原发性骨肉瘤放化疗综合治疗的中远期疗效观察
【摘要】 目的 探讨原发性骨肉瘤的非手术疗法。方法 对因各种原因未行手术治疗的37例原发性骨肉瘤进行局部介入和放射治疗后全身化疗，按不同治疗方式分3组总结。A组:局部介入和放疗后加全身化疗18例;B组:局部介入和放疗后，无或不足量全身化疗14例;C组:局部介入和放疗均在半量以下，无全身化疗5例。除C组5例外，余32例连续随访30～120个月。结果 局部肿瘤控制率达93.8%(30/32)，患肢活动功能障碍率从93.8%(30/32)恢复到40.6%(13/32)。32例中位生存(无瘤生存)期为38个月。A组病例按年度收治至随访截止时间例数计2、3、5和7年生存率分别为:94.4%(17/18)、92.3%(12/13)、72.7%(8/11)和50%(3/6)。19例死于肺转移病例，总中位带瘤生存期13.6个月。3组中位带瘤生存期分别为:A组18个月，B组15个月和C组6个月。经统计学检验，A组病例的远期疗效优于B组和C组(P<0.01)。结论 放疗联合化疗能提高原发性骨肉瘤的局部控制率，并对肺转移有抑制作用。
关键词 骨肉瘤 放射治疗 介入治疗 化疗
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【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)08-0705-02
笔者回顾性总结分析了我院1992年6月～1999年6月7年间原发性骨肉瘤37例的病历资料，以探讨原发性骨肉瘤的非手术疗法，并观察放化疗综合治疗的中远期疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料 从1992年6月～1999年6月共收治原发性骨恶性肿瘤37例，以临床、放射学和病理学检查三结合为诊断依据。2例活检未成功，但临床和放射学表现为肉 瘤。病例构成，见表1，其中，有肺转移7例;合并其它疾病不宜手术者6例;不愿接受手术治疗者24例。在治疗中有的患者自我终止局部或全身治疗。笔者按不同治疗方式分3组分析。A组:局部介入和放射治疗后加全身化疗18例;B组:局部介入和放射治疗后，无或不足量全身化疗14例;C组:局部介入和放射治疗均未达半量，无全身化疗5例。三组病例基本情况，见表1。
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表1 3组病例构成(略)
1.2 治疗方法
1.2.1 局部介入治疗 在综合治疗中，进行2个疗程的局部动脉内灌注顺铂(DDP)，每个疗程用药量140～200mg/7～10次(视患者的体质而定)。均在分段放疗开始的同时进行。两个疗程局部共同用DDP药量280mg/14次:A组6例，B组5例。药量达400mg/20次:A组6例，B组5例。药量达400mg/20次:A组12例，B组9例。C组药量<140mg/7次。
1.2.2 局部放疗(分段法) 用8MV-X线做患肢全骨照射，长管骨分上、下或上、中、下4野或6野照射。第1分段为前、后野对穿照射;第2分段用内、外侧野对穿照射。患段剂量(含软组织肿块):A组和B组各TD65～85Gy/33～46次(按肿瘤细胞分化高低而定)。近患段TD55Gy/28次，远离患段TD45Gy/20次。
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1.2.3 全身化疗 局部综合治疗结束1个月后，进行全身化疗，每月1个疗程，每程用药方案:DDP200mg/6次。A组连用4个疗程，B组仅用2个疗程以下，C组无全身化疗。
1.3 统计学方法 率的比较采用X 2 检验。
2 结果
所有病例得到连续随访。随访至2003年1月，随访期30～120个月。
2.1 生存情况 除C组自我中止治疗5例外，其余32例中位生存(无瘤生存)期为38个月。完全按本方案治疗的A组18例中，按年度收治至随访截止时间的例数计2，3，5和7年的生存率分别为:94.4%(17/18)，92.3%(12/13)，72.7%(8/11)和50%(3/6)。3种不同方式治疗后的生存期(含瘤生存)分别为A组:19～95个月(中位生存47个月)，B组:8～37个月(中位生存29个月)，C组:3～9个月(中位生存6个月)。32例治疗后死亡14例(43.8%)，均死于肺转移。共19例肺转移的中位生存(带瘤生存)期为13.6个月。3组中位生存期分别为A组:18个月，B组:15个月，C组:6个月。
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2.2 局部肿瘤控制情况 32例局部综合治疗4个月复查(C组5例除外)。随访30～120个月。局部肿瘤控制率93.8%(30/32)，复发率6.3%(2/32)。患肢活动功能障碍(不能走路/重度跛行)从治疗前的93.8%(30/32)恢复(跛行)到40.6%(13/32)。
2.3 放射学改变 治疗后，每3个月患部的全胸X线照片复查1次。主要X线改变归纳有如下特点:(1)骨质破坏区和软组织肿块内出现大量致密的新生骨，中期限骨皮质修复;(2)软组织肿块缩小，边缘骨壳形成而稳定;(3)血管造影见肿瘤新生血管完全消失。
2.4 治疗反应及后遗症 局部治疗中出现白细胞计数低于4.0×10 9 /L者3例，停止化疗1周后恢复正常;局部动脉内灌注抗瘤药物后，出现皮下小片状红斑4例，3～4周后，红斑自行消退;1例治疗前肿瘤区内血管动静脉漏形成。局部治疗后出现皮下红斑区，2年后红斑区组织软化渗液，经整形植皮术，愈合良好;局部或全身化疗中出现不同程度恶心、呕吐者占54.1%(20/37)，但无肝、肾功能损害。综合 治疗2年后患部软组织有不同程度纤维化，而无患肢远段水肿现象。
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3 讨论
20世纪70年代以前，截肢术是骨肉瘤外科治疗的主要方法。20世纪80年代骨肿瘤外科治疗的方法发生了根本的转变，这是由于化疗的不断发展，尤其新辅助化疗使保肢成为可能。目前保肢已成为外科治疗的主要方向 [1] 。一般认为其适应证是:(1)四肢和部分中轴骨的肿瘤，软组织内中等程度侵犯;(2)主要神经血管束未被侵犯，肿瘤能获得最佳边界切除;(3)无转移灶或转移灶可以治愈;(4)病人一般情况良好，无感染征象。保肢手术的重建方法有瘤骨骨壳灭活再植术、异体骨半关节移植术、人工假肢置换术、关节融合术等 [2，3] ，但对于那些不宜行保肢手术而又不愿行截肢术或多发性转移(尤其是肺转移者)不宜行手术的病例，则放疗加化疗就成为主要的治疗选择 [4] 。我们用放疗和化疗相结合的综合治疗方案基于以下理论:药理学实验证明DDP能与细胞的DNA发生双叉矛状结合，破坏肿瘤细胞的DNA，达到抑制和杀灭肿瘤细胞的目的。鉴于上述实验结果及药物浓度与毒性反应的正相关的关系，我们使用DDP通过导管做局部动脉内灌注化疗并局部放射治疗。从治疗结果看出，接受本法治疗的病例局部肿瘤控制率达93.8%，而局部感染率仅9.4%。完成本法治疗计划的A组病例，其生存率及肺转移后的生存期均明显优于B组和C组(P<0.01)。
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本组病例治疗前肺转移18.9%(7/37)，治疗后出现肺转移32.4%(12/37)。治疗前、后19例肺转移的中位生存(带瘤生存)期为13.6个月，其中A组(6例)病例肺转移后的中位生存期(18个月)比B组(8例，15个月)和C组(5例，6个月)长(P<0.05)。由此可认为本法治疗后的病例肺转移率比单纯截肢后肺转移率低。
近年来，随着强调适形放射治疗的进展，放射物理剂量分布具有更显著的优越性和可调控性 [5] ，而新的、更有效的化疗药物不断应用于临床 [6] ，使临床探索更有效的原发肿瘤控制肺及其它部位转移灶灭活的联合放化疗方案成为可能。
参考文献
1 徐万鹏，冯传汉.骨科肿瘤学，北京:人民军医出版社，2001，419-519.
2 Capanan R.Indication to vascularized fibula transplanation in limb salˉvage surgery.Transactions9 th International syposium ISOLS，1997，123.
, http://www.100md.com
3 Bruland OS，Pihl A.On the current management of osterosarcoma.A critical evaluation and aproposal for a modified treatment strategy.Eur J Cancer，1997，33(11):1725.
4 徐燮渊，俞受程，曾逖闻，等.现代肿瘤放射治疗学，北京:人民军医出版社，2000，657-667.
5 殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学，第3版.北京:中国协和医科大学出版社，2002，179-190.
6 曾益新.肿瘤学，北京:人民卫生出版社，1999，337-339.
作者单位:100730北京军区总医院放疗科
(收稿日期:2003-05-17)
(编辑 使臻), http://www.100md.com(许卫东)
关键词 骨肉瘤 放射治疗 介入治疗 化疗
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【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)08-0705-02
笔者回顾性总结分析了我院1992年6月～1999年6月7年间原发性骨肉瘤37例的病历资料，以探讨原发性骨肉瘤的非手术疗法，并观察放化疗综合治疗的中远期疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料 从1992年6月～1999年6月共收治原发性骨恶性肿瘤37例，以临床、放射学和病理学检查三结合为诊断依据。2例活检未成功，但临床和放射学表现为肉 瘤。病例构成，见表1，其中，有肺转移7例;合并其它疾病不宜手术者6例;不愿接受手术治疗者24例。在治疗中有的患者自我终止局部或全身治疗。笔者按不同治疗方式分3组分析。A组:局部介入和放射治疗后加全身化疗18例;B组:局部介入和放射治疗后，无或不足量全身化疗14例;C组:局部介入和放射治疗均未达半量，无全身化疗5例。三组病例基本情况，见表1。
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表1 3组病例构成(略)
1.2 治疗方法
1.2.1 局部介入治疗 在综合治疗中，进行2个疗程的局部动脉内灌注顺铂(DDP)，每个疗程用药量140～200mg/7～10次(视患者的体质而定)。均在分段放疗开始的同时进行。两个疗程局部共同用DDP药量280mg/14次:A组6例，B组5例。药量达400mg/20次:A组6例，B组5例。药量达400mg/20次:A组12例，B组9例。C组药量<140mg/7次。
1.2.2 局部放疗(分段法) 用8MV-X线做患肢全骨照射，长管骨分上、下或上、中、下4野或6野照射。第1分段为前、后野对穿照射;第2分段用内、外侧野对穿照射。患段剂量(含软组织肿块):A组和B组各TD65～85Gy/33～46次(按肿瘤细胞分化高低而定)。近患段TD55Gy/28次，远离患段TD45Gy/20次。
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1.2.3 全身化疗 局部综合治疗结束1个月后，进行全身化疗，每月1个疗程，每程用药方案:DDP200mg/6次。A组连用4个疗程，B组仅用2个疗程以下，C组无全身化疗。
1.3 统计学方法 率的比较采用X 2 检验。
2 结果
所有病例得到连续随访。随访至2003年1月，随访期30～120个月。
2.1 生存情况 除C组自我中止治疗5例外，其余32例中位生存(无瘤生存)期为38个月。完全按本方案治疗的A组18例中，按年度收治至随访截止时间的例数计2，3，5和7年的生存率分别为:94.4%(17/18)，92.3%(12/13)，72.7%(8/11)和50%(3/6)。3种不同方式治疗后的生存期(含瘤生存)分别为A组:19～95个月(中位生存47个月)，B组:8～37个月(中位生存29个月)，C组:3～9个月(中位生存6个月)。32例治疗后死亡14例(43.8%)，均死于肺转移。共19例肺转移的中位生存(带瘤生存)期为13.6个月。3组中位生存期分别为A组:18个月，B组:15个月，C组:6个月。
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2.2 局部肿瘤控制情况 32例局部综合治疗4个月复查(C组5例除外)。随访30～120个月。局部肿瘤控制率93.8%(30/32)，复发率6.3%(2/32)。患肢活动功能障碍(不能走路/重度跛行)从治疗前的93.8%(30/32)恢复(跛行)到40.6%(13/32)。
2.3 放射学改变 治疗后，每3个月患部的全胸X线照片复查1次。主要X线改变归纳有如下特点:(1)骨质破坏区和软组织肿块内出现大量致密的新生骨，中期限骨皮质修复;(2)软组织肿块缩小，边缘骨壳形成而稳定;(3)血管造影见肿瘤新生血管完全消失。
2.4 治疗反应及后遗症 局部治疗中出现白细胞计数低于4.0×10 9 /L者3例，停止化疗1周后恢复正常;局部动脉内灌注抗瘤药物后，出现皮下小片状红斑4例，3～4周后，红斑自行消退;1例治疗前肿瘤区内血管动静脉漏形成。局部治疗后出现皮下红斑区，2年后红斑区组织软化渗液，经整形植皮术，愈合良好;局部或全身化疗中出现不同程度恶心、呕吐者占54.1%(20/37)，但无肝、肾功能损害。综合 治疗2年后患部软组织有不同程度纤维化，而无患肢远段水肿现象。
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3 讨论
20世纪70年代以前，截肢术是骨肉瘤外科治疗的主要方法。20世纪80年代骨肿瘤外科治疗的方法发生了根本的转变，这是由于化疗的不断发展，尤其新辅助化疗使保肢成为可能。目前保肢已成为外科治疗的主要方向 [1] 。一般认为其适应证是:(1)四肢和部分中轴骨的肿瘤，软组织内中等程度侵犯;(2)主要神经血管束未被侵犯，肿瘤能获得最佳边界切除;(3)无转移灶或转移灶可以治愈;(4)病人一般情况良好，无感染征象。保肢手术的重建方法有瘤骨骨壳灭活再植术、异体骨半关节移植术、人工假肢置换术、关节融合术等 [2，3] ，但对于那些不宜行保肢手术而又不愿行截肢术或多发性转移(尤其是肺转移者)不宜行手术的病例，则放疗加化疗就成为主要的治疗选择 [4] 。我们用放疗和化疗相结合的综合治疗方案基于以下理论:药理学实验证明DDP能与细胞的DNA发生双叉矛状结合，破坏肿瘤细胞的DNA，达到抑制和杀灭肿瘤细胞的目的。鉴于上述实验结果及药物浓度与毒性反应的正相关的关系，我们使用DDP通过导管做局部动脉内灌注化疗并局部放射治疗。从治疗结果看出，接受本法治疗的病例局部肿瘤控制率达93.8%，而局部感染率仅9.4%。完成本法治疗计划的A组病例，其生存率及肺转移后的生存期均明显优于B组和C组(P<0.01)。
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本组病例治疗前肺转移18.9%(7/37)，治疗后出现肺转移32.4%(12/37)。治疗前、后19例肺转移的中位生存(带瘤生存)期为13.6个月，其中A组(6例)病例肺转移后的中位生存期(18个月)比B组(8例，15个月)和C组(5例，6个月)长(P<0.05)。由此可认为本法治疗后的病例肺转移率比单纯截肢后肺转移率低。
近年来，随着强调适形放射治疗的进展，放射物理剂量分布具有更显著的优越性和可调控性 [5] ，而新的、更有效的化疗药物不断应用于临床 [6] ，使临床探索更有效的原发肿瘤控制肺及其它部位转移灶灭活的联合放化疗方案成为可能。
参考文献
1 徐万鹏，冯传汉.骨科肿瘤学，北京:人民军医出版社，2001，419-519.
2 Capanan R.Indication to vascularized fibula transplanation in limb salˉvage surgery.Transactions9 th International syposium ISOLS，1997，123.
, http://www.100md.com
3 Bruland OS，Pihl A.On the current management of osterosarcoma.A critical evaluation and aproposal for a modified treatment strategy.Eur J Cancer，1997，33(11):1725.
4 徐燮渊，俞受程，曾逖闻，等.现代肿瘤放射治疗学，北京:人民军医出版社，2000，657-667.
5 殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学，第3版.北京:中国协和医科大学出版社，2002，179-190.
6 曾益新.肿瘤学，北京:人民卫生出版社，1999，337-339.
作者单位:100730北京军区总医院放疗科
(收稿日期:2003-05-17)
(编辑 使臻), http://www.100md.com(许卫东)