about1.2and access recirculation wasn’t high(about10%).The common complications were thrombosis，infections and poorblood flow，which can be treated by urokinase，antibiotic，reversed arterial-venous line respectively.5cases with repeated thrombosis have a signifcantly high fibrinogen level，the serious complications haven’t been seen in the study.There were better blood flow，fewer complications and smaller recirculation in the group of catheter tip in right atrium than the group in superior vena caˉva，high concentration of heparin in indwelling catheter cave can decrease the occurrence rate of thrombosis and proˉlong catheter survival.Conclusion Hemodialysis with the indwelling vein jugular catheter is a safe，effective method.The common complications are infections，thrombosis and poor blood flow and they can be treat
, 百拇医药
ed effectively.The posiˉtion of the catheter tip and heparin concentration in catheter lumen have an important effect on catheter survival，thrombosis and blood flow.Blood fibrinogen level may also has an influence on thrombosis formation.
Key words vein indwelling catheter hemodialysis
血管通路是血液透析的关键。近30年来，血管通路的发展十分迅速，最早采用的动静脉外瘘已被淘汰，各种形式的自体动静脉内瘘、移植血管内瘘以及人造血管内瘘在国内外已广泛应用于临床，成为血液透析血管通路的主要形式。但对于特殊条件下血管通路的选择，仍存在一定困难。因此，静脉内留置导管成为血液透析血管通路的另一种选择。20世纪90年代以来，留置导管透析在我国各大医院相继开展 [1] 。近10年来，我科采用静脉留置导管透析并探讨了其疗效及影响因素。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 临床资料 病例总数326例，男196例，女130例。其中急性肾衰185例，慢性肾病108例，顽固性心衰、高度浮肿33例。采用透析器聚砜膜中空纤维透析器，膜面积1.4m 2 ;碳酸氢盐透析;透析液流量500ml/min。每周透析2～3次，每次透析4.5～5h。右侧颈内静脉255例，锁骨下静脉63例，股静脉28例。
1.2 导管种类及规格 采用Mahurkar catheter、Arrow catheter导管，根据病人身高情况，选择两种规格的导管:11.5Fr×13.5cm arterial1.0ml venous1.1ml;11.5Fr×19.5cm arterial1.2ml venous1.3ml。
1.3 导管的插置方法 取卧位，选择右侧颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉三种，1%Lidocain局麻，以穿刺针插入引导钢丝，取下穿刺针，以扩张器扩张入口后，沿诱导钢丝插入导管，取出钢丝，向导管腔内各注入2ml肝素盐水(5000U/ml)，迅速关闭导管夹。以肝素帽封管后，固定导管。
, 百拇医药
1.4 分组 根据选择的静脉分成右侧颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉三组，比较各组使用情况;根据导管尖端的位置分为上腔静脉组和右心房组，比较两组的使用情况;根据导管腔内肝素浓度的不同分成高浓度组和低浓度组，比较两组导管栓塞发生情况及存活期;根据栓塞发生情况分成高凝组和普通组，比较两组的血液流变学。
1.5 观察指标 (1)导管使用情况:血流量、静脉压、留置时间、使用次数;(2)并发症的发生及处理情况:感染、栓塞、血流量不足、滑脱等，栓塞时作血液流变学检查。(3)导管的透析效果及再循环(KT/V，R):按公式KT/V=-In[1-0.49×2.03 Δ C/Co]，R=(Cs-Cbi/Cs-Cbo)×100%计算。 Δ C为透析前后Bun的差值，Co为透前Bun值，In为自然对数。Cs代表周围血Bun值，Cbi为流入透析器前Bun值，Cbo为流出透析器后Bun值(采用二针法stop/slow-flow技术Q=300ml/min) [2，3] 。
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1.6 统计学处理 采用(ˉx±s)及t检验，率的检验采用四格表精确概率法。
2 结果
(1)静脉留置导管总体使用情况良好，血流量充分(265±55.5)ml/min，透析疗效确切KT/V1.2±0.35，再循环小(10.5±4.5)%。导管留置时间(35.5±10.5)天可满足临床需要。静脉留置导管总体并发症较少，未见严重的并发症发生，其中血流量不足最为常见26%，其次为栓塞(单腔:18.7%;双腔:7%)与感染(局部:5.5%;全身:0.6%)，再次为导管滑脱0.5%。(2)三组静脉比较:右侧颈内静脉留置时间最长(45.5±12.5)天，感染发生率最低15.6%;锁骨下静脉次之(42.5±12.5)天，16.5%;股静脉留置时间最短(15.5±4.5)天，明显低于前两组(P<0.05)，感染发生率相对较高17.8%。但三组无差异。(3)导管尖端位于上腔静脉(12.0±4.50)cm者与位于右心房(16.0±3.5)cm者比较，后者具有更好的血流量:(285±50.5)vs(225±45.5)，再循环率低(8.5±3.5)%vs(12.5±4.5)%(P<0.05)，血流量不足减少18%vs29%(P<0.05)。右心房导管插置深度平均为(16.0±3.5)cm。(4)导管腔内采用高浓度肝素(5000U/ml)与低浓度肝素(500U/ml)比较，前者导管留置时间明显延长(38.5±7.5)天vs(24.5±5.5)天(P<0.05)，栓塞发生率减少11%vs41%(P<0.05)。(5)5例反复发生栓塞者，血流变学检查发现纤维蛋白原显著升高(6.8±1.5)g/L，较正常(3.5±0.75)g/L高出2～3倍。(6)1例右锁骨下静脉留置导管者发生右上臂肿胀。
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3 讨论
静脉内留置导管透析最早由英国学者Shaldon于60年代应用于临床 [4] 、80年代在国外得到较广泛的使用。David报道:1996年美国、加拿大采用留置导管透析的病人分别占其透析总数的27%和16% [5] 。我国应用该技术起步较晚，于90年代始在各大医院相继使用。近10年来，我科采用该技术用于短期或长期血液透析，取得了良好疗效。
3.1 留置导管透析的适应证 国内外文献报道，留置导管透析主要适应于以下情况:(1)血管条件差或血管毁损不能建立动静脉瘘且腹透禁忌者;(2)急性肾功能衰竭的血管通 路选择;(3)慢性肾衰内瘘成熟前血管通路的选择;(4)顽固性心衰患者或肾衰合并心衰不能耐受动静脉瘘者(腹透禁忌);(5)作为CRRT的血管通路。本研究将此技术应用于上述情况，很好解决了特殊条件下的血管通路问题。成为除动静脉瘘外血管通路的一种良好选择 [2～4] 。
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3.2 静脉的选择 文献报道 [6] ，留置导管透析通常选择的静脉有颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉三种。三者比较，股静脉穿刺最为简单且危险性小，但易受活动的影响、容易感染，使其应用受到限制，所以很少作为长期留置导管的静脉选择。本组显示其留置时间最短，与上述一致。但感染发生率与其他两组无差异，可能与其留置时间短有关。颈内静脉和锁骨下静脉是通常选用的作为留置导管透析的静脉。两者均具有不受活动影响，感染相对较小的优点，但后者静脉走行呈“弧形”且距肺组织较近，因此，穿刺置管容易造成血管壁的“多点”损伤及伤及肺组织，导致上臂肿胀及气胸发生。而颈内静脉走行近乎垂直且穿刺点距肺组织较远，因此更为可取。美国学者George报道 [6] ，锁骨下静脉置管较颈内静脉有明显增高的血管狭窄率。原因与置管造成的多点损伤有关。本文1例锁骨下静脉留置导管透析者置管后发生右前臂肿胀，可能与上述机制有关。另据报道，锁骨下静脉置管气胸发生率明显增高。但本文未见一例气胸并发症发生。
3.3 透析疗效及再循环 国外学者Jacobo，Seastrank采用留置导管行高效透析 [7，8]，KT/V达1.53左右，尿素的有效清除率>250ml/min。国内报道:KT/V均能达到透析充分水平。本文KT/V平均1.2左右，结果与上述报道一致。透析充分与血流量充分、无心肺再循环及导管再循环小有关。关于留置导管的再循环，文献报道有较大的差异，范围从4%～30%不等，与采用的导管的类型，选择的静脉及测量方法不同有关。本组病例的再循环在10%左右，与大多数的文献报道一致。如此再循环与动静脉内瘘再循环及心肺再循环(10%)比较并无明显升高，所以其对透析疗效的影响不大。
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3.4 导管尖端位置的影响 Kevin等报道导管尖端位于右心房者较位于上腔静脉者有明显延长的导管存活期 [9] 。其原因与导管尖端与心房壁平行，血流量更充分有关。本组两种位置的比较;位于右心房者血流量更充分，血流不足发生率低，结果与Kevin基本一致，但导管的留置时间两组无明显差异，可能与两组导管留置时间较短有关。对于国人颈内静脉中点到右心房的距离，文献少有报道，本研究显示:平均为(16.0±3.5)cm，此值对指导插管可能有一定的帮助，如插管过浅，导致血流量不足;过深影响三尖瓣活动，最好在B超及透视下置管。
3.5 并发症 留置导管常见的并发症有栓塞，感染，血流量不足等，严重并发症少有发生。(1)栓塞:Steve报道 [10] :单腔或双腔栓塞是留置导管最常见的并发症，Hirsch报道发生率高达20% [11] ，本组21.4%。与该报道基本一致。Steve报道:95%栓塞病例经腔内溶栓治疗，导管可以再通。本组多数溶栓治疗抽吸成功，1例反复栓塞者经每日2次溶栓治疗1周成功;隔日一次透析有利于预防;(2)血流量不足:也是较常见的并发症之一。Shusterman报道 [12] 其发生率达22%(4/18)，但其报道中未见临床栓塞发生，可能的原因是栓塞导致的血流量不足病例也归为此类，故导致栓塞发生率低而血流量不足发生率高。本文报道为26%，亦包括各种原因所致的血流量不足。在临床上，其鉴别有一定困难，文献报道可采用血管内超声进行鉴别诊断 [13] 。引起血流量不足的原因有以下几点:①失血、低血压;②导管位置不当，置入过浅或紧贴血管壁;③导管内血栓形成或纤维素堵塞侧孔。第一种情况可通过补充血容量解决;第二种情况采取调整导管位置，快速推注盐水及反转动静脉通路解决。第三种情况通过溶栓治疗一般可获改善;(3)感染:是留置导管另一个常见并发症，据报道感染率达1‰～3‰导管日。Canaud报道738例留置导管透析1月感染发生率为11.7% [14] 。本文1月感染发生率为6.1%。结果低于此值。感染可分为局部感染和全身感染，以局部感染为主，本文仅2例为全身感染。感染原因与气温高及未坚持换药有关。感染的处理:前者多主张局部换药及抗生素治疗，无需拔管;对后者全身感染主张立即拔管，同时采用强力抗生素治疗。本组按上述原则处理感染患者，两类感染均获治愈;(4)滑脱:导管滑脱已有报道，本组发生3例滑脱，与固定不良及导管无Cuff有关。采用带Cuff导管有助于预防。其它严重的并发症如气胸、血管内血栓形成，血管狭窄等未见发生。
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3.6 导管内不同浓度的肝素对血栓形成及导管存活的影响 为探讨肝素浓度的影响，我们将病人分成两组，分别给予高浓度肝素5000U/ml和低浓度肝素500U/ml。发现前者导管栓塞发生率减少，存活期延长。可见采用高浓度肝素可预防导管血栓形成。
3.7 凝血因素的影响 关于凝血因素对导管存活的影响，未见文献报道。本文有5例患者，反复发生管腔内栓塞形成，经加大剂量肝素及每天更换管腔内肝素盐水处理仍无改善，血液流变学检查发现，纤维蛋白原含量显著升高，较正常高2～3倍，提示凝血因素是导致栓塞的原因之一。
参考文献
1 马骏，郝任明，林善锬.双(三)腔留置导管在长期血液透析中的应用.中华肾病杂志，1995，11:66.
2 Hester RL，Curry E，Bower J.The determination of hemodialysis blood recirculation using blood urea nitrogen measurement.Am J Kidney Dis，1992，20:598-602.
, http://www.100md.com
3 Robert M，Lindsay，Peter，et al.Accuracy and Precision of access recirˉculation measurement by hemodynamic recirculation Monitor.Am J of Kidney disease，1998，30(2):242-249.
4 Christopher R B.Vascular Aceess.Dialysis&transplantation，1996，25(10):674-677.
5 David JH，Kailash KJ，Donglas S.Peritoneal dialysis reduses the use of non-native fistula access in dialysis programs.The Annual o American Nephrology Society，1998，A0884.
, 百拇医药
6 George E，Cimochowski，Edward W.Superiority of the internal jugular over the subclavian access for temporary dialysis.Nephron，1990，54:154-161.
7 Jacobo K，James A，Delmez，et al.Factors affecting delivery of high-efˉfeciency dialysis using temporary vascular access.Am J of Kidney Dis，1993，22(1):24-29.
8 Seastran K TG，Boshkos C，Phinney MS，et al.Tunneled cuffed venous catheter placed without fluoroscopic guidewire achive prescribed blood flow.The Annual of Amrican Nephrolog Society，1998，A0941.
, http://www.100md.com
9 Kevin M，Bryn J，Robert M，et al.Long-term vascular access for Hemodialysis using silicon dual-lumen catheter with guidewire replaceˉment of catheter of technique salvage.Am J of Kedney Dis，1997，29(4):553-559.
10 Steve J，Gregoryl LB，Richard LM，et al.Prospective evaluation of a dacron cuffed hemodialysis catheter for prolonged use.Am J of Kidney Dis，1988，6(2):166-169.
11 Hirsch DJ，Bergen D，Jindal KK.Polyurethane Catheters for long-term hemodialysis acess.Artif organs，1997，21(5):349-354.
, 百拇医药
12 Shusterman NH，Kathleen K，James LM.Sucessful use of double-luˉmen，silicon rubber catheters for permanent hemodialysis access.Kidˉney international，1989，35:887-890.
13 Klans-Diete B，Gunnar F，Tor-Erik W，et al.Catheter malfunction and thrombosis formation on double-lumen hemodialysis catheter:an intravascular ultrasonographic study.Am J of Kidney Dis，1995，25(4):597-602.
14 Canaud B，Leray-Moragaes H，Garrigas V，et al.Permanent twin catheter:a vascular access option of choice for hemodialysis in elderly patients.Nephrol Dial Transplant，1998，13suppl(7):82-88.
作者单位:430060武汉大学人民医院肾内科
(编辑 于少伟), 百拇医药(杨定平)
关键词 静脉 留置导管 血液透析
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【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)09-1308-03
Indwelling internal vein catheter cannulation in hemodialysis
Yang Dingping，Jia Ruhan，Ding Guohua
The People’s Hospital of Wuhan University，Wuhan430060.
【Abstract】 Objective To employ indwelling internal vein catheter in hemodialysis and evaluate its effciacy，complications and affecting factors.Methods After inserting the dual-lumen catheter into the internal vein，the folˉlowing indices were evaluated:blood flow，vein resistence，indwelling time，function times，KT/V.access recirculation，complications(infection，thrombosis and poor blood flow)and their treatment.When thrombosis occurs，hemorheology was detected，we also compared the effects of catheter tip positions and heparin concentrationin catheter lumen on catheter function time，blood flow and thrombosis.Results The overall condition of cathether use was good.Blood flow was adequate.Good dialysis effect were confirmed.Mean KT/V was about1.2and access recirculation wasn’t high(about10%).The common complications were thrombosis，infections and poorblood flow，which can be treated by urokinase，antibiotic，reversed arterial-venous line respectively.5cases with repeated thrombosis have a signifcantly high fibrinogen level，the serious complications haven’t been seen in the study.There were better blood flow，fewer complications and smaller recirculation in the group of catheter tip in right atrium than the group in superior vena caˉva，high concentration of heparin in indwelling catheter cave can decrease the occurrence rate of thrombosis and proˉlong catheter survival.Conclusion Hemodialysis with the indwelling vein jugular catheter is a safe，effective method.The common complications are infections，thrombosis and poor blood flow and they can be treat
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ed effectively.The posiˉtion of the catheter tip and heparin concentration in catheter lumen have an important effect on catheter survival，thrombosis and blood flow.Blood fibrinogen level may also has an influence on thrombosis formation.
Key words vein indwelling catheter hemodialysis
血管通路是血液透析的关键。近30年来，血管通路的发展十分迅速，最早采用的动静脉外瘘已被淘汰，各种形式的自体动静脉内瘘、移植血管内瘘以及人造血管内瘘在国内外已广泛应用于临床，成为血液透析血管通路的主要形式。但对于特殊条件下血管通路的选择，仍存在一定困难。因此，静脉内留置导管成为血液透析血管通路的另一种选择。20世纪90年代以来，留置导管透析在我国各大医院相继开展 [1] 。近10年来，我科采用静脉留置导管透析并探讨了其疗效及影响因素。
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1 资料和方法
1.1 临床资料 病例总数326例，男196例，女130例。其中急性肾衰185例，慢性肾病108例，顽固性心衰、高度浮肿33例。采用透析器聚砜膜中空纤维透析器，膜面积1.4m 2 ;碳酸氢盐透析;透析液流量500ml/min。每周透析2～3次，每次透析4.5～5h。右侧颈内静脉255例，锁骨下静脉63例，股静脉28例。
1.2 导管种类及规格 采用Mahurkar catheter、Arrow catheter导管，根据病人身高情况，选择两种规格的导管:11.5Fr×13.5cm arterial1.0ml venous1.1ml;11.5Fr×19.5cm arterial1.2ml venous1.3ml。
1.3 导管的插置方法 取卧位，选择右侧颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉三种，1%Lidocain局麻，以穿刺针插入引导钢丝，取下穿刺针，以扩张器扩张入口后，沿诱导钢丝插入导管，取出钢丝，向导管腔内各注入2ml肝素盐水(5000U/ml)，迅速关闭导管夹。以肝素帽封管后，固定导管。
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1.4 分组 根据选择的静脉分成右侧颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉三组，比较各组使用情况;根据导管尖端的位置分为上腔静脉组和右心房组，比较两组的使用情况;根据导管腔内肝素浓度的不同分成高浓度组和低浓度组，比较两组导管栓塞发生情况及存活期;根据栓塞发生情况分成高凝组和普通组，比较两组的血液流变学。
1.5 观察指标 (1)导管使用情况:血流量、静脉压、留置时间、使用次数;(2)并发症的发生及处理情况:感染、栓塞、血流量不足、滑脱等，栓塞时作血液流变学检查。(3)导管的透析效果及再循环(KT/V，R):按公式KT/V=-In[1-0.49×2.03 Δ C/Co]，R=(Cs-Cbi/Cs-Cbo)×100%计算。 Δ C为透析前后Bun的差值，Co为透前Bun值，In为自然对数。Cs代表周围血Bun值，Cbi为流入透析器前Bun值，Cbo为流出透析器后Bun值(采用二针法stop/slow-flow技术Q=300ml/min) [2，3] 。
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1.6 统计学处理 采用(ˉx±s)及t检验，率的检验采用四格表精确概率法。
2 结果
(1)静脉留置导管总体使用情况良好，血流量充分(265±55.5)ml/min，透析疗效确切KT/V1.2±0.35，再循环小(10.5±4.5)%。导管留置时间(35.5±10.5)天可满足临床需要。静脉留置导管总体并发症较少，未见严重的并发症发生，其中血流量不足最为常见26%，其次为栓塞(单腔:18.7%;双腔:7%)与感染(局部:5.5%;全身:0.6%)，再次为导管滑脱0.5%。(2)三组静脉比较:右侧颈内静脉留置时间最长(45.5±12.5)天，感染发生率最低15.6%;锁骨下静脉次之(42.5±12.5)天，16.5%;股静脉留置时间最短(15.5±4.5)天，明显低于前两组(P<0.05)，感染发生率相对较高17.8%。但三组无差异。(3)导管尖端位于上腔静脉(12.0±4.50)cm者与位于右心房(16.0±3.5)cm者比较，后者具有更好的血流量:(285±50.5)vs(225±45.5)，再循环率低(8.5±3.5)%vs(12.5±4.5)%(P<0.05)，血流量不足减少18%vs29%(P<0.05)。右心房导管插置深度平均为(16.0±3.5)cm。(4)导管腔内采用高浓度肝素(5000U/ml)与低浓度肝素(500U/ml)比较，前者导管留置时间明显延长(38.5±7.5)天vs(24.5±5.5)天(P<0.05)，栓塞发生率减少11%vs41%(P<0.05)。(5)5例反复发生栓塞者，血流变学检查发现纤维蛋白原显著升高(6.8±1.5)g/L，较正常(3.5±0.75)g/L高出2～3倍。(6)1例右锁骨下静脉留置导管者发生右上臂肿胀。
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3 讨论
静脉内留置导管透析最早由英国学者Shaldon于60年代应用于临床 [4] 、80年代在国外得到较广泛的使用。David报道:1996年美国、加拿大采用留置导管透析的病人分别占其透析总数的27%和16% [5] 。我国应用该技术起步较晚，于90年代始在各大医院相继使用。近10年来，我科采用该技术用于短期或长期血液透析，取得了良好疗效。
3.1 留置导管透析的适应证 国内外文献报道，留置导管透析主要适应于以下情况:(1)血管条件差或血管毁损不能建立动静脉瘘且腹透禁忌者;(2)急性肾功能衰竭的血管通 路选择;(3)慢性肾衰内瘘成熟前血管通路的选择;(4)顽固性心衰患者或肾衰合并心衰不能耐受动静脉瘘者(腹透禁忌);(5)作为CRRT的血管通路。本研究将此技术应用于上述情况，很好解决了特殊条件下的血管通路问题。成为除动静脉瘘外血管通路的一种良好选择 [2～4] 。
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3.2 静脉的选择 文献报道 [6] ，留置导管透析通常选择的静脉有颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉三种。三者比较，股静脉穿刺最为简单且危险性小，但易受活动的影响、容易感染，使其应用受到限制，所以很少作为长期留置导管的静脉选择。本组显示其留置时间最短，与上述一致。但感染发生率与其他两组无差异，可能与其留置时间短有关。颈内静脉和锁骨下静脉是通常选用的作为留置导管透析的静脉。两者均具有不受活动影响，感染相对较小的优点，但后者静脉走行呈“弧形”且距肺组织较近，因此，穿刺置管容易造成血管壁的“多点”损伤及伤及肺组织，导致上臂肿胀及气胸发生。而颈内静脉走行近乎垂直且穿刺点距肺组织较远，因此更为可取。美国学者George报道 [6] ，锁骨下静脉置管较颈内静脉有明显增高的血管狭窄率。原因与置管造成的多点损伤有关。本文1例锁骨下静脉留置导管透析者置管后发生右前臂肿胀，可能与上述机制有关。另据报道，锁骨下静脉置管气胸发生率明显增高。但本文未见一例气胸并发症发生。
3.3 透析疗效及再循环 国外学者Jacobo，Seastrank采用留置导管行高效透析 [7，8]，KT/V达1.53左右，尿素的有效清除率>250ml/min。国内报道:KT/V均能达到透析充分水平。本文KT/V平均1.2左右，结果与上述报道一致。透析充分与血流量充分、无心肺再循环及导管再循环小有关。关于留置导管的再循环，文献报道有较大的差异，范围从4%～30%不等，与采用的导管的类型，选择的静脉及测量方法不同有关。本组病例的再循环在10%左右，与大多数的文献报道一致。如此再循环与动静脉内瘘再循环及心肺再循环(10%)比较并无明显升高，所以其对透析疗效的影响不大。
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3.4 导管尖端位置的影响 Kevin等报道导管尖端位于右心房者较位于上腔静脉者有明显延长的导管存活期 [9] 。其原因与导管尖端与心房壁平行，血流量更充分有关。本组两种位置的比较;位于右心房者血流量更充分，血流不足发生率低，结果与Kevin基本一致，但导管的留置时间两组无明显差异，可能与两组导管留置时间较短有关。对于国人颈内静脉中点到右心房的距离，文献少有报道，本研究显示:平均为(16.0±3.5)cm，此值对指导插管可能有一定的帮助，如插管过浅，导致血流量不足;过深影响三尖瓣活动，最好在B超及透视下置管。
3.5 并发症 留置导管常见的并发症有栓塞，感染，血流量不足等，严重并发症少有发生。(1)栓塞:Steve报道 [10] :单腔或双腔栓塞是留置导管最常见的并发症，Hirsch报道发生率高达20% [11] ，本组21.4%。与该报道基本一致。Steve报道:95%栓塞病例经腔内溶栓治疗，导管可以再通。本组多数溶栓治疗抽吸成功，1例反复栓塞者经每日2次溶栓治疗1周成功;隔日一次透析有利于预防;(2)血流量不足:也是较常见的并发症之一。Shusterman报道 [12] 其发生率达22%(4/18)，但其报道中未见临床栓塞发生，可能的原因是栓塞导致的血流量不足病例也归为此类，故导致栓塞发生率低而血流量不足发生率高。本文报道为26%，亦包括各种原因所致的血流量不足。在临床上，其鉴别有一定困难，文献报道可采用血管内超声进行鉴别诊断 [13] 。引起血流量不足的原因有以下几点:①失血、低血压;②导管位置不当，置入过浅或紧贴血管壁;③导管内血栓形成或纤维素堵塞侧孔。第一种情况可通过补充血容量解决;第二种情况采取调整导管位置，快速推注盐水及反转动静脉通路解决。第三种情况通过溶栓治疗一般可获改善;(3)感染:是留置导管另一个常见并发症，据报道感染率达1‰～3‰导管日。Canaud报道738例留置导管透析1月感染发生率为11.7% [14] 。本文1月感染发生率为6.1%。结果低于此值。感染可分为局部感染和全身感染，以局部感染为主，本文仅2例为全身感染。感染原因与气温高及未坚持换药有关。感染的处理:前者多主张局部换药及抗生素治疗，无需拔管;对后者全身感染主张立即拔管，同时采用强力抗生素治疗。本组按上述原则处理感染患者，两类感染均获治愈;(4)滑脱:导管滑脱已有报道，本组发生3例滑脱，与固定不良及导管无Cuff有关。采用带Cuff导管有助于预防。其它严重的并发症如气胸、血管内血栓形成，血管狭窄等未见发生。
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3.6 导管内不同浓度的肝素对血栓形成及导管存活的影响 为探讨肝素浓度的影响，我们将病人分成两组，分别给予高浓度肝素5000U/ml和低浓度肝素500U/ml。发现前者导管栓塞发生率减少，存活期延长。可见采用高浓度肝素可预防导管血栓形成。
3.7 凝血因素的影响 关于凝血因素对导管存活的影响，未见文献报道。本文有5例患者，反复发生管腔内栓塞形成，经加大剂量肝素及每天更换管腔内肝素盐水处理仍无改善，血液流变学检查发现，纤维蛋白原含量显著升高，较正常高2～3倍，提示凝血因素是导致栓塞的原因之一。
参考文献
1 马骏，郝任明，林善锬.双(三)腔留置导管在长期血液透析中的应用.中华肾病杂志，1995，11:66.
2 Hester RL，Curry E，Bower J.The determination of hemodialysis blood recirculation using blood urea nitrogen measurement.Am J Kidney Dis，1992，20:598-602.
, http://www.100md.com
3 Robert M，Lindsay，Peter，et al.Accuracy and Precision of access recirˉculation measurement by hemodynamic recirculation Monitor.Am J of Kidney disease，1998，30(2):242-249.
4 Christopher R B.Vascular Aceess.Dialysis&transplantation，1996，25(10):674-677.
5 David JH，Kailash KJ，Donglas S.Peritoneal dialysis reduses the use of non-native fistula access in dialysis programs.The Annual o American Nephrology Society，1998，A0884.
, 百拇医药
6 George E，Cimochowski，Edward W.Superiority of the internal jugular over the subclavian access for temporary dialysis.Nephron，1990，54:154-161.
7 Jacobo K，James A，Delmez，et al.Factors affecting delivery of high-efˉfeciency dialysis using temporary vascular access.Am J of Kidney Dis，1993，22(1):24-29.
8 Seastran K TG，Boshkos C，Phinney MS，et al.Tunneled cuffed venous catheter placed without fluoroscopic guidewire achive prescribed blood flow.The Annual of Amrican Nephrolog Society，1998，A0941.
, http://www.100md.com
9 Kevin M，Bryn J，Robert M，et al.Long-term vascular access for Hemodialysis using silicon dual-lumen catheter with guidewire replaceˉment of catheter of technique salvage.Am J of Kedney Dis，1997，29(4):553-559.
10 Steve J，Gregoryl LB，Richard LM，et al.Prospective evaluation of a dacron cuffed hemodialysis catheter for prolonged use.Am J of Kidney Dis，1988，6(2):166-169.
11 Hirsch DJ，Bergen D，Jindal KK.Polyurethane Catheters for long-term hemodialysis acess.Artif organs，1997，21(5):349-354.
, 百拇医药
12 Shusterman NH，Kathleen K，James LM.Sucessful use of double-luˉmen，silicon rubber catheters for permanent hemodialysis access.Kidˉney international，1989，35:887-890.
13 Klans-Diete B，Gunnar F，Tor-Erik W，et al.Catheter malfunction and thrombosis formation on double-lumen hemodialysis catheter:an intravascular ultrasonographic study.Am J of Kidney Dis，1995，25(4):597-602.
14 Canaud B，Leray-Moragaes H，Garrigas V，et al.Permanent twin catheter:a vascular access option of choice for hemodialysis in elderly patients.Nephrol Dial Transplant，1998，13suppl(7):82-88.
作者单位:430060武汉大学人民医院肾内科
(编辑 于少伟), 百拇医药(杨定平)