胸部急症395例处理分析
http://www.100md.com
中华中西医杂志 2003年5月 第4卷 第9期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)09-1353-02
【摘要】 目的 为了提高对胸部急症的处理水平。方法 回顾性分析了395例胸部急症的全部资料。结果 胸部外科急症中287例为外伤所致，占72.7%;合并ARDS35例，其中死亡6例;全组病人中共死亡10例。结论 胸部外科急症多为外伤所致，发病急、病情危重。根据异物的置留部位而采取不同处理方法是成功救治的重要原则。早期确诊、及时手术，有效治疗急性呼吸窘迫综合征是降低胸部急症死亡率的关键。
关键词 胸部外科 急性呼吸窘迫综合征 处理
胸部急症不仅因损伤重要脏器而危险性大，死亡率高，且病因复杂。如何准确的诊断和快速的处理，是抢救治疗的关键。本文对1991年1月～2000年12月经我们治疗的胸部急症395例进行总结分析，报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 1991年1月～2000年12月共治疗胸部急症395例，其中男性316例(占80%)，女性79例(占20%)，年龄最大72岁，最小10岁。其中单纯肋骨骨折69例，肋骨骨折合并气胸78例，血气胸88例，死亡1例。自发性气胸89例，胸腹联合伤32例，死亡1例。胸部特殊异物2例，食道异物5例，支气管断裂1例，食管癌术后吻合口瘘3例，死亡1例。白血病并心包及胸腔积液1例，食管癌术后 食管支气管瘘1例，胸穿致气胸2例，食管化学烧伤2例，气管内异物(花生米)1例，心脏刀刺伤2例，死亡1例。背胸部多发刀伤18例，支气管胸膜瘘伴呼吸衰竭1例，合并ARDS者35例其中死亡6例。
1.2 临床表现 胸部外科急症主要表现为以下几个方面:(1)胸痛、胸闷、烦躁不安、呼吸困难。(2)本组102例病人均有早期休克表现:口渴、脉快、面色苍白、头昏、头晕、手足湿冷，血压低于90/60mmHg。(3)胸腹联合伤32例均伴有腹痛、恶心、腹肌紧张，腹部压痛等表现。(4)合并ARDS35例均表现为严重的呼吸困难，呼吸频率>30次/min;严重低氧血症，血氧饱合度<70%;肺部湿性罗音。
, 百拇医药
1.3 辅助检查 395例入院时均拍摄胸部X片，255例有不同程度的血胸、气胸、血气胸表现，其中96例在二次以上X线拍片复查才反映出病变，结合临床最终确诊88例。32例胸腹联合伤均进行腹部X片检查，有26例出现膈下游离气体。63例进行血气分析，其中PaO 2 <60mmHg者29例，PaCO 2 >50mmHg者27例。合并ARDS35例X线胸片示肺内不同程度的大片云絮状阴影。
2 结果
本资料治愈385例，死亡10例。对小量气胸(肺萎陷<30%)者均给予保守治愈。其中40例行胸腔闭式引流，48例剖胸探查行肺修补、血管缝扎止血术;胸腹联合伤均经手术探查，6例行脾切除，其余分别行膈肌、肝脾、胃肠破裂修补术。
3 讨论
3.1 胸部急症多与创伤有关 发病急，病情重，往往合并多脏器损伤，易引起呼吸循环紊乱:如肺萎陷、反常呼吸、纵隔摆动、血痰、损伤性湿肺、分泌物阻塞通气道等，使气体交换量减少。本资料显示胸部急症中创伤占72%，与国内文献资料报道一致 [1] 。因此急诊处置要恰当，遵循抢救、诊断、治疗并重原则，充分利用来诊后的早期时间做出合理的诊治对愈后起着决定性作用。胸部急症的处理原则是:快速诊断，迅速治疗，清理和保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，稳定软化胸壁，恢复胸膜腔负压。(1)胸部开放性伤口，应及时清创包扎，变开放性为闭合性，清创中应进行包括过氧化氢液清洗伤口，肌注TAT，应用抗生素，有效防治厌氧菌感染。早期行胸腔闭式引流术，预防张力性气胸，对小量气胸(肺萎陷<30%)者均给予保守治疗。中等量以上的行胸腔闭式引流，对48例活动性出血或有明显胸内脏器损伤体征者立即行剖胸探查，分别予以肺修补、损伤血管缝扎止血。2例心脏刀刺伤均在抗休克的同时紧急行开胸手术，直接缝合心脏损伤口，其中1例因失血过多术中死亡。(2)近年来肋骨骨折多不主张固定，以免影响呼吸。多根肋骨骨折、胸膜内血肿、肺内血肿或较重肺挫伤时，应限制过度活动或勿过早作呼吸物理治疗 [3] 。
, 百拇医药
3.2 胸腹联合伤的处理 胸腹联合伤伤情复杂，特别是合并腹部多脏器损伤，如肝、胃同时损伤，肝、肠同时损伤，应在探查腹部时要仔细，防止被遗漏的损伤脏器，否则将会造成严重后果。胸腹联合伤主要发生在下胸部的穿透伤，在术前诊断较困难的情况下，口服造影剂改变体位行X线检查方有助于诊断。探查中对可保留的脏器应尽可能地修补，本组经膈肌行剖腹探查18例，有6例因脾脏贯通伤及脾门损伤无法修补行脾切除，其余分别施行膈肌、脾、胃、肝、肠修补术。
3.3 胸内异物置留部位不同，处理方法亦不同 本资料2 例胸内金属异物，1例在肺内，患者45岁，因眼科术前X线检查发现左下肺1枚缝衣针;另1例为缝衣针经胸壁刺入心肌内。均经手术取出异物。肺内金属异物多伴有不同程度的疼痛、咯血等，系异物进入肺内时直接损伤、存留肺内的刺激或感染所致。1例尖锐缝衣针在肺内存留多年而病人无任何症状体征，较为罕见。分析认为，可能为婴儿时缝衣针经胸壁刺入肺内，因年幼仅一时疼痛哭泣，不能用语言描述而末被及时发现，后因缝衣针生锈不光滑且被纤维包裹仍继续移动，避免了因肺的舒缩造成针的移动性损伤而产生相应症状。对于胸内异物应根据其大小、性质、种类、所在部位和并发症的有无来决定是否手术及术式 [2] 。
, 百拇医药
3.4 有效治疗ARDS是降低胸部外伤死亡率的关键 本组胸部创伤合并ARDS的35例，其中死亡6例。ARDS多见于严重胸部外伤，其临床表现为严重呼吸困难，呼吸频率>30次/min，严重低氧血症(吸氧3～5L/min条件下，PaO 2 <70mmHg，SaO 2 <93%)、X线胸片示肺内有大片云絮状阴影，肺部听诊有湿性罗音。胸部外伤经处理后，用普通方法给氧仍不能纠正低氧血症及呼吸困难并除外心脏、大血管及气管、大支气管的损伤。一旦确诊应紧急行气管插管或气管切开，给呼吸机正压通气建立有效呼吸。根据血气监测数据的动态变化随时调整呼吸机的各项指标，不宜固定使用某一种模式。除必须的紧急手术外非必需的检查可暂缓，以免过多搬动病人加重伤情。ARDS的主要病理改变是肺毛细血管膜损伤，表面活性物质减少，肺毛细血管通透性增加，肺间质水肿和出血;肺内透明膜形成使气体弥散发生严重障碍。结合本组35例ARDS及有关诊治经验总结 [4] ，我们认为:(1)对严重胸部损伤的病人要想到合并ARDS的可能，明确诊断后立即给予相应治疗，不能以单纯胸外伤来解释ARDS的的症状，延误治疗时机。(2)机械正压呼吸是治疗严重胸外伤合并ARDS的有效方法，机械正压通气持续时间和具体方式应根据病人病情、血气监测结果来定。
, http://www.100md.com
参考文献
1 张登家，田金国，王文清，等.942例胸部外伤临床治疗体会.中华胸心血管外科杂志，2000，16(5):308.
2 尚进，贾华庆.肺内罕见金属异物(缝衣针)1例诊治.实用肺科杂志，1996，(4):53.
3 Ross，Cordoba A.Delayed life-threatening hemothorax associated with rib fractures.J trauma，1986，26:576.
4 LoCicero J，Mattox KL.Epidemiology of chest trauma.Suyg Clin North Am，1989，69:15.
作者单位:1 710004陕西省西安市第四医院外科
2 730002甘肃兰州医学院第一附属医院外科
(编辑 曲全), http://www.100md.com(宋群才 尚进 汪晓炜)
【摘要】 目的 为了提高对胸部急症的处理水平。方法 回顾性分析了395例胸部急症的全部资料。结果 胸部外科急症中287例为外伤所致，占72.7%;合并ARDS35例，其中死亡6例;全组病人中共死亡10例。结论 胸部外科急症多为外伤所致，发病急、病情危重。根据异物的置留部位而采取不同处理方法是成功救治的重要原则。早期确诊、及时手术，有效治疗急性呼吸窘迫综合征是降低胸部急症死亡率的关键。
关键词 胸部外科 急性呼吸窘迫综合征 处理
胸部急症不仅因损伤重要脏器而危险性大，死亡率高，且病因复杂。如何准确的诊断和快速的处理，是抢救治疗的关键。本文对1991年1月～2000年12月经我们治疗的胸部急症395例进行总结分析，报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 1991年1月～2000年12月共治疗胸部急症395例，其中男性316例(占80%)，女性79例(占20%)，年龄最大72岁，最小10岁。其中单纯肋骨骨折69例，肋骨骨折合并气胸78例，血气胸88例，死亡1例。自发性气胸89例，胸腹联合伤32例，死亡1例。胸部特殊异物2例，食道异物5例，支气管断裂1例，食管癌术后吻合口瘘3例，死亡1例。白血病并心包及胸腔积液1例，食管癌术后 食管支气管瘘1例，胸穿致气胸2例，食管化学烧伤2例，气管内异物(花生米)1例，心脏刀刺伤2例，死亡1例。背胸部多发刀伤18例，支气管胸膜瘘伴呼吸衰竭1例，合并ARDS者35例其中死亡6例。
1.2 临床表现 胸部外科急症主要表现为以下几个方面:(1)胸痛、胸闷、烦躁不安、呼吸困难。(2)本组102例病人均有早期休克表现:口渴、脉快、面色苍白、头昏、头晕、手足湿冷，血压低于90/60mmHg。(3)胸腹联合伤32例均伴有腹痛、恶心、腹肌紧张，腹部压痛等表现。(4)合并ARDS35例均表现为严重的呼吸困难，呼吸频率>30次/min;严重低氧血症，血氧饱合度<70%;肺部湿性罗音。
, 百拇医药
1.3 辅助检查 395例入院时均拍摄胸部X片，255例有不同程度的血胸、气胸、血气胸表现，其中96例在二次以上X线拍片复查才反映出病变，结合临床最终确诊88例。32例胸腹联合伤均进行腹部X片检查，有26例出现膈下游离气体。63例进行血气分析，其中PaO 2 <60mmHg者29例，PaCO 2 >50mmHg者27例。合并ARDS35例X线胸片示肺内不同程度的大片云絮状阴影。
2 结果
本资料治愈385例，死亡10例。对小量气胸(肺萎陷<30%)者均给予保守治愈。其中40例行胸腔闭式引流，48例剖胸探查行肺修补、血管缝扎止血术;胸腹联合伤均经手术探查，6例行脾切除，其余分别行膈肌、肝脾、胃肠破裂修补术。
3 讨论
3.1 胸部急症多与创伤有关 发病急，病情重，往往合并多脏器损伤，易引起呼吸循环紊乱:如肺萎陷、反常呼吸、纵隔摆动、血痰、损伤性湿肺、分泌物阻塞通气道等，使气体交换量减少。本资料显示胸部急症中创伤占72%，与国内文献资料报道一致 [1] 。因此急诊处置要恰当，遵循抢救、诊断、治疗并重原则，充分利用来诊后的早期时间做出合理的诊治对愈后起着决定性作用。胸部急症的处理原则是:快速诊断，迅速治疗，清理和保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，稳定软化胸壁，恢复胸膜腔负压。(1)胸部开放性伤口，应及时清创包扎，变开放性为闭合性，清创中应进行包括过氧化氢液清洗伤口，肌注TAT，应用抗生素，有效防治厌氧菌感染。早期行胸腔闭式引流术，预防张力性气胸，对小量气胸(肺萎陷<30%)者均给予保守治疗。中等量以上的行胸腔闭式引流，对48例活动性出血或有明显胸内脏器损伤体征者立即行剖胸探查，分别予以肺修补、损伤血管缝扎止血。2例心脏刀刺伤均在抗休克的同时紧急行开胸手术，直接缝合心脏损伤口，其中1例因失血过多术中死亡。(2)近年来肋骨骨折多不主张固定，以免影响呼吸。多根肋骨骨折、胸膜内血肿、肺内血肿或较重肺挫伤时，应限制过度活动或勿过早作呼吸物理治疗 [3] 。
, 百拇医药
3.2 胸腹联合伤的处理 胸腹联合伤伤情复杂，特别是合并腹部多脏器损伤，如肝、胃同时损伤，肝、肠同时损伤，应在探查腹部时要仔细，防止被遗漏的损伤脏器，否则将会造成严重后果。胸腹联合伤主要发生在下胸部的穿透伤，在术前诊断较困难的情况下，口服造影剂改变体位行X线检查方有助于诊断。探查中对可保留的脏器应尽可能地修补，本组经膈肌行剖腹探查18例，有6例因脾脏贯通伤及脾门损伤无法修补行脾切除，其余分别施行膈肌、脾、胃、肝、肠修补术。
3.3 胸内异物置留部位不同，处理方法亦不同 本资料2 例胸内金属异物，1例在肺内，患者45岁，因眼科术前X线检查发现左下肺1枚缝衣针;另1例为缝衣针经胸壁刺入心肌内。均经手术取出异物。肺内金属异物多伴有不同程度的疼痛、咯血等，系异物进入肺内时直接损伤、存留肺内的刺激或感染所致。1例尖锐缝衣针在肺内存留多年而病人无任何症状体征，较为罕见。分析认为，可能为婴儿时缝衣针经胸壁刺入肺内，因年幼仅一时疼痛哭泣，不能用语言描述而末被及时发现，后因缝衣针生锈不光滑且被纤维包裹仍继续移动，避免了因肺的舒缩造成针的移动性损伤而产生相应症状。对于胸内异物应根据其大小、性质、种类、所在部位和并发症的有无来决定是否手术及术式 [2] 。
, 百拇医药
3.4 有效治疗ARDS是降低胸部外伤死亡率的关键 本组胸部创伤合并ARDS的35例，其中死亡6例。ARDS多见于严重胸部外伤，其临床表现为严重呼吸困难，呼吸频率>30次/min，严重低氧血症(吸氧3～5L/min条件下，PaO 2 <70mmHg，SaO 2 <93%)、X线胸片示肺内有大片云絮状阴影，肺部听诊有湿性罗音。胸部外伤经处理后，用普通方法给氧仍不能纠正低氧血症及呼吸困难并除外心脏、大血管及气管、大支气管的损伤。一旦确诊应紧急行气管插管或气管切开，给呼吸机正压通气建立有效呼吸。根据血气监测数据的动态变化随时调整呼吸机的各项指标，不宜固定使用某一种模式。除必须的紧急手术外非必需的检查可暂缓，以免过多搬动病人加重伤情。ARDS的主要病理改变是肺毛细血管膜损伤，表面活性物质减少，肺毛细血管通透性增加，肺间质水肿和出血;肺内透明膜形成使气体弥散发生严重障碍。结合本组35例ARDS及有关诊治经验总结 [4] ，我们认为:(1)对严重胸部损伤的病人要想到合并ARDS的可能，明确诊断后立即给予相应治疗，不能以单纯胸外伤来解释ARDS的的症状，延误治疗时机。(2)机械正压呼吸是治疗严重胸外伤合并ARDS的有效方法，机械正压通气持续时间和具体方式应根据病人病情、血气监测结果来定。
, http://www.100md.com
参考文献
1 张登家，田金国，王文清，等.942例胸部外伤临床治疗体会.中华胸心血管外科杂志，2000，16(5):308.
2 尚进，贾华庆.肺内罕见金属异物(缝衣针)1例诊治.实用肺科杂志，1996，(4):53.
3 Ross，Cordoba A.Delayed life-threatening hemothorax associated with rib fractures.J trauma，1986，26:576.
4 LoCicero J，Mattox KL.Epidemiology of chest trauma.Suyg Clin North Am，1989，69:15.
作者单位:1 710004陕西省西安市第四医院外科
2 730002甘肃兰州医学院第一附属医院外科
(编辑 曲全), http://www.100md.com(宋群才 尚进 汪晓炜)