YAG激光治疗141例泪道阻塞致泪溢原因分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)10-0910-02
流泪是一种生理现象。泪液的不断分泌和排泄终生应维持平衡，以完成其特定的生理功能。泪液除生理需要外，还受精神、反射和跨跃性因素的影响，超出生理需要的分泌或排泄管阻滞，势必造成泪液溢出睑裂称为泪溢。本文讨论的重点是单纯性泪溢(即排除病理性泪溢)和141例用YAG激光治疗并通过临床检查结合泪器的解剖，分析泪溢形成的原因，我科自1998年12月至今共积累141例，报告如下。
1 临床资料
1.1 入选标准 凡以流泪为主要症状的患者，无羞明、灼热、异物感，睑无肿物及炎症、无明显内外翻、泪囊无化脓性炎症，无过敏反应、屈光不正、斜视，结膜、角膜、虹膜无病变，眼底无异常，腮腺无炎症，无甲状腺机能亢进，中枢神经未查出病变均列为探讨对象。
1.2 一般资料 共检查141例，男57，女84例，年龄最小的14岁，最大的71岁。14～30岁42例，31～40岁36例，41～50岁15例，51～60岁39例，61岁以上9例。
, http://www.100md.com
1.3 检查方法
1.3.1 泪液分泌功能测验 选用Schimer′sⅠ号试行 [1] ，我们考虑该法简便易行节省时间，但在结果数值中含基础泪液和反射性泪液，若用棉签吸干泪液的方法，一则泪液还在继续不断分泌，同时棉签触击眼球也会产生反射性泪液，因此测得的结果仍非绝对值。
角膜显微镜下检查泪小点的位置，大小、形态、颜色及泪湖情况，借以推断是否是溢泪的原因。
1.3.2 测外眦角高于内雌角值 以两眼下泪小点连一直线用尺向颞侧水平延伸，从外眦角测量达延伸线的垂直高度，以3.5倍双目放大镜观察其近似值，以mm计。外眦角高于内眦角在解剖结构上对泪液从外侧输送到泪湖部起着一定的物理作用。
1.3.3 泪河的观察 以结膜囊侧滴入2%荧光素染色条，在角膜显微镜下观察泪河的宽、深、荧光素到达泪湖的时间及在结膜囊完全排除的时间。
, 百拇医药
1.3.4 上下小泪点水平距 上下泪点并不在一垂直线上，上泪点距内眦角近，下泪点远，在上泪点位置睑缘皮上用带有红汞钢笔点一点，下睑皮也画一点，令患者自然合目测两点距离。
1.3.5 瞬目次数 在诊室，患者自然静坐，询问其病史，暗中计5min，瞬目次数及瞬目不仅有形成泪膜的功能，而且也是排泪的重要环节。
2 治疗
2.1 YAG激光治疗操作 扩大泪小点，试探泪小管达鼻泪管，以0.25%氯霉素眼药水加压冲洗泪道、尝味试验 [2] ，并与以上检查结合进行，如泪小点开口直径<0.1mm或闭塞，以3.5倍双目放大镜观察下，用9号硬膜外穿刺针(将针头磨成钝圆)按解剖方位伸入泪小点1mm，以光滑面沿泪小管壁向周围转动性扩大，然后用氯霉素冲洗，若顺利到达鼻腔，3～5s尝苦味即可判断为泪小点狭窄。冲洗若从原泪小管返回，即表明泪小管阻塞，如从另一小泪管逆流，则指示泪总管阻塞，冲洗药进入较多而后从另一小管返回推测多为泪囊下端或鼻泪管阻塞，无论哪部分阻塞均可用9号硬膜外穿刺针慢慢试探，至阻塞或严重狭窄部位，插入导光纤维，击射阻塞膜，有落空感后立即停止。直至完全探通。探通后即注四环素可的松眼膏、药物冲洗每日1次，1周后改用环丙沙星眼药水冲洗，至流泪痊愈停止。
, 百拇医药
2.2 碘油造影 YAG激光术3周后，以40%碘油造影，拍正位片，注入1.0ml，借以观察狭窄、憩室、阻塞等部位。泪道通畅者1～3min即到达鼻腔，泪囊显影呈条索状。
3 结果
141例阻滞部位及原因见表1。
表1 141例阻滞部位及原因 例高于(略)
4 讨论
泪小点<0.1mm者21例，闭塞者9例，30例均为下泪小点，下泪小管阻滞者21例，占被查总例数的36.2%，为什么下泪点和下泪管阻滞多于上部呢?泪液经泪腺分泌借瞬目作用将泪驱入泪河，由于外眦角高于内眦角，再辅以虹吸作用泪液迅速沿泪河流入泪湖，泪小点呈漏斗状在显微镜下观察经常积液于漏斗内，结膜囊内的粉尘异物，脱落细胞，细菌及泪液中的无机盐容易在此部沉积造成炎症或机械性阻滞，是下泪点狭窄或阻塞的因素。下泪小管入总泪管前有一Maier氏窦，也是上述物质沉积的部位，故而阻塞多于上泪管。21例下泪小管阻塞者15例用腰麻穿刺针能触及固性物感，12例显微镜下观察泪小点周见到气泡，据文献记载气泡多为霉菌感染的象征。
, 百拇医药
15例泪总管阻塞者系Maier窦沉积物或霉菌性炎症，进一步发现，据国内统计 [3] ，上泪道病变占泪道疾病的20%～37.66%，本文也符合这一结论。
泪液分泌亢进者15例，占被查总数的10.6%，其中45岁以下妇女占5例，而且是近期发病，据患者自述因精神受刺激诱发，提示为自主神经平衡失控。按量论推测自主神经失调应伴有其他脏器或器官失衡。
泪液分泌≤10mm者3例，其中1例仅3mm，Whalman氏指出基础泪液和反射性分泌减退<5.5mm者诊为干眼症，该例发病半年以上，但结膜、角膜未出现干燥，可能由于Kranse氏腺。WOIfring腺半月皱襞、泪阜部副泪腺代偿功能增强尚能维持其生理需要而未发病。Whalman称这种泪溢为假性泪溢。
原因不明者15例，一般教科书称这种泪溢为泪囊功能弛缓性泪溢。笔者认为泪囊功能弛缓这一结论不确切，应为泪小管虹吸作用减弱，112例鼻腔吻合术经随访复查无1例有气体进入泪囊者，若虹吸作用来自泪囊的扩张，造孔直接与鼻腔沟通，泪囊扩张产生负压，首先进入泪囊的应是鼻腔的气体而不是泪小管的泪液，因为造孔大于泪总管的孔道。本文观察泪溢患者除6例泪道两瓣膜阻塞呈梨形显影外，凡泪道通者，泪囊均呈条状，无1例呈膨隆状，据资料记载生理状态下16h泪液分泌总量约计0.3～0.5ml，正常人每5s眨眼1次，1min瞬目12次，1h720次，16h总计瞬目11520次，0.3～0.5ml的液体，平均于10000次瞬目中排除，每次排出量相当微小，仅小泪管所产生的虹吸作用完全可承担。由以上三点推断出虹吸作用的产生来自泪小管。眼轮匝肌的肌纤维、环绕于泪小管周，当合目时环形肌收缩加压将泪小管积泪排入泪囊，此时，泪小管吻合贴于眼球，排泪后的小管呈真空状况睁眼开始泪小点开口，逐步脱离眼球，虹吸作用开始，当睑裂开至正常，虹吸作用暂停，此种作用间断不停的进行，以维持泪液的排泄。原因不明的泪溢多发生于老年，老年眼轮匝肌弹性降低，环绕泪小管的肌纤维紧张力减弱，因而泪小管内的积泪不能充分排入泪囊，泪小管内积液越多，虹吸作用则越小，故而泪湖积液外溢。
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参考文献
1 倪.眼的应用解剖学.上海:上海科技出版社，1982，29.
2 路振莉.眼外伤职业眼病杂志，2001，23(5):237.3 杜力.国外医学·眼科分册，1983，7(5):233.
作者单位:1 053000河北省衡水市第四人民医院眼科中心
2 山东省实验动物中心
(收稿日期:2003-08-19)
(编辑 李年令), 百拇医药(王秀娟 朱健)
流泪是一种生理现象。泪液的不断分泌和排泄终生应维持平衡，以完成其特定的生理功能。泪液除生理需要外，还受精神、反射和跨跃性因素的影响，超出生理需要的分泌或排泄管阻滞，势必造成泪液溢出睑裂称为泪溢。本文讨论的重点是单纯性泪溢(即排除病理性泪溢)和141例用YAG激光治疗并通过临床检查结合泪器的解剖，分析泪溢形成的原因，我科自1998年12月至今共积累141例，报告如下。
1 临床资料
1.1 入选标准 凡以流泪为主要症状的患者，无羞明、灼热、异物感，睑无肿物及炎症、无明显内外翻、泪囊无化脓性炎症，无过敏反应、屈光不正、斜视，结膜、角膜、虹膜无病变，眼底无异常，腮腺无炎症，无甲状腺机能亢进，中枢神经未查出病变均列为探讨对象。
1.2 一般资料 共检查141例，男57，女84例，年龄最小的14岁，最大的71岁。14～30岁42例，31～40岁36例，41～50岁15例，51～60岁39例，61岁以上9例。
, http://www.100md.com
1.3 检查方法
1.3.1 泪液分泌功能测验 选用Schimer′sⅠ号试行 [1] ，我们考虑该法简便易行节省时间，但在结果数值中含基础泪液和反射性泪液，若用棉签吸干泪液的方法，一则泪液还在继续不断分泌，同时棉签触击眼球也会产生反射性泪液，因此测得的结果仍非绝对值。
角膜显微镜下检查泪小点的位置，大小、形态、颜色及泪湖情况，借以推断是否是溢泪的原因。
1.3.2 测外眦角高于内雌角值 以两眼下泪小点连一直线用尺向颞侧水平延伸，从外眦角测量达延伸线的垂直高度，以3.5倍双目放大镜观察其近似值，以mm计。外眦角高于内眦角在解剖结构上对泪液从外侧输送到泪湖部起着一定的物理作用。
1.3.3 泪河的观察 以结膜囊侧滴入2%荧光素染色条，在角膜显微镜下观察泪河的宽、深、荧光素到达泪湖的时间及在结膜囊完全排除的时间。
, 百拇医药
1.3.4 上下小泪点水平距 上下泪点并不在一垂直线上，上泪点距内眦角近，下泪点远，在上泪点位置睑缘皮上用带有红汞钢笔点一点，下睑皮也画一点，令患者自然合目测两点距离。
1.3.5 瞬目次数 在诊室，患者自然静坐，询问其病史，暗中计5min，瞬目次数及瞬目不仅有形成泪膜的功能，而且也是排泪的重要环节。
2 治疗
2.1 YAG激光治疗操作 扩大泪小点，试探泪小管达鼻泪管，以0.25%氯霉素眼药水加压冲洗泪道、尝味试验 [2] ，并与以上检查结合进行，如泪小点开口直径<0.1mm或闭塞，以3.5倍双目放大镜观察下，用9号硬膜外穿刺针(将针头磨成钝圆)按解剖方位伸入泪小点1mm，以光滑面沿泪小管壁向周围转动性扩大，然后用氯霉素冲洗，若顺利到达鼻腔，3～5s尝苦味即可判断为泪小点狭窄。冲洗若从原泪小管返回，即表明泪小管阻塞，如从另一小泪管逆流，则指示泪总管阻塞，冲洗药进入较多而后从另一小管返回推测多为泪囊下端或鼻泪管阻塞，无论哪部分阻塞均可用9号硬膜外穿刺针慢慢试探，至阻塞或严重狭窄部位，插入导光纤维，击射阻塞膜，有落空感后立即停止。直至完全探通。探通后即注四环素可的松眼膏、药物冲洗每日1次，1周后改用环丙沙星眼药水冲洗，至流泪痊愈停止。
, 百拇医药
2.2 碘油造影 YAG激光术3周后，以40%碘油造影，拍正位片，注入1.0ml，借以观察狭窄、憩室、阻塞等部位。泪道通畅者1～3min即到达鼻腔，泪囊显影呈条索状。
3 结果
141例阻滞部位及原因见表1。
表1 141例阻滞部位及原因 例高于(略)
4 讨论
泪小点<0.1mm者21例，闭塞者9例，30例均为下泪小点，下泪小管阻滞者21例，占被查总例数的36.2%，为什么下泪点和下泪管阻滞多于上部呢?泪液经泪腺分泌借瞬目作用将泪驱入泪河，由于外眦角高于内眦角，再辅以虹吸作用泪液迅速沿泪河流入泪湖，泪小点呈漏斗状在显微镜下观察经常积液于漏斗内，结膜囊内的粉尘异物，脱落细胞，细菌及泪液中的无机盐容易在此部沉积造成炎症或机械性阻滞，是下泪点狭窄或阻塞的因素。下泪小管入总泪管前有一Maier氏窦，也是上述物质沉积的部位，故而阻塞多于上泪管。21例下泪小管阻塞者15例用腰麻穿刺针能触及固性物感，12例显微镜下观察泪小点周见到气泡，据文献记载气泡多为霉菌感染的象征。
, 百拇医药
15例泪总管阻塞者系Maier窦沉积物或霉菌性炎症，进一步发现，据国内统计 [3] ，上泪道病变占泪道疾病的20%～37.66%，本文也符合这一结论。
泪液分泌亢进者15例，占被查总数的10.6%，其中45岁以下妇女占5例，而且是近期发病，据患者自述因精神受刺激诱发，提示为自主神经平衡失控。按量论推测自主神经失调应伴有其他脏器或器官失衡。
泪液分泌≤10mm者3例，其中1例仅3mm，Whalman氏指出基础泪液和反射性分泌减退<5.5mm者诊为干眼症，该例发病半年以上，但结膜、角膜未出现干燥，可能由于Kranse氏腺。WOIfring腺半月皱襞、泪阜部副泪腺代偿功能增强尚能维持其生理需要而未发病。Whalman称这种泪溢为假性泪溢。
原因不明者15例，一般教科书称这种泪溢为泪囊功能弛缓性泪溢。笔者认为泪囊功能弛缓这一结论不确切，应为泪小管虹吸作用减弱，112例鼻腔吻合术经随访复查无1例有气体进入泪囊者，若虹吸作用来自泪囊的扩张，造孔直接与鼻腔沟通，泪囊扩张产生负压，首先进入泪囊的应是鼻腔的气体而不是泪小管的泪液，因为造孔大于泪总管的孔道。本文观察泪溢患者除6例泪道两瓣膜阻塞呈梨形显影外，凡泪道通者，泪囊均呈条状，无1例呈膨隆状，据资料记载生理状态下16h泪液分泌总量约计0.3～0.5ml，正常人每5s眨眼1次，1min瞬目12次，1h720次，16h总计瞬目11520次，0.3～0.5ml的液体，平均于10000次瞬目中排除，每次排出量相当微小，仅小泪管所产生的虹吸作用完全可承担。由以上三点推断出虹吸作用的产生来自泪小管。眼轮匝肌的肌纤维、环绕于泪小管周，当合目时环形肌收缩加压将泪小管积泪排入泪囊，此时，泪小管吻合贴于眼球，排泪后的小管呈真空状况睁眼开始泪小点开口，逐步脱离眼球，虹吸作用开始，当睑裂开至正常，虹吸作用暂停，此种作用间断不停的进行，以维持泪液的排泄。原因不明的泪溢多发生于老年，老年眼轮匝肌弹性降低，环绕泪小管的肌纤维紧张力减弱，因而泪小管内的积泪不能充分排入泪囊，泪小管内积液越多，虹吸作用则越小，故而泪湖积液外溢。
, 百拇医药
参考文献
1 倪.眼的应用解剖学.上海:上海科技出版社，1982，29.
2 路振莉.眼外伤职业眼病杂志，2001，23(5):237.3 杜力.国外医学·眼科分册，1983，7(5):233.
作者单位:1 053000河北省衡水市第四人民医院眼科中心
2 山东省实验动物中心
(收稿日期:2003-08-19)
(编辑 李年令), 百拇医药(王秀娟 朱健)