全拇指脱套性离断的再植与护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1609-6614(2003)11-1048-02
整个手指脱套性离断是手指离断伤中最严重的一种，临床病例少见，而且主要发生在拇指，由于皮肤、血管、神经明显牵拉及碾挫性损伤，大部分情况下被放弃再植或改用拇甲瓣等方式进行修复，即使再植，成活率也比较低，我们于1991年7月～2000年12月共收治此类损伤患者15例，再植成活14例，获得满意的效果。现报告如下。
1 临床资料
本组男6例，女9例，年龄17～54岁，平均24.2岁。损伤的原因:绞面机伤11例，机床伤4例。本组病例按脱套性断指分类均为Ⅰ类，不带末节指骨的整个手指脱套性离 断。结果:本组再植15例，成活14例，1例术后发生反复动脉痉挛而坏死，于坏死后第6天，取拇甲瓣再造。随访6个月以上有9例，其中2例出现虎口轻度挛缩，感觉恢复S 4 有5例，S 5 有4例，拇指外形及功能良好，均恢复原工作。
, http://www.100md.com
2 典型病例
患者，女，40岁，2001年12月右手被压面机挤伤致右手拇指连同手掌侧的部分皮肤逆行撕脱，造成全拇指脱套性离断，急诊行清创再植术。术中见脱套后拇指两侧指动脉从指动脉弓中抽出，远侧已无直接吻合的条件，将撕脱两侧指动脉与两条指背静脉吻合，形成静脉动脉化，指神经从近侧抽出，采用指背神经移位及第一指掌侧总神经皮支修复拇指两侧指神经，在腕部吻合两条掌侧浅静脉，3条背侧静脉。术后除指尖部分受挤压浅层感觉恢复S 4 ，外形及功能良好。
3 护理措施
3.1 隔离护理 安置病人于特殊隔离病室，病室保持20℃～25℃室温及一定的湿度。严格消毒隔离制度，避免各种不良因素的刺激，如寒冷、吸烟、疼痛、情绪紧张等。
3.2 抬高肢体 肢体置于合适的抬高位置，既有利于动脉供血，又利于静脉回流，患者应平卧位，切忌患侧卧位，患手搁于垫枕，稍高于心脏水平，上肢的位置自然、舒适。
, 百拇医药
3.3 局部加温 局部加温可使周围小血管扩张，而寒冷的刺激常常会引起小血管的收缩。尤其在严寒季节的下半夜，室温的维持稳定更显得必要。我们常规应用60W的烤灯，灯与手指应相距约50cm，用无菌巾盖于灯头与手指上，持续应用，使用时注意灯泡距离手指不宜太近，以免引起灼伤。
3.4 再植拇指血液循环的观察 注意其色泽是否红润，指腹的弹性。每1h测1次皮温，并于健指皮温和室温比较，观察毛细血管充盈时间。一旦发生再植手指的循环障碍，应立即向医生报告。
3.5 周围血管扩张药物的应用 血管扩张药物种类很多，主要分为两大类:一类为α肾上腺素能受体阻滞剂，如妥拉苏林;另一类为直接扩张小血管平滑肌的药物，如罂粟碱;潘生丁具有扩张血管的作用，而且能抑制血小板聚集，防止血栓形成。再植术后可常规选择1～2种药物，有利于预防或减轻血管痉挛的发生。
3.6 预防感染 术后应静脉滴注强有力的广谱抗生素，并 应常规予以破伤风抗毒血清1500U肌肉注射。
, 百拇医药
3.7 心理护理 术后病人应卧床2～3周，严格的制动、连续不断地治疗伤指的疼痛和周身的不适，加之病人对手术效果的担心，这些都会使病人产生焦虑、烦躁等情绪。护士应向病人解释手术的效果和各种治疗的重要性和必要性，讲解术后积极配合对预防再植拇指血管危象的发生及手指成活的意义，使病人从焦虑和恐惧的心境中解脱出来，增强战胜疾病的信心，积极配合各种治疗及护理。
3.8 功能锻炼 术后3～4周拔除克氏针，鼓励病人作自主功能练习，必要时辅以理疗。
4 讨论
全拇指脱套性离断的损伤机制不同于拇指旋转撕脱性离断，多见于患者在操作正在转动且有一定空隙的机器时拇指被机器带入，在腕部被机器卡住，伤者受惊同时立即迅猛往回抽手，就造成拇指逆行脱套性损伤，有时合并手掌背部及其它手指的脱套性损伤。其损伤的主要特点为:①致伤的机器多为绞面机、机床等，患者多为青年女性，有强烈的再植愿望;②伤后残存拇指的骨及关节结构、伸屈肌腱完整，术后拇指有望恢复良好的功能;③拇指脱套后，皮肤、血管、神经等对暴力的抵抗能力不同，各种组织均有不同形式的损伤，其撕脱的平面不同，严重者血管神经从指端动脉弓处断裂;④常常合并手掌、手背皮肤及其他手指对于全拇指脱套性离断，虽然进行再植手术有一定难度，但应尽最大的努力设法予以再植，因为再植后的拇指不论是在功能上，还是外形上均优于任何方法再造的拇指。
作者单位：264002山东烟台 解放军第107医院创伤骨科中心
(编辑 青山), 百拇医药(钟立国)
整个手指脱套性离断是手指离断伤中最严重的一种，临床病例少见，而且主要发生在拇指，由于皮肤、血管、神经明显牵拉及碾挫性损伤，大部分情况下被放弃再植或改用拇甲瓣等方式进行修复，即使再植，成活率也比较低，我们于1991年7月～2000年12月共收治此类损伤患者15例，再植成活14例，获得满意的效果。现报告如下。
1 临床资料
本组男6例，女9例，年龄17～54岁，平均24.2岁。损伤的原因:绞面机伤11例，机床伤4例。本组病例按脱套性断指分类均为Ⅰ类，不带末节指骨的整个手指脱套性离 断。结果:本组再植15例，成活14例，1例术后发生反复动脉痉挛而坏死，于坏死后第6天，取拇甲瓣再造。随访6个月以上有9例，其中2例出现虎口轻度挛缩，感觉恢复S 4 有5例，S 5 有4例，拇指外形及功能良好，均恢复原工作。
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2 典型病例
患者，女，40岁，2001年12月右手被压面机挤伤致右手拇指连同手掌侧的部分皮肤逆行撕脱，造成全拇指脱套性离断，急诊行清创再植术。术中见脱套后拇指两侧指动脉从指动脉弓中抽出，远侧已无直接吻合的条件，将撕脱两侧指动脉与两条指背静脉吻合，形成静脉动脉化，指神经从近侧抽出，采用指背神经移位及第一指掌侧总神经皮支修复拇指两侧指神经，在腕部吻合两条掌侧浅静脉，3条背侧静脉。术后除指尖部分受挤压浅层感觉恢复S 4 ，外形及功能良好。
3 护理措施
3.1 隔离护理 安置病人于特殊隔离病室，病室保持20℃～25℃室温及一定的湿度。严格消毒隔离制度，避免各种不良因素的刺激，如寒冷、吸烟、疼痛、情绪紧张等。
3.2 抬高肢体 肢体置于合适的抬高位置，既有利于动脉供血，又利于静脉回流，患者应平卧位，切忌患侧卧位，患手搁于垫枕，稍高于心脏水平，上肢的位置自然、舒适。
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3.3 局部加温 局部加温可使周围小血管扩张，而寒冷的刺激常常会引起小血管的收缩。尤其在严寒季节的下半夜，室温的维持稳定更显得必要。我们常规应用60W的烤灯，灯与手指应相距约50cm，用无菌巾盖于灯头与手指上，持续应用，使用时注意灯泡距离手指不宜太近，以免引起灼伤。
3.4 再植拇指血液循环的观察 注意其色泽是否红润，指腹的弹性。每1h测1次皮温，并于健指皮温和室温比较，观察毛细血管充盈时间。一旦发生再植手指的循环障碍，应立即向医生报告。
3.5 周围血管扩张药物的应用 血管扩张药物种类很多，主要分为两大类:一类为α肾上腺素能受体阻滞剂，如妥拉苏林;另一类为直接扩张小血管平滑肌的药物，如罂粟碱;潘生丁具有扩张血管的作用，而且能抑制血小板聚集，防止血栓形成。再植术后可常规选择1～2种药物，有利于预防或减轻血管痉挛的发生。
3.6 预防感染 术后应静脉滴注强有力的广谱抗生素，并 应常规予以破伤风抗毒血清1500U肌肉注射。
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3.7 心理护理 术后病人应卧床2～3周，严格的制动、连续不断地治疗伤指的疼痛和周身的不适，加之病人对手术效果的担心，这些都会使病人产生焦虑、烦躁等情绪。护士应向病人解释手术的效果和各种治疗的重要性和必要性，讲解术后积极配合对预防再植拇指血管危象的发生及手指成活的意义，使病人从焦虑和恐惧的心境中解脱出来，增强战胜疾病的信心，积极配合各种治疗及护理。
3.8 功能锻炼 术后3～4周拔除克氏针，鼓励病人作自主功能练习，必要时辅以理疗。
4 讨论
全拇指脱套性离断的损伤机制不同于拇指旋转撕脱性离断，多见于患者在操作正在转动且有一定空隙的机器时拇指被机器带入，在腕部被机器卡住，伤者受惊同时立即迅猛往回抽手，就造成拇指逆行脱套性损伤，有时合并手掌背部及其它手指的脱套性损伤。其损伤的主要特点为:①致伤的机器多为绞面机、机床等，患者多为青年女性，有强烈的再植愿望;②伤后残存拇指的骨及关节结构、伸屈肌腱完整，术后拇指有望恢复良好的功能;③拇指脱套后，皮肤、血管、神经等对暴力的抵抗能力不同，各种组织均有不同形式的损伤，其撕脱的平面不同，严重者血管神经从指端动脉弓处断裂;④常常合并手掌、手背皮肤及其他手指对于全拇指脱套性离断，虽然进行再植手术有一定难度，但应尽最大的努力设法予以再植，因为再植后的拇指不论是在功能上，还是外形上均优于任何方法再造的拇指。
作者单位：264002山东烟台 解放军第107医院创伤骨科中心
(编辑 青山), 百拇医药(钟立国)