动力髋螺钉治疗老年人股骨粗隆间骨折体会
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中华中西医杂志 2003年5月 第4卷 第9期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)09-1345-02
【摘要】 目的 探讨股骨粗隆间骨折的治疗方法，评价治疗效果。方法 38例70岁以上老年人股骨粗隆间骨折患者经DHS内固定。经3个月～3年的随访。结果 术后均24～48h能坐起，3～6周能扶拐下床活动。除2例因原发疾病加重转内科治疗后好转外，其余均恢复生活自理能力，优良率在95%。结论 采用本文介绍的手术方法，操作简便，固定坚强，能早期功能锻炼，有利于骨折愈合，可降低威胁老年患者生命的并发症，疗效满意。
关键词 股骨粗隆间 骨折 固定 动力髋螺钉
股骨粗隆间骨折是一种老年人较常见、多发疾病，以往多采用保守治疗，合并症多、死亡率较高。为了减少并发症的发生，对粗隆间骨折，近年来国内外均倾向于手术治疗。我院自2000年3月始应用动力髋螺钉(DHS)治疗70岁以上老年人股骨粗隆间骨折38例，效果满意，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例中，男17例，女21例，年龄70～100岁，平均年龄78岁。左侧25例，右侧13例。本组老年患者均为跌伤，均为闭合性骨折。按照Evans标准分型 [1] :Ⅰ型5例，Ⅱ型18例，Ⅲ型13例，Ⅳ型2例。合并冠心病11例，高血压病7例，糖尿病4例，肺部感染2例。
1.2 手术方法 患者入院后，均先行皮肤牵引，使患肢制动，减轻疼痛，经完善的全身检查心肺功能评定，同时作充分的术前准备，并积极治疗并发症。原有高血压、糖尿病、冠心病等患者在内科医师协助下用药控制病情，糖尿病患者术前控制空腹血糖于8.3mmol/L以下。择期在硬膜外麻醉、心电监护下手术。术前1天给予抗生素。手术时将病人患侧臀部垫高15°，牵引患肢保持外展20°、内旋15°，C臂X线机透视下手法复位，骨折对位对线满意后，选择经大转子外侧切口，在粗隆下约2～2.5cm处，通过瞄准器向股骨头部穿入导针1枚(注意掌握12°～15°前倾角)，C臂X线机正侧位透视，骨折对位对线良好，导针位置满意后，沿导针以三联扩孔钻分别扩孔、攻丝，拧入拉力螺钉，套入套筒钢板，在股骨上分别钻孔、测深、攻丝，分别以螺钉固定，旋紧钉板接头螺帽，使断端加压。术中再次透视证实无误后，放置负压引流管，关闭切口。
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1.3 结果与评价 本组38例，均在术后24～48h能坐起，3天后进行髋、膝关节被动活动，3～6周扶拐下地活动，部分负重，3～4个月完全负重。除2例术后发生肺部感染外，无切口感染及死亡病例。本组38例进行3个月～3年随访，术后10～16周经X线摄片及临床检查均显示骨折临床愈合，无遗留严重髋内翻畸形病例。除2例因原发疾病加重转内科治疗后好转外，其余均恢复生活自理能力，优良率95%。
2 讨论
2.1 治疗原则 随着社会老龄化的到来，骨质疏松造成股骨粗隆间骨折的病人成为骨科住院病人的常见病。股骨粗隆部分为松质骨，断端血供良好。传统的治疗方法主张非手术治疗为主，经保守治疗虽可获得骨性愈合，但常见髋内翻畸形、关节功能受限。老年人体弱多病，各脏器功能减退，长期卧床易发生褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓、尿路感染等一系列严重并发症，甚至导致死亡。据国外文献报道，牵引治疗死亡率高达30%～50%，采用手术治疗为主后死亡率逐渐下降到6.5%;国内死亡率较低，但髋内翻占25.6%。随着人们生活水平及医疗技术水平的提高，近年趋向于早期手术治疗，手术的目的在于取得满意复位、坚强和稳定的内固定，使病人能在最短的时间内进行肢体活动和全身功能锻炼，减少并发症，防止髋内翻，降低死亡率。故多数病人均能接受。
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2.2 手术方法探讨 股骨粗隆间骨折的内固定方法较多，如多枚斯氏针交叉固定，Ender’s针内固定及角度钢板固定等，其固定的牢固性尚欠可靠，不具备加压功能，术后不能早期下地活动，也不利于骨折愈合。应用动力髋螺钉钉一板结构设计合理，固定坚强，较其它的内固定器材有明显的优点，能对骨折端产生加压，有利于骨折的愈合，能防止骨块间移位和塌陷，以防止髋内翻的发生 [2] 。且操作容易，手术时间短，特别对高龄患者有明显的优点。
2.3 并发症的预防 粗隆间骨折多见于老年人，而他们多数免疫功能低下，故并发症明显高于青壮年。在手术前后积极控制呼吸道感染，继续足量抗生素使用，同时要鼓励病人早坐起，早活动，主动咳嗽、排痰，定时翻身，清洁、按摩皮肤，防止褥疮极为关键 [3] 。而且要了解手术和骨折类型，对非稳定型粗隆间骨折，包括骨折片在3块以上，涉及粗隆下的骨折，由于后内侧皮质骨已破坏，稳定性差，仍有可能发生扭转和髋内翻畸形，应根据骨折类型和手术固定情况决定活动方式和负重时间。
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2.4 手术时机的选择 只要患者身体状况许可，应尽早采用手术内固定治疗。手术时机选择是手术成功与否的关键。本组38例均为70岁以上老年人，大部分患有心、脑血管病或糖尿病，均可耐受手术，无一例死亡。有的学者指出，除非是垂死的病人，内固定的适应证是与病人的全身情况成反比的 [4] 。手术时间在伤后3～4天为宜，这段时间可对病人的全身情况进行评估，对全身的内科疾病做出应急的处理和控制。但在某些严重并发症未改善前，暂缓手术，也是减少并发症和死亡率的关键，应根据临床情况适时选择。
应用动力髋螺钉固定治疗老年人股骨粗隆间骨折，它不仅抗弯力大，而且能使骨折端自动加压，可以使患者早期下床活动，大大降低了长期卧床并发症及威胁老年患者生命的并发症，更有利于患者髋膝关节活动功能，防止髋内翻的发生。因此，应用动力髋螺钉固定治疗作为治疗股骨粗隆间骨折的主要手段已被公认，并取得满意效果。
参考文献
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1 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1991，652-659.
2 张维，蔡盈峰，郑树明，等.加压活动式鹅头钉治疗老年股骨粗隆间骨折127例分析.中国中医骨伤科杂志，1998，1:25-26.
3 陆凯，李民.老年髋部骨折围手术期处理中几个问题的探讨(附246例分析).骨与关节损伤杂志，1996，1:24-26.
4 A.H.克伦肖.坎贝尔骨科手术大全.上海:上海翻译出版公司，1991，846，849.
作者单位:351100福建省莆田学院附属医院骨科
(编辑 元红), http://www.100md.com(占鲤生)
【摘要】 目的 探讨股骨粗隆间骨折的治疗方法，评价治疗效果。方法 38例70岁以上老年人股骨粗隆间骨折患者经DHS内固定。经3个月～3年的随访。结果 术后均24～48h能坐起，3～6周能扶拐下床活动。除2例因原发疾病加重转内科治疗后好转外，其余均恢复生活自理能力，优良率在95%。结论 采用本文介绍的手术方法，操作简便，固定坚强，能早期功能锻炼，有利于骨折愈合，可降低威胁老年患者生命的并发症，疗效满意。
关键词 股骨粗隆间 骨折 固定 动力髋螺钉
股骨粗隆间骨折是一种老年人较常见、多发疾病，以往多采用保守治疗，合并症多、死亡率较高。为了减少并发症的发生，对粗隆间骨折，近年来国内外均倾向于手术治疗。我院自2000年3月始应用动力髋螺钉(DHS)治疗70岁以上老年人股骨粗隆间骨折38例，效果满意，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例中，男17例，女21例，年龄70～100岁，平均年龄78岁。左侧25例，右侧13例。本组老年患者均为跌伤，均为闭合性骨折。按照Evans标准分型 [1] :Ⅰ型5例，Ⅱ型18例，Ⅲ型13例，Ⅳ型2例。合并冠心病11例，高血压病7例，糖尿病4例，肺部感染2例。
1.2 手术方法 患者入院后，均先行皮肤牵引，使患肢制动，减轻疼痛，经完善的全身检查心肺功能评定，同时作充分的术前准备，并积极治疗并发症。原有高血压、糖尿病、冠心病等患者在内科医师协助下用药控制病情，糖尿病患者术前控制空腹血糖于8.3mmol/L以下。择期在硬膜外麻醉、心电监护下手术。术前1天给予抗生素。手术时将病人患侧臀部垫高15°，牵引患肢保持外展20°、内旋15°，C臂X线机透视下手法复位，骨折对位对线满意后，选择经大转子外侧切口，在粗隆下约2～2.5cm处，通过瞄准器向股骨头部穿入导针1枚(注意掌握12°～15°前倾角)，C臂X线机正侧位透视，骨折对位对线良好，导针位置满意后，沿导针以三联扩孔钻分别扩孔、攻丝，拧入拉力螺钉，套入套筒钢板，在股骨上分别钻孔、测深、攻丝，分别以螺钉固定，旋紧钉板接头螺帽，使断端加压。术中再次透视证实无误后，放置负压引流管，关闭切口。
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1.3 结果与评价 本组38例，均在术后24～48h能坐起，3天后进行髋、膝关节被动活动，3～6周扶拐下地活动，部分负重，3～4个月完全负重。除2例术后发生肺部感染外，无切口感染及死亡病例。本组38例进行3个月～3年随访，术后10～16周经X线摄片及临床检查均显示骨折临床愈合，无遗留严重髋内翻畸形病例。除2例因原发疾病加重转内科治疗后好转外，其余均恢复生活自理能力，优良率95%。
2 讨论
2.1 治疗原则 随着社会老龄化的到来，骨质疏松造成股骨粗隆间骨折的病人成为骨科住院病人的常见病。股骨粗隆部分为松质骨，断端血供良好。传统的治疗方法主张非手术治疗为主，经保守治疗虽可获得骨性愈合，但常见髋内翻畸形、关节功能受限。老年人体弱多病，各脏器功能减退，长期卧床易发生褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓、尿路感染等一系列严重并发症，甚至导致死亡。据国外文献报道，牵引治疗死亡率高达30%～50%，采用手术治疗为主后死亡率逐渐下降到6.5%;国内死亡率较低，但髋内翻占25.6%。随着人们生活水平及医疗技术水平的提高，近年趋向于早期手术治疗，手术的目的在于取得满意复位、坚强和稳定的内固定，使病人能在最短的时间内进行肢体活动和全身功能锻炼，减少并发症，防止髋内翻，降低死亡率。故多数病人均能接受。
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2.2 手术方法探讨 股骨粗隆间骨折的内固定方法较多，如多枚斯氏针交叉固定，Ender’s针内固定及角度钢板固定等，其固定的牢固性尚欠可靠，不具备加压功能，术后不能早期下地活动，也不利于骨折愈合。应用动力髋螺钉钉一板结构设计合理，固定坚强，较其它的内固定器材有明显的优点，能对骨折端产生加压，有利于骨折的愈合，能防止骨块间移位和塌陷，以防止髋内翻的发生 [2] 。且操作容易，手术时间短，特别对高龄患者有明显的优点。
2.3 并发症的预防 粗隆间骨折多见于老年人，而他们多数免疫功能低下，故并发症明显高于青壮年。在手术前后积极控制呼吸道感染，继续足量抗生素使用，同时要鼓励病人早坐起，早活动，主动咳嗽、排痰，定时翻身，清洁、按摩皮肤，防止褥疮极为关键 [3] 。而且要了解手术和骨折类型，对非稳定型粗隆间骨折，包括骨折片在3块以上，涉及粗隆下的骨折，由于后内侧皮质骨已破坏，稳定性差，仍有可能发生扭转和髋内翻畸形，应根据骨折类型和手术固定情况决定活动方式和负重时间。
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2.4 手术时机的选择 只要患者身体状况许可，应尽早采用手术内固定治疗。手术时机选择是手术成功与否的关键。本组38例均为70岁以上老年人，大部分患有心、脑血管病或糖尿病，均可耐受手术，无一例死亡。有的学者指出，除非是垂死的病人，内固定的适应证是与病人的全身情况成反比的 [4] 。手术时间在伤后3～4天为宜，这段时间可对病人的全身情况进行评估，对全身的内科疾病做出应急的处理和控制。但在某些严重并发症未改善前，暂缓手术，也是减少并发症和死亡率的关键，应根据临床情况适时选择。
应用动力髋螺钉固定治疗老年人股骨粗隆间骨折，它不仅抗弯力大，而且能使骨折端自动加压，可以使患者早期下床活动，大大降低了长期卧床并发症及威胁老年患者生命的并发症，更有利于患者髋膝关节活动功能，防止髋内翻的发生。因此，应用动力髋螺钉固定治疗作为治疗股骨粗隆间骨折的主要手段已被公认，并取得满意效果。
参考文献
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1 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1991，652-659.
2 张维，蔡盈峰，郑树明，等.加压活动式鹅头钉治疗老年股骨粗隆间骨折127例分析.中国中医骨伤科杂志，1998，1:25-26.
3 陆凯，李民.老年髋部骨折围手术期处理中几个问题的探讨(附246例分析).骨与关节损伤杂志，1996，1:24-26.
4 A.H.克伦肖.坎贝尔骨科手术大全.上海:上海翻译出版公司，1991，846，849.
作者单位:351100福建省莆田学院附属医院骨科
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