巨大结节性甲状腺肿致突发窒息1例急救护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-6115(2003)10-0946-02
饮用水和食物中含碘量不足是结节性甲状腺肿致病的主要因素。自二十世纪九十年代以来，随着“碘盐”的普及应用，甲状腺肿患病率显著下降 [1] ，而因巨大甲状腺肿致气管软化而突发窒息患者，则更为罕见。我院于2003年3月30日收治1例，经及时抢救，使其转危为安。现报告如下。
1 病例介绍
患者，女，58岁，30年前在无意间发现右颈前有一拇指头大小肿物，近10年肿物逐渐增大，近2年自觉气短，3天前因患“感冒”，出现呼吸明显困难而来我院就诊，病程中无发热、多汗，无心悸、易怒及食欲亢进。查体:T36.5℃，P72次/min，R24次/min，BP78/60mmHg，颈部不对称，双侧甲状腺Ⅲ°肿大，以右侧为重，其表面光滑，边缘清楚，无波动感，可随吞咽上下移动，血管杂音阴性，肺部听诊:双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音，余未见异常。辅助检查:颈部彩超:结节性甲状腺肿。心电图:窦性心律，正常心电图。胸部正位片:气管受压向左移位，呈弧形变窄，最窄处于第7颈椎水平，宽约0.4cm。实验室检查:未见异常。
, 百拇医药
该患者于入院当晚23时，无明显诱因突然出现呼吸困难，颜面、口唇、甲床紫绀，神志不清，躁动，大小便失禁。测BP85.5/67.5mmHg，P106次/min，R45次/min，SpO 2 (脉搏氧饱和度)44%，给予高流量面罩吸氧及静推地塞米松10mg，安定10mg后，SpO 2 不升，呼吸困难无明显改善，立即给予气管内插管，呼吸机同步辅助呼吸治疗后，SpO 2 从44%逐渐升至96%以上，给予间断吸痰，留置导尿，于次日在全麻下行双侧甲状腺次全切除及气管切开术，经过治疗及精心护理，术后7天临床治愈出院。
2 急救与护理
2.1 急救处理 患者神志不清，躁动，应加床档，使用约束带，固定其双手、双肩、双腿，防止发生坠床;同时，给予高流量面罩吸氧。
2.2 静脉输液 应用动静脉留置针建立有效静脉通路，遵医嘱静推地塞米松10mg，安定10mg，静点10%葡萄糖500ml。
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2.3 密切观察病情变化 应用多功能电子监测仪，严密监测生命体征及SpO 2 变化，观察患者颜面、口唇、甲床颜色变化，对缺氧程度做出及时准确判断，为治疗提供可靠依据。
2.4 改善缺氧 经对症处置后，呼吸困难无明显改善，即在表面喷雾麻醉下行经口气管内插管，呼吸机同步辅助呼吸治疗。7min后，SpO 2 从44%逐渐升至96%以上;20min后，颜面、口唇、甲床颜色逐渐转为红润，缺氧得到改善。
2.5 保持呼吸道通畅 由于气管插管，呼吸道防御功能受损，病人不能有效咳嗽、排痰，应加强呼吸道管理，间断吸 痰，及时吸出口腔、气管插管内及气管内的痰液，以确保呼吸道通畅。
3 讨论
对于梗阻性呼吸困难患者，抢救要点是以保持呼吸道通畅，便于清除气道分泌物或异物，增加肺泡有效通气量，减少气道阻力及死腔，提高呼吸道气体交换效率为原则 [2] 。
, 百拇医药
3.1 正确分析引起呼吸困难的原因 巨大甲状腺肿引起呼吸困难的原因有两种。其一:由于气管狭窄，使呼吸道分泌物及痰液不易咳出，堵塞呼吸道而引起呼吸困难。其二:由于软化气管发生塌陷而引起呼吸困难。在术前肿大的甲状腺压迫气管，同时对已软化的气管起到支撑作用，在无明显诱因情况下，气管不会发生塌陷;在甲状腺次全切除术后，软化的气管失去甲状腺的支撑作用，极易发生塌陷，而引起呼吸困难。此患者有“感冒”病史、双肺听诊可闻及痰鸣音，于入院当晚无明显诱因情况下，突然发生呼吸困难，应考虑为气道狭窄、痰液粘稠不易咳出，堵塞气道而引起的呼吸困难。
3.2 掌握急救方法及适应证 对于呼吸困难患者的急救有几种方法，如:气管切开置管术、环甲膜穿刺术、环甲膜切开置管术、经皮穿刺气管造口术、气管内插管术等，作为医护人员应严格掌握其适应证及禁忌证。对于此患者由于巨大甲状腺肿致气管软化而引起的下呼吸道梗阻，前四种方法很难解决问题，而气管内插管术，即可以有效改善通气功能，便于给氧、吸痰，又可以为手术提供必要的准备时间(气管插管不能超过72h)，而成为抢救此病人的唯一方法。
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3.3 建立有效的静脉通路 由于患者躁动，应用普通头皮针静点，易引起头皮针松脱、移位或脱出血管外，很难保证静脉给药及时、准确;应用动静脉留置针静点，无论病人如何躁动，通过调整静点姿式，即可达到及时准确给药目的。
3.4 严格掌握吸痰技能 吸痰是保证呼吸道通畅的重要治疗手段，应用吸痰管吸痰时，应严格掌握无菌操作原则，在无负压的情况下插入，当到达一定深度，行负压抽吸，一边左右旋转，一边退出，切记不可上下反复抽吸。每次抽吸<15s，一次未吸尽，隔3～5min再抽吸，以确保呼吸道通畅。
参考文献
1 郑海霞，藤卫平.碘与甲状腺疾病.新医学，2003，1:54.
2 周秀华.急救护理学.北京:人民卫生出版社，2001，3:207.
(收稿日期:2003-06-04)
(编辑 张璇), 百拇医药(陈英环 梁伟萍)
饮用水和食物中含碘量不足是结节性甲状腺肿致病的主要因素。自二十世纪九十年代以来，随着“碘盐”的普及应用，甲状腺肿患病率显著下降 [1] ，而因巨大甲状腺肿致气管软化而突发窒息患者，则更为罕见。我院于2003年3月30日收治1例，经及时抢救，使其转危为安。现报告如下。
1 病例介绍
患者，女，58岁，30年前在无意间发现右颈前有一拇指头大小肿物，近10年肿物逐渐增大，近2年自觉气短，3天前因患“感冒”，出现呼吸明显困难而来我院就诊，病程中无发热、多汗，无心悸、易怒及食欲亢进。查体:T36.5℃，P72次/min，R24次/min，BP78/60mmHg，颈部不对称，双侧甲状腺Ⅲ°肿大，以右侧为重，其表面光滑，边缘清楚，无波动感，可随吞咽上下移动，血管杂音阴性，肺部听诊:双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音，余未见异常。辅助检查:颈部彩超:结节性甲状腺肿。心电图:窦性心律，正常心电图。胸部正位片:气管受压向左移位，呈弧形变窄，最窄处于第7颈椎水平，宽约0.4cm。实验室检查:未见异常。
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该患者于入院当晚23时，无明显诱因突然出现呼吸困难，颜面、口唇、甲床紫绀，神志不清，躁动，大小便失禁。测BP85.5/67.5mmHg，P106次/min，R45次/min，SpO 2 (脉搏氧饱和度)44%，给予高流量面罩吸氧及静推地塞米松10mg，安定10mg后，SpO 2 不升，呼吸困难无明显改善，立即给予气管内插管，呼吸机同步辅助呼吸治疗后，SpO 2 从44%逐渐升至96%以上，给予间断吸痰，留置导尿，于次日在全麻下行双侧甲状腺次全切除及气管切开术，经过治疗及精心护理，术后7天临床治愈出院。
2 急救与护理
2.1 急救处理 患者神志不清，躁动，应加床档，使用约束带，固定其双手、双肩、双腿，防止发生坠床;同时，给予高流量面罩吸氧。
2.2 静脉输液 应用动静脉留置针建立有效静脉通路，遵医嘱静推地塞米松10mg，安定10mg，静点10%葡萄糖500ml。
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2.3 密切观察病情变化 应用多功能电子监测仪，严密监测生命体征及SpO 2 变化，观察患者颜面、口唇、甲床颜色变化，对缺氧程度做出及时准确判断，为治疗提供可靠依据。
2.4 改善缺氧 经对症处置后，呼吸困难无明显改善，即在表面喷雾麻醉下行经口气管内插管，呼吸机同步辅助呼吸治疗。7min后，SpO 2 从44%逐渐升至96%以上;20min后，颜面、口唇、甲床颜色逐渐转为红润，缺氧得到改善。
2.5 保持呼吸道通畅 由于气管插管，呼吸道防御功能受损，病人不能有效咳嗽、排痰，应加强呼吸道管理，间断吸 痰，及时吸出口腔、气管插管内及气管内的痰液，以确保呼吸道通畅。
3 讨论
对于梗阻性呼吸困难患者，抢救要点是以保持呼吸道通畅，便于清除气道分泌物或异物，增加肺泡有效通气量，减少气道阻力及死腔，提高呼吸道气体交换效率为原则 [2] 。
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3.1 正确分析引起呼吸困难的原因 巨大甲状腺肿引起呼吸困难的原因有两种。其一:由于气管狭窄，使呼吸道分泌物及痰液不易咳出，堵塞呼吸道而引起呼吸困难。其二:由于软化气管发生塌陷而引起呼吸困难。在术前肿大的甲状腺压迫气管，同时对已软化的气管起到支撑作用，在无明显诱因情况下，气管不会发生塌陷;在甲状腺次全切除术后，软化的气管失去甲状腺的支撑作用，极易发生塌陷，而引起呼吸困难。此患者有“感冒”病史、双肺听诊可闻及痰鸣音，于入院当晚无明显诱因情况下，突然发生呼吸困难，应考虑为气道狭窄、痰液粘稠不易咳出，堵塞气道而引起的呼吸困难。
3.2 掌握急救方法及适应证 对于呼吸困难患者的急救有几种方法，如:气管切开置管术、环甲膜穿刺术、环甲膜切开置管术、经皮穿刺气管造口术、气管内插管术等，作为医护人员应严格掌握其适应证及禁忌证。对于此患者由于巨大甲状腺肿致气管软化而引起的下呼吸道梗阻，前四种方法很难解决问题，而气管内插管术，即可以有效改善通气功能，便于给氧、吸痰，又可以为手术提供必要的准备时间(气管插管不能超过72h)，而成为抢救此病人的唯一方法。
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3.3 建立有效的静脉通路 由于患者躁动，应用普通头皮针静点，易引起头皮针松脱、移位或脱出血管外，很难保证静脉给药及时、准确;应用动静脉留置针静点，无论病人如何躁动，通过调整静点姿式，即可达到及时准确给药目的。
3.4 严格掌握吸痰技能 吸痰是保证呼吸道通畅的重要治疗手段，应用吸痰管吸痰时，应严格掌握无菌操作原则，在无负压的情况下插入，当到达一定深度，行负压抽吸，一边左右旋转，一边退出，切记不可上下反复抽吸。每次抽吸<15s，一次未吸尽，隔3～5min再抽吸，以确保呼吸道通畅。
参考文献
1 郑海霞，藤卫平.碘与甲状腺疾病.新医学，2003，1:54.
2 周秀华.急救护理学.北京:人民卫生出版社，2001，3:207.
(收稿日期:2003-06-04)
(编辑 张璇), 百拇医药(陈英环 梁伟萍)