洋地黄中毒致完全性房室分离、房颤合并交界区性心律与多形性室性早搏二联律1例
【文献标识码】 D 【文章编号】 1680-6115(2003)10-0878-02
自1785年Willan首次报告洋地黄的使用以来，迄今洋地黄仍为治疗慢性充血性心力衰竭的常用药物之一，洋地黄中毒是洋地黄治疗的常见并发症。洋地黄中毒可引起几乎各种类型的心律失常，可为单一的、亦可为两种或多种心律失常交互出现或同时并存。笔者遇见1例少见的洋地黄中毒致完全性房室分离、房颤合并交界区性心律与多形性室性早搏二联律，报告如下。
1 病历摘要
患者，女，52岁，因周身浮肿、咳喘憋气1年，加重7日于2001年8月25日10am入院。长期服用高于地高辛、双氢克尿噻、氨苯喋啶等药，曾在外院治疗，7日前病情加重，恶心不能进食，进食则呕吐，小便量少，在家服用上药无效，来我院求治，既往有风湿性心脏病史。体检:T36.5℃，P90次/min，R21次/min，BP120/80mmHg，坐位，神志清，二尖瓣面容，形体消瘦，全身皮肤轻度黄染，巩膜中度黄染，颈动脉搏动明显，颈静脉怒张，双肺满布干湿性罗音，心率90次/min，律不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及Ⅳ级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝于剑下10cm，肋下7cm，质韧，触痛明显，双下肢呈重度凹陷性水肿。血常规:Hb65g/L，RBC2.2×10 12 /L，WBC7.6×10 9 /L，N80%，L20%。心电图:房颤合并交界区性心律与多形性室早呈二联律，完全性房室分离，左心房、右心室肥厚并劳损，洋地黄中毒，低血钾(见图1)。临床诊断:风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄;心房颤动;心功能Ⅳ级;洋地黄中毒。(图1见附页2)
, 百拇医药
复习患者以往心电图均为房颤，QRS波形为室上性，图1所示，仅V 1 、V 2 导联可见不规则f波，余导联均无P波，亦无f波，QRS波群两种形态，呈二联律，各自规整，频率均为45次/min。前一种形态正常，Ⅰ导呈rS形，Ⅲ导呈R形，心电轴+120°，V 1 呈qrS、V 5 呈RS，R/S≈1，ST Ⅱ、Ⅲ、aVF 低垂，aVR、aVL略抬高，其后(0.44～0.48s)QRS波宽大畸形，T波与主波方向相反，ST Ⅰ、aVL 水平压低0.2～0.35mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V 5 、V 6 抬高0.1～0.45mV，V 5 、V 6 连续记录可见室早 QRS波群形态不同，而与前一心动偶联间期固定不变，示多形性室性早搏，可能是发出的冲动在一个节奏点上，但冲动所经的途径不同。
2 讨论
洋地黄能加强心肌收缩力，加强房室传导阻滞，减慢心室率，为控制房颤时过快的心室率的首选药物，但治疗剂量与中毒剂量很接近，且易受个体差异、心脏病基础病因、心衰轻重、电解质代谢等因素影响。患者长期服用地高辛的同时长期服用利尿剂，造成大量排钾，再因厌食、恶心、呕吐等食物摄入的钾减少，更易引起低血钾，加之心肌缺氧、严重心肌病变、贫血，使心肌对洋地黄的耐受量降低，致使在一般情况下，不至产生中毒的剂量也可引起中毒。患者虽未查血钾，未行血清地高辛浓度测定，但根据病史、临床症状、体征、心电图，可判断患者血钾过低、洋地黄中毒。值得一提的是，洋地黄中毒患者心电图多表现室早二、三联律，以窦性心律为主导节律，房颤用洋地黄治疗后发生的结性自身性心律，其心室率非常匀整，临床上易误诊为已转复窦性心律，实际上是洋地黄中毒的表现。因此如果有心房颤动的心率突然变慢而规整，应高度警惕洋地黄中毒，及时识别并妥善处理，以保证用药安全，促进疾病好转。
作者单位:266700山东省平度市中医院
(收稿日期:2003-08-01)
(编辑 于少伟), 百拇医药(钮进彦)
自1785年Willan首次报告洋地黄的使用以来，迄今洋地黄仍为治疗慢性充血性心力衰竭的常用药物之一，洋地黄中毒是洋地黄治疗的常见并发症。洋地黄中毒可引起几乎各种类型的心律失常，可为单一的、亦可为两种或多种心律失常交互出现或同时并存。笔者遇见1例少见的洋地黄中毒致完全性房室分离、房颤合并交界区性心律与多形性室性早搏二联律，报告如下。
1 病历摘要
患者，女，52岁，因周身浮肿、咳喘憋气1年，加重7日于2001年8月25日10am入院。长期服用高于地高辛、双氢克尿噻、氨苯喋啶等药，曾在外院治疗，7日前病情加重，恶心不能进食，进食则呕吐，小便量少，在家服用上药无效，来我院求治，既往有风湿性心脏病史。体检:T36.5℃，P90次/min，R21次/min，BP120/80mmHg，坐位，神志清，二尖瓣面容，形体消瘦，全身皮肤轻度黄染，巩膜中度黄染，颈动脉搏动明显，颈静脉怒张，双肺满布干湿性罗音，心率90次/min，律不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及Ⅳ级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝于剑下10cm，肋下7cm，质韧，触痛明显，双下肢呈重度凹陷性水肿。血常规:Hb65g/L，RBC2.2×10 12 /L，WBC7.6×10 9 /L，N80%，L20%。心电图:房颤合并交界区性心律与多形性室早呈二联律，完全性房室分离，左心房、右心室肥厚并劳损，洋地黄中毒，低血钾(见图1)。临床诊断:风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄;心房颤动;心功能Ⅳ级;洋地黄中毒。(图1见附页2)
, 百拇医药
复习患者以往心电图均为房颤，QRS波形为室上性，图1所示，仅V 1 、V 2 导联可见不规则f波，余导联均无P波，亦无f波，QRS波群两种形态，呈二联律，各自规整，频率均为45次/min。前一种形态正常，Ⅰ导呈rS形，Ⅲ导呈R形，心电轴+120°，V 1 呈qrS、V 5 呈RS，R/S≈1，ST Ⅱ、Ⅲ、aVF 低垂，aVR、aVL略抬高，其后(0.44～0.48s)QRS波宽大畸形，T波与主波方向相反，ST Ⅰ、aVL 水平压低0.2～0.35mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V 5 、V 6 抬高0.1～0.45mV，V 5 、V 6 连续记录可见室早 QRS波群形态不同，而与前一心动偶联间期固定不变，示多形性室性早搏，可能是发出的冲动在一个节奏点上，但冲动所经的途径不同。
2 讨论
洋地黄能加强心肌收缩力，加强房室传导阻滞，减慢心室率，为控制房颤时过快的心室率的首选药物，但治疗剂量与中毒剂量很接近，且易受个体差异、心脏病基础病因、心衰轻重、电解质代谢等因素影响。患者长期服用地高辛的同时长期服用利尿剂，造成大量排钾，再因厌食、恶心、呕吐等食物摄入的钾减少，更易引起低血钾，加之心肌缺氧、严重心肌病变、贫血，使心肌对洋地黄的耐受量降低，致使在一般情况下，不至产生中毒的剂量也可引起中毒。患者虽未查血钾，未行血清地高辛浓度测定，但根据病史、临床症状、体征、心电图，可判断患者血钾过低、洋地黄中毒。值得一提的是，洋地黄中毒患者心电图多表现室早二、三联律，以窦性心律为主导节律，房颤用洋地黄治疗后发生的结性自身性心律，其心室率非常匀整，临床上易误诊为已转复窦性心律，实际上是洋地黄中毒的表现。因此如果有心房颤动的心率突然变慢而规整，应高度警惕洋地黄中毒，及时识别并妥善处理，以保证用药安全，促进疾病好转。
作者单位:266700山东省平度市中医院
(收稿日期:2003-08-01)
(编辑 于少伟), 百拇医药(钮进彦)
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