急性有机磷农药中毒118例抢救体会
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中华中西医杂志 2003年5月 第4卷 第9期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)09-1363-02
有机磷农药是国内外应用最广泛的一类高效杀虫剂。这类农药有品种多、杀虫谱广、残留量低等优点，在农业生产中占有较重要的地位，由于其毒性强，应用面广，中毒发生率也较高，我院近13年来先后共抢救118例中毒者，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组118例均为我院1989～2003年收治的门诊及住院病人，男46例，女72例，年龄3～63岁，平均年龄32.7岁。毒物种类:甲胺磷53例，乐果30例，敌敌畏17例，甲基16052例，杀虫双水剂1例，不详15例。中毒途径:经口110例，皮肤8例。经口量从1瓶盖～500ml不等。中毒程度:重度36例，中度60例，轻度22例。
1.2 抢救方法 患者入院后马上采用综合措施进行急救，除尽快用清水清除毒物外，同时尽早用抗乙酰胆碱类药解毒及用肟类复能剂复能，并给氧、纠酸、脱水、激素等综合治疗。
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2 结果
本组118例中22例轻症者经门诊处理后带药回家，其余96例中，重度中毒者经住院抢救后27例康复出院。总成功率为92.4%，死亡9例，病死率7.6%。
3 讨论
急性有机磷农药中毒者，由于接触毒物的种类、剂量、途径、时间各不相同，所以中毒的症状也有轻、中、重程度的不同。轻者经一般抢救即可脱险。但中、重度者必须引起医生高度重视，积极抢救，否则会引起生命危险。我们在抢救工作中深刻体会到一定要抓好下面四个方面，牢牢记住“一早、二关键、三预防、四注意”四句数字诀。
3.1 “一早” 指抢救时机要早。特别是经口有机磷中毒后，中毒症状出现迅猛、凶险，抢救时机应越快越早越好。张氏 [1] 在综合分析1465例“经口有机磷中毒”一文中指出，服毒30min及2h内就诊的病死率分别为4.72%及10.7%;而>6h者为26.4%(P<0.05)。这说明病死率与时间成正相关。我们的经验也提示抢救越快越早，成功率越高。
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3.2 “二关键” 指抢救中要特别重视“清除毒物”及“解除毒物”这二个关系抢救成败的关键措施。因为人体接触毒物后，毒物必须先经过粘膜(消化道或呼吸道)或皮肤吸收后进入体循环分布到全身引起中毒。所以及早采取措施把毒物清除在吸收之前，当然是关系抢救成败的关键性一步。所以，对皮肤被污染者要迅速使之脱离现场，脱去被污染的衣物，然后再用清水或肥皂水反复清洗全身，对眼睛被污染者用生理盐水反复清洗干净，务求完全、彻底，不要顾此失彼。本组病例均用清水清洗。但患者多为经口中毒，必须设法彻底清洗消化道中的毒物，临床多主张用清水、肥皂水或高锰酸钾溶液，用催吐法或洗胃法或胃造瘘洗
胃法进行清洗。因催吐法清除毒物不彻底，而造瘘法多用于病情危重昏迷或不宜插胃管者，均较少用，所以经口中毒者多用插管洗胃法。本组均采用插胃管后人工或洗胃机用温清水洗胃。清洗时不断改变患者体位，按摩胃区，使胃粘膜充分得到清洗，同时还要注意清洗食管内毒物。洗胃后再导泻，清除肠内毒物。清洗后留置胃管，以便反复多次清洗直至洗出无色无味清晰的液体为止。有机磷吸收后在体内与胆碱脂酶(AChE)结合形成稳定的磷酸化AChE，使AChE失去分解乙酰胆碱的能力，后者在体内大量蓄积，引起一系列中毒症状。而阿托品等抗乙酰胆碱类药和肟类复能剂是解毒的特效药，合理的应用是抢救工作关键的另一步。阿托品应用原则是及早、足量、反复、持续、个体化，快速阿托品化。在用量上因各人中毒程度不同，再加上个体对阿托品的耐受性也有差异，所以用量也有很大差别，从几毫克至几万毫克不等，但大多数患者用量从几毫克到300mg即可，不要盲目地应用超大剂量，否则过量也会造成阿托品中毒死亡。在用法上还要注意单次剂量先大后小，用药间期先短后长，遵循“加量要快，撤药宜慢”原则。我们在抢救中体会到对经口重度中毒者，初期可用较大剂量(5～10mg/次)不间断静推，一旦出现阿托品化时马上减量，成功地抢救了多例垂危的病人。肟类复能剂(氯磷定、解磷定等)的应用要注意早用早停，慎重地反复使用，使用时要注意稀释后缓慢静推，不可过快，否则也会引起呼吸抑制而死亡，本组即有1例死亡原因考虑为碘解磷定用法不当引起。同时要注意不能与碱性药物配伍应用，否则会形成氰化物增加毒性。而近几年来我们在抢救中采用解磷注射液(2ml含阿托品3mg，苯那辛3mg，氯磷定400mg)，是一种集拮抗和复能为一体的解毒剂，可按中毒的轻、中、重不同程度静注或肌注1/2 ～1支，1～2支，2～3支;重度者再酌加氯磷定注射液效果满意，绝大多数患者在应用1～4ml后迅速达到阿托品化，然后在门诊继续间断用阿托品或654-2维持治疗，1～2天即可出院，既方便省力，又安全高效，是种较理想的解毒剂，值得临床推广应用。
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3.3 “三预防” 指抢救中要预防发生严重的并发症(肺、脑、心等);抢救后要预防“反跳”;恢复期要预防迟发性神经中毒综合征。
由于有机磷毒性作用，重度中毒者支气管腺体分泌物增多、平滑肌收缩，呼吸中枢抑制和呼吸肌麻痹而出现肺水肿和呼吸衰竭，成为中毒致死的主要原因。同时也会出现中毒性心肌炎或脑中毒脑水肿而出现严重心律紊乱，休克、神志改变、抽搐等而致死亡，但较少见。其预防关键在加强病因治疗，正确应用阿托品类药物和肟类复能剂，同时要早期、大量、短程使用肾上腺糖皮质激素及脱水剂等。我们多用地塞米松20～40mg等预防。同时禁用吗啡、新斯的明、毒扁豆碱及吩噻嗪类镇静剂等。
在有机磷中毒抢救脱险后，少数患者会出现“反跳”现象。本组即有1例死于“反跳”。分析其原因，综合文献有以下三种:(1)第三时相的毒性 [2] ，即患者于中毒后3～15d因有机磷对心脏的损害，出现Q-T间期延长伴扭转型室性心动过速而引起心源性猝死。预防措施可用心电监护，出现Q-T间期延长者给予适量钾盐或镁盐，合并扭转型心动过速时选用异丙肾上腺素，若不见效可改用临时起搏超速抑制术。(2)中间型综合征，即抢救脱险后又出现以呼吸肌麻痹为主要临床表现的一种临床病理过程，如诊断失误，救治不力，死亡率极高。预防方法要保留胃管，反复洗胃，减少毒物再吸收;复能剂足量使用，可降低中间型综合征的发病率，应用呼吸机及“极化液”可提高抢救成功率。(3)商品有机磷农药中的杂质作用，某些杂质毒性比较突出，动物试验研究证明可较特异地对肺造成损害，发生迟发性肺水肿，呼吸衰竭而死亡。
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据报道，部分有机磷农药中毒病例可于恢复期发生迟发性神经中毒综合征，神经系统损害有脑病、球麻痹、语言障碍、脊髓病变和周围神经病变等多种形式改变，其中以周围神经病变最突出，多发生于中毒后10～14d，临床表现与多发性神经炎相似，但预后一般较好，多数病人可望经适当治疗后2年内恢复。近日笔者即诊治1例中毒抢救成功后1个月左右出现双下肢麻痹患者。
3.4 四注意 (1)急救中要同时注意水、电解质、酸碱平衡;(2)CPCR时注意不要过早放弃;(3)恢复期注意休息及营养;(4)3个月内注意不要再接触有机磷。
在抢救有机磷中毒时大多用大量液体洗胃及静滴补 液，再加上毒物本身作用，临床上经常出现肺水肿或脑水肿、电解质紊乱。所以抢救中第一要注意控制洗胃液总量不超过2万ml，第二输液量要控制在不超过2000～3000ml/日，同时按1∶4比例补充盐、糖液，酌情补充氯化钾，保证水、电解质、酸碱处于平衡状态。
, http://www.100md.com 进行CPCR(心、肺、脑复苏)时千万注意不要过早放弃，因此类患者原心肺功能大多良好，CPCR成功率较高。本组有1例心跳呼吸停止近2h后应用大剂量肾上腺素(10mg/次)静推仍出现心脏复跳 [3] 。
因患者中毒时各脏器受到严重损害，所以抢救成功后要注意休息1～3周，补充营养、护肝等。
另外，因恢复期患者对有机磷敏感性高，只要再接触少量有机磷即可发生再中毒，所以3个月内注意不能再接触有机磷。
参考文献
1 张文武.经口有机磷农药中毒1415例临床分析.中国急救医学，1992，11(1):29.
2 王一镗.实用急救医学.南京:江苏科学技术出版社，1992，632.
3 陈国祯.内科学，第二版.北京:人民卫生出版社，1995，791-792.
作者单位:524039广东湛江解放军第196医院门诊
(编辑 小川), http://www.100md.com(郑祖年)
有机磷农药是国内外应用最广泛的一类高效杀虫剂。这类农药有品种多、杀虫谱广、残留量低等优点，在农业生产中占有较重要的地位，由于其毒性强，应用面广，中毒发生率也较高，我院近13年来先后共抢救118例中毒者，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组118例均为我院1989～2003年收治的门诊及住院病人，男46例，女72例，年龄3～63岁，平均年龄32.7岁。毒物种类:甲胺磷53例，乐果30例，敌敌畏17例，甲基16052例，杀虫双水剂1例，不详15例。中毒途径:经口110例，皮肤8例。经口量从1瓶盖～500ml不等。中毒程度:重度36例，中度60例，轻度22例。
1.2 抢救方法 患者入院后马上采用综合措施进行急救，除尽快用清水清除毒物外，同时尽早用抗乙酰胆碱类药解毒及用肟类复能剂复能，并给氧、纠酸、脱水、激素等综合治疗。
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2 结果
本组118例中22例轻症者经门诊处理后带药回家，其余96例中，重度中毒者经住院抢救后27例康复出院。总成功率为92.4%，死亡9例，病死率7.6%。
3 讨论
急性有机磷农药中毒者，由于接触毒物的种类、剂量、途径、时间各不相同，所以中毒的症状也有轻、中、重程度的不同。轻者经一般抢救即可脱险。但中、重度者必须引起医生高度重视，积极抢救，否则会引起生命危险。我们在抢救工作中深刻体会到一定要抓好下面四个方面，牢牢记住“一早、二关键、三预防、四注意”四句数字诀。
3.1 “一早” 指抢救时机要早。特别是经口有机磷中毒后，中毒症状出现迅猛、凶险，抢救时机应越快越早越好。张氏 [1] 在综合分析1465例“经口有机磷中毒”一文中指出，服毒30min及2h内就诊的病死率分别为4.72%及10.7%;而>6h者为26.4%(P<0.05)。这说明病死率与时间成正相关。我们的经验也提示抢救越快越早，成功率越高。
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3.2 “二关键” 指抢救中要特别重视“清除毒物”及“解除毒物”这二个关系抢救成败的关键措施。因为人体接触毒物后，毒物必须先经过粘膜(消化道或呼吸道)或皮肤吸收后进入体循环分布到全身引起中毒。所以及早采取措施把毒物清除在吸收之前，当然是关系抢救成败的关键性一步。所以，对皮肤被污染者要迅速使之脱离现场，脱去被污染的衣物，然后再用清水或肥皂水反复清洗全身，对眼睛被污染者用生理盐水反复清洗干净，务求完全、彻底，不要顾此失彼。本组病例均用清水清洗。但患者多为经口中毒，必须设法彻底清洗消化道中的毒物，临床多主张用清水、肥皂水或高锰酸钾溶液，用催吐法或洗胃法或胃造瘘洗
胃法进行清洗。因催吐法清除毒物不彻底，而造瘘法多用于病情危重昏迷或不宜插胃管者，均较少用，所以经口中毒者多用插管洗胃法。本组均采用插胃管后人工或洗胃机用温清水洗胃。清洗时不断改变患者体位，按摩胃区，使胃粘膜充分得到清洗，同时还要注意清洗食管内毒物。洗胃后再导泻，清除肠内毒物。清洗后留置胃管，以便反复多次清洗直至洗出无色无味清晰的液体为止。有机磷吸收后在体内与胆碱脂酶(AChE)结合形成稳定的磷酸化AChE，使AChE失去分解乙酰胆碱的能力，后者在体内大量蓄积，引起一系列中毒症状。而阿托品等抗乙酰胆碱类药和肟类复能剂是解毒的特效药，合理的应用是抢救工作关键的另一步。阿托品应用原则是及早、足量、反复、持续、个体化，快速阿托品化。在用量上因各人中毒程度不同，再加上个体对阿托品的耐受性也有差异，所以用量也有很大差别，从几毫克至几万毫克不等，但大多数患者用量从几毫克到300mg即可，不要盲目地应用超大剂量，否则过量也会造成阿托品中毒死亡。在用法上还要注意单次剂量先大后小，用药间期先短后长，遵循“加量要快，撤药宜慢”原则。我们在抢救中体会到对经口重度中毒者，初期可用较大剂量(5～10mg/次)不间断静推，一旦出现阿托品化时马上减量，成功地抢救了多例垂危的病人。肟类复能剂(氯磷定、解磷定等)的应用要注意早用早停，慎重地反复使用，使用时要注意稀释后缓慢静推，不可过快，否则也会引起呼吸抑制而死亡，本组即有1例死亡原因考虑为碘解磷定用法不当引起。同时要注意不能与碱性药物配伍应用，否则会形成氰化物增加毒性。而近几年来我们在抢救中采用解磷注射液(2ml含阿托品3mg，苯那辛3mg，氯磷定400mg)，是一种集拮抗和复能为一体的解毒剂，可按中毒的轻、中、重不同程度静注或肌注1/2 ～1支，1～2支，2～3支;重度者再酌加氯磷定注射液效果满意，绝大多数患者在应用1～4ml后迅速达到阿托品化，然后在门诊继续间断用阿托品或654-2维持治疗，1～2天即可出院，既方便省力，又安全高效，是种较理想的解毒剂，值得临床推广应用。
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3.3 “三预防” 指抢救中要预防发生严重的并发症(肺、脑、心等);抢救后要预防“反跳”;恢复期要预防迟发性神经中毒综合征。
由于有机磷毒性作用，重度中毒者支气管腺体分泌物增多、平滑肌收缩，呼吸中枢抑制和呼吸肌麻痹而出现肺水肿和呼吸衰竭，成为中毒致死的主要原因。同时也会出现中毒性心肌炎或脑中毒脑水肿而出现严重心律紊乱，休克、神志改变、抽搐等而致死亡，但较少见。其预防关键在加强病因治疗，正确应用阿托品类药物和肟类复能剂，同时要早期、大量、短程使用肾上腺糖皮质激素及脱水剂等。我们多用地塞米松20～40mg等预防。同时禁用吗啡、新斯的明、毒扁豆碱及吩噻嗪类镇静剂等。
在有机磷中毒抢救脱险后，少数患者会出现“反跳”现象。本组即有1例死于“反跳”。分析其原因，综合文献有以下三种:(1)第三时相的毒性 [2] ，即患者于中毒后3～15d因有机磷对心脏的损害，出现Q-T间期延长伴扭转型室性心动过速而引起心源性猝死。预防措施可用心电监护，出现Q-T间期延长者给予适量钾盐或镁盐，合并扭转型心动过速时选用异丙肾上腺素，若不见效可改用临时起搏超速抑制术。(2)中间型综合征，即抢救脱险后又出现以呼吸肌麻痹为主要临床表现的一种临床病理过程，如诊断失误，救治不力，死亡率极高。预防方法要保留胃管，反复洗胃，减少毒物再吸收;复能剂足量使用，可降低中间型综合征的发病率，应用呼吸机及“极化液”可提高抢救成功率。(3)商品有机磷农药中的杂质作用，某些杂质毒性比较突出，动物试验研究证明可较特异地对肺造成损害，发生迟发性肺水肿，呼吸衰竭而死亡。
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据报道，部分有机磷农药中毒病例可于恢复期发生迟发性神经中毒综合征，神经系统损害有脑病、球麻痹、语言障碍、脊髓病变和周围神经病变等多种形式改变，其中以周围神经病变最突出，多发生于中毒后10～14d，临床表现与多发性神经炎相似，但预后一般较好，多数病人可望经适当治疗后2年内恢复。近日笔者即诊治1例中毒抢救成功后1个月左右出现双下肢麻痹患者。
3.4 四注意 (1)急救中要同时注意水、电解质、酸碱平衡;(2)CPCR时注意不要过早放弃;(3)恢复期注意休息及营养;(4)3个月内注意不要再接触有机磷。
在抢救有机磷中毒时大多用大量液体洗胃及静滴补 液，再加上毒物本身作用，临床上经常出现肺水肿或脑水肿、电解质紊乱。所以抢救中第一要注意控制洗胃液总量不超过2万ml，第二输液量要控制在不超过2000～3000ml/日，同时按1∶4比例补充盐、糖液，酌情补充氯化钾，保证水、电解质、酸碱处于平衡状态。
, http://www.100md.com 进行CPCR(心、肺、脑复苏)时千万注意不要过早放弃，因此类患者原心肺功能大多良好，CPCR成功率较高。本组有1例心跳呼吸停止近2h后应用大剂量肾上腺素(10mg/次)静推仍出现心脏复跳 [3] 。
因患者中毒时各脏器受到严重损害，所以抢救成功后要注意休息1～3周，补充营养、护肝等。
另外，因恢复期患者对有机磷敏感性高，只要再接触少量有机磷即可发生再中毒，所以3个月内注意不能再接触有机磷。
参考文献
1 张文武.经口有机磷农药中毒1415例临床分析.中国急救医学，1992，11(1):29.
2 王一镗.实用急救医学.南京:江苏科学技术出版社，1992，632.
3 陈国祯.内科学，第二版.北京:人民卫生出版社，1995，791-792.
作者单位:524039广东湛江解放军第196医院门诊
(编辑 小川), http://www.100md.com(郑祖年)