抓髌器治疗髌骨骨折43例分析
【摘要】 目的 总结抓髌器治疗髌骨骨折的体会。方法 髌骨内侧小切口，清理关节内淤血，手指探入，协助整复，引导抓钩，固定骨折，早期进行功能锻炼。结果 共治疗各种类型髌骨骨折43例，骨折全部于6～8周愈合，优良率达97%。结论 抓髌器治疗髌骨骨折具有创伤小、愈合快、功能恢复好、不再次手术等优点，是治疗髌骨骨折的首选方法。
关键词 髌骨 骨折 抓髌器
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)05-0708-03
髌骨骨折是骨科常见损伤，治疗方法很多。自1983年5月～2000年5月，我们采用抓髌器治疗各种类型髌骨骨折，并对有6个月以上随访结果的43例做总结分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男27例，女16例，年龄18～68岁，平均48.7岁。新鲜骨折38例，陈旧性骨折5例，其中1例为切开复位丝线缝合术后2.5个月再次骨折患者。横断骨折19例，下极骨折15例，其中12例下极骨折呈粉碎性，全髌骨粉碎骨折9例。
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1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，于髌骨内侧缘作长约3 cm纵切口，切开皮肤、皮下及关节囊，吸净关节内淤血，术者用食指经切口探入关节内，触摸探明骨折块大小、分离距离、有无碎裂、股骨关节面是否完整及关节内有无游离骨块等情况。再将拇指深入。两指固定骨折近端，另一手持抓髌器，当助手将膝部皮肤推向上方时，术者将其两爪钩插进皮肤，抓住髌骨上极，在两指引导下，使其恰插在纵轴中心，前后位于髌骨骨折线厚度的中1/3，然后交助手把持。再以双指把持下骨折端，引导下爪钩插入下极。旋紧抓髌器，使骨折块靠拢，术者置于关节内的手指协助骨端复位，直至骨块对合紧密，关节面光滑为止。最后前提、后压抓髌器，屈曲膝关节45°，均不见骨折移位，证实固定牢固，缝合关节囊及切口，无菌纱布包扎。根据骨折块碎裂程度和固定稳定性，决定是否还需附加石膏托固定2～4周。术后1周、2周骨端各加压一次，两周下地，逐步练习屈膝及四头肌功能。
2 结果
经6个月及5年随访(平均1.3年)，骨折均于6～8周愈合。屈膝功能除1例90°外，余均在110°以上，无髌股关节炎发生。按照陆裕朴评定标准 [1] 优36例(83.7%)，良6例(14.0%)，可1例(2.3%)，优良率97.7%。
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术后2例有抓髌器上钩皮肤炎症反应，待骨折愈合，固定器取下后自愈。1例爪钩固位在髌骨边缘上，术后骨块翻转，经再次X线下调整，达到解剖复位。1例为全髌骨严重粉碎，抓髌器复位后纵轴复位满意，横向髌骨增宽，功能锻炼推迟至术后4周，伤后8个月随访，屈膝90°。
3 讨论
3.1 抓髌器治疗髌骨骨折要点 髌骨骨折手术方法很多，如张力带固定 [2] 、钢丝环形固定 [3] 、记忆合金聚髌器固定 [4] 等。抓髌器固定是最简单的治疗方法之一，只要注意以下要点，同样可以获得满意效果。
3.1.1 关节小切口的必要性 我们曾多次试行抓髌器闭合固位，因盲目性较大，解剖复位率低。X线透视下复位虽可提高复位质量，但需要长时间暴露在X线下，而且上下极固定点也难达理想效果。不满意的复位与固定又是推迟功能锻炼的主要原因。骨折后，关节内的淤血未能及时清除，导致血肿机化，关节粘连也是影响关节功能的原因之一，经髌骨内侧小切口可以彻底清除关节内积血、积液和可能存在的游离骨块，减轻了关节粘连和对软骨的损害。探入的手指可协助骨折整复，恢复关节面的光滑，了解骨折固定的稳定程度。这些对决定术后是否附加外固定，能否早期功能锻炼都是非常重要的。
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3.1.2 爪钩放置的正确位置 髌骨骨折术后固定的稳定性，除与骨折的类型有关外，还与固定器爪钩放置的位置是否合理有关。在额状面上，爪钩放置在髌骨的中央，即上下极的连线上。在矢状面上，其固定点应在髌骨骨折最厚处前后径的中1/3上，以中点略偏前为宜，使其充分发挥张力带的固定作用，不宜过于偏后，以免在练习屈膝时骨折断面的前缘分离(图1～3)。
图1-1 右髌骨骨折(略)
图1-2 爪钩固定于髌骨前后径中1/3图1-3 术后3个月骨折愈合良好(略)
3.1.3 掌握好适应证 对于横断、下极、粉碎性骨折，只要有较大完整骨块，抓髌器都能有效地复位，牢固地固定。目前市场销售的抓髌器仅有单向聚合作用，对于少数四方爆裂状粉碎骨折，复位效果差。本组仅治疗1例，结果尚可。对此类型骨折，建议采用钢丝环形固定，将爆裂骨块抱拢。
3.2 抓髌器治疗髌骨骨折的优越性 (1)手术切口小，操作简单，属膝关节微创手术。由于不作广泛分离，对髌骨血液循环干扰小。另外，器械又有纵向加压作用，有利于骨折的愈合。本组均在术后6～8周愈合，无骨不连发生。(2)创口内不放置钢丝、钢针等异物，避免了异物反应，也因此免除了第二次取固定物的痛苦和二次手术的经济负担。(3)骨折在手指直接触摸下整复，爪钩在手指引导下放置，复位确切，固定失误少，多数横断骨折和下极骨折不需要附加外固定。术后两周即可下床活动，练习屈膝，有利于膝关节功能的恢复，避免了关节粘连及肌肉萎缩。(4)由于创伤 小，复位满意，若患者能够配合，手术也可以在局麻下进行而无须住院。
, 百拇医药
图2 固定偏前，骨折处关节面易分离(略)
图3 不符合张力带原则，屈膝时骨折前方易裂开(略)
3.3 手术并发症的预防 抓髌器只有纵向聚合作用，没有四周环抱作用，一旦爪钩进入骨折线，骨折块即向两侧分离。若爪钩固定在骨块边缘，由于偏心受力，可发生骨块旋转。故爪钩应固定在骨块中央，并于术后1～2天拍片复查，发现意外，及时调整。爪钩穿过皮肤固定在髌骨上。屈膝时膝部皮肤紧张可出现针眼疼痛甚至裂口及感染。避免的方法是置近端双钩前，助手将皮肤上推，这样抱髌时即不会出现膝前皮肤隆起，以及屈膝时爪钩上方皮肤过分紧张引起疼痛。
参考文献
1 陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效.中华骨科杂志，1985，5:280-281.
2 祁斌时，郭民修，丘中东.改良横向张力带固定治疗髌骨骨折.中华骨科杂志，1996，16:662.
3 周金水，陈执平，陈天肖.钢丝环形加“8”字内固定治疗髌骨骨折.中华骨科杂志，1997，17:104-106.
4 张春才，王家林，肖剑.镍钛—聚髌器治疗髌骨骨折及其生物力学特性.骨与关节损伤杂志，1996，11:78-81.
作者单位:130062长春解放军第208医院
(编辑 小川), 百拇医药(肖光)
关键词 髌骨 骨折 抓髌器
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)05-0708-03
髌骨骨折是骨科常见损伤，治疗方法很多。自1983年5月～2000年5月，我们采用抓髌器治疗各种类型髌骨骨折，并对有6个月以上随访结果的43例做总结分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男27例，女16例，年龄18～68岁，平均48.7岁。新鲜骨折38例，陈旧性骨折5例，其中1例为切开复位丝线缝合术后2.5个月再次骨折患者。横断骨折19例，下极骨折15例，其中12例下极骨折呈粉碎性，全髌骨粉碎骨折9例。
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1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，于髌骨内侧缘作长约3 cm纵切口，切开皮肤、皮下及关节囊，吸净关节内淤血，术者用食指经切口探入关节内，触摸探明骨折块大小、分离距离、有无碎裂、股骨关节面是否完整及关节内有无游离骨块等情况。再将拇指深入。两指固定骨折近端，另一手持抓髌器，当助手将膝部皮肤推向上方时，术者将其两爪钩插进皮肤，抓住髌骨上极，在两指引导下，使其恰插在纵轴中心，前后位于髌骨骨折线厚度的中1/3，然后交助手把持。再以双指把持下骨折端，引导下爪钩插入下极。旋紧抓髌器，使骨折块靠拢，术者置于关节内的手指协助骨端复位，直至骨块对合紧密，关节面光滑为止。最后前提、后压抓髌器，屈曲膝关节45°，均不见骨折移位，证实固定牢固，缝合关节囊及切口，无菌纱布包扎。根据骨折块碎裂程度和固定稳定性，决定是否还需附加石膏托固定2～4周。术后1周、2周骨端各加压一次，两周下地，逐步练习屈膝及四头肌功能。
2 结果
经6个月及5年随访(平均1.3年)，骨折均于6～8周愈合。屈膝功能除1例90°外，余均在110°以上，无髌股关节炎发生。按照陆裕朴评定标准 [1] 优36例(83.7%)，良6例(14.0%)，可1例(2.3%)，优良率97.7%。
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术后2例有抓髌器上钩皮肤炎症反应，待骨折愈合，固定器取下后自愈。1例爪钩固位在髌骨边缘上，术后骨块翻转，经再次X线下调整，达到解剖复位。1例为全髌骨严重粉碎，抓髌器复位后纵轴复位满意，横向髌骨增宽，功能锻炼推迟至术后4周，伤后8个月随访，屈膝90°。
3 讨论
3.1 抓髌器治疗髌骨骨折要点 髌骨骨折手术方法很多，如张力带固定 [2] 、钢丝环形固定 [3] 、记忆合金聚髌器固定 [4] 等。抓髌器固定是最简单的治疗方法之一，只要注意以下要点，同样可以获得满意效果。
3.1.1 关节小切口的必要性 我们曾多次试行抓髌器闭合固位，因盲目性较大，解剖复位率低。X线透视下复位虽可提高复位质量，但需要长时间暴露在X线下，而且上下极固定点也难达理想效果。不满意的复位与固定又是推迟功能锻炼的主要原因。骨折后，关节内的淤血未能及时清除，导致血肿机化，关节粘连也是影响关节功能的原因之一，经髌骨内侧小切口可以彻底清除关节内积血、积液和可能存在的游离骨块，减轻了关节粘连和对软骨的损害。探入的手指可协助骨折整复，恢复关节面的光滑，了解骨折固定的稳定程度。这些对决定术后是否附加外固定，能否早期功能锻炼都是非常重要的。
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3.1.2 爪钩放置的正确位置 髌骨骨折术后固定的稳定性，除与骨折的类型有关外，还与固定器爪钩放置的位置是否合理有关。在额状面上，爪钩放置在髌骨的中央，即上下极的连线上。在矢状面上，其固定点应在髌骨骨折最厚处前后径的中1/3上，以中点略偏前为宜，使其充分发挥张力带的固定作用，不宜过于偏后，以免在练习屈膝时骨折断面的前缘分离(图1～3)。
图1-1 右髌骨骨折(略)
图1-2 爪钩固定于髌骨前后径中1/3图1-3 术后3个月骨折愈合良好(略)
3.1.3 掌握好适应证 对于横断、下极、粉碎性骨折，只要有较大完整骨块，抓髌器都能有效地复位，牢固地固定。目前市场销售的抓髌器仅有单向聚合作用，对于少数四方爆裂状粉碎骨折，复位效果差。本组仅治疗1例，结果尚可。对此类型骨折，建议采用钢丝环形固定，将爆裂骨块抱拢。
3.2 抓髌器治疗髌骨骨折的优越性 (1)手术切口小，操作简单，属膝关节微创手术。由于不作广泛分离，对髌骨血液循环干扰小。另外，器械又有纵向加压作用，有利于骨折的愈合。本组均在术后6～8周愈合，无骨不连发生。(2)创口内不放置钢丝、钢针等异物，避免了异物反应，也因此免除了第二次取固定物的痛苦和二次手术的经济负担。(3)骨折在手指直接触摸下整复，爪钩在手指引导下放置，复位确切，固定失误少，多数横断骨折和下极骨折不需要附加外固定。术后两周即可下床活动，练习屈膝，有利于膝关节功能的恢复，避免了关节粘连及肌肉萎缩。(4)由于创伤 小，复位满意，若患者能够配合，手术也可以在局麻下进行而无须住院。
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图2 固定偏前，骨折处关节面易分离(略)
图3 不符合张力带原则，屈膝时骨折前方易裂开(略)
3.3 手术并发症的预防 抓髌器只有纵向聚合作用，没有四周环抱作用，一旦爪钩进入骨折线，骨折块即向两侧分离。若爪钩固定在骨块边缘，由于偏心受力，可发生骨块旋转。故爪钩应固定在骨块中央，并于术后1～2天拍片复查，发现意外，及时调整。爪钩穿过皮肤固定在髌骨上。屈膝时膝部皮肤紧张可出现针眼疼痛甚至裂口及感染。避免的方法是置近端双钩前，助手将皮肤上推，这样抱髌时即不会出现膝前皮肤隆起，以及屈膝时爪钩上方皮肤过分紧张引起疼痛。
参考文献
1 陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效.中华骨科杂志，1985，5:280-281.
2 祁斌时，郭民修，丘中东.改良横向张力带固定治疗髌骨骨折.中华骨科杂志，1996，16:662.
3 周金水，陈执平，陈天肖.钢丝环形加“8”字内固定治疗髌骨骨折.中华骨科杂志，1997，17:104-106.
4 张春才，王家林，肖剑.镍钛—聚髌器治疗髌骨骨折及其生物力学特性.骨与关节损伤杂志，1996，11:78-81.
作者单位:130062长春解放军第208医院
(编辑 小川), 百拇医药(肖光)