戊酸雌二醇联合烯丙雌醇诱导反复自然流产患者子宫内膜雌孕激素受体的疗效观察
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中华中西医杂志 2003年5月 第4卷 第9期
【摘要】 目的 探讨戊酸雌二醇联合烯丙雌醇对胚胎种植期子宫内膜雌孕激素受体表达缺陷患者的受体诱导表达作用。方法 用免疫组化方法检测68例不明原因反复自然流产患者的胚胎种植期子宫内膜雌孕激素受体表达情况，对其中30例受体表达不良患者进行戊酸雌二醇联合烯丙雌醇治疗两个周期，在停药后的第二周期再用免疫组化方法检测治疗后胚胎种植期子宫内膜的雌孕激素受体并了解其受体阳性率的变化。结果 不明原因反复自然流产患者胚胎种植期子宫内膜雌激素受体缺陷占44.12%(30/68)，雌孕激素受体均缺陷患者约占17.65%(12/68)。运用戊酸雌二醇联合烯丙雌醇治疗前后，反复自然流产患者胚胎种植期子宫内
膜雌孕激素受体的表达差异有非常显著性(P<0.01)。结论 戊酸雌二醇联合烯丙雌醇对反复自然流产患者胚胎种植期子宫内膜雌孕激素受体的诱导作用是明显的。
关键词 戊酸雌二醇 烯丙雌醇 反复自然流产 孕激素受体 雌激素受体
, 百拇医药
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)09-1283-03
Estradiol valerate(progynova)combined with
allylestrenol(turinal)inducing the endometrium progesterone
receptor of recurrent spontaneous abortion patients
Wang Qiong，Wu Yuepeng，Yao Shuzhong，et al.
Gynecology and Obstetric Department，First Hospital of Sun Yat Sen University.
, 百拇医药
Organ Transplantation and Immunology Institute of Jinan University，Guangzhou510520.
【Abstract】 Objective To investigate the function of estradiol valerate combined with allylestrenol in inducing the endometrium progesterone receptor of recurrent spontaneous abortion patients.Methods Immunohistochemical techniques were employed to measure the endometrium progesterone receptor in68unexppained recurrent spontaneous abortion patients，and find the endometrial progesterone receptor defect in30cases.After estradiol valerate combined with allylestrenol treatment for two menstrual cycles，we measured the endometrium progesterone receptor again in that30patients.Results About44.12%cases in unexplained recurrent spontaneous abortion patients have been detected of the lacking of endometrium progesterone receptor.The endometrium progesterone receptor has significant difference after estradiol valerate combined with allylestrenol administration.Conclusion Estradiol valerate combine with alˉlylestrenol can significantly enhance the endometrium progesterone receptor in the recurrent spontaneous abortion paˉtients.
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Key words estradiol valerate allylestrenol recurrent spontaneous abortion progesterone receptor
反复自然流产的病因复杂，涉及遗传，内分泌，免疫，代谢，感染等多个方面。对反复自然流产的内分泌方面的原因研究表明反复自然流产与患者雌孕激素受体的表达缺乏有关 [1] 。
本研究选取2000年4月～2002年12月在本院反复自然流产专科就诊的68例不明原因反复自然流产患者，发现其中30例患者在胚胎种植期雌激素受体缺乏。对这30例患者进行口服戊酸雌二醇(补佳乐)联合烯丙雌醇(多力玛)治疗2个月后，复查它们胚胎种植期的雌孕激素受体，了解戊酸雌二醇联合烯丙雌醇诱导反复自然流产患者胚胎种植期雌孕激素受体生成的效果。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 研究对象 2000年4月～2002年12月在本院反复自然流产专科就诊患者，排除染色体异常、夫妇双方地中海贫血、母儿血型不合、TORCH感染、支、衣原体感染、外周血内分泌异常、甲亢、糖尿病、肝豆状核变性及蛋氨酸不耐受等代谢性疾病，共68例患者的子宫内膜在胚胎种植期进行了雌孕激素受体的检查，发现30例患者孕激素受体缺乏，其中12例患者雌孕激素受体均缺乏。对这30例患者进行戊酸雌二醇联合烯丙雌醇治疗两个周期后，复查他们子宫内膜胚胎种植期雌孕激素受体。30例患者年龄为29～35岁，平均32岁;流产次数3～6次，平均4次。
1.2 方法
1.2.1 胚胎种植期的确定 根据患者的基础体温，尿LH的峰值确定排卵日，在排卵后的9～11天取子宫内膜，并在取内膜之前进行阴道B超检查和孕激素水平测定，了解有无排卵及内膜的形态和厚度。
1.2.2 激素受体的检测 采用免疫组化ABC法。1抗为鼠抗人的孕激素受体抗体和雌激素受体抗体(丹麦DAKO公司生产);2抗为生物化羊抗鼠IgG;3抗为辣根过氧化酶标记的链酶卵白素。主要步骤均按ABC免疫组化试剂盒内的说明进行。阴性对照用磷酸盐缓冲液。
, 百拇医药
1.2.3 子宫内膜样品的获取 在排卵后9～11天进行内膜活检。活检时使用6号金属宫腔内膜活检器，刮取宫底部组织，分别刮取前后壁的内膜，用10%的福尔马林保存后进行石蜡包埋和切片。
1.2.4 戊酸雌二醇联合烯丙雌醇的服用方法 患者在月经的第3天开始服用戊酸雌二醇，每天1粒，共21粒。在最后10天加烯丙雌醇，每天2次，每次1片。共口服2个月，停药后的第1个月监测排卵，再次按上述方法活检子宫内膜。
1.3 统计学方法 运用SPSS10.0for Windows进行配对设计的t检验。
1.4 结果判定 ≤5%的细胞呈阳性反应记为“-”，5%～50%的细胞呈阳性反应记为“+”(不含50%)，50%～70%的细胞呈阳性反应记为“++”(含50%，不含70%)，≥70%的细胞呈阳性反应记为“+++”。
2 结果
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2.1 不明原因的反复自然流产患者子宫内膜雌孕激素受体的表达情况 不明原因的反复自然流产患者胚胎种植期子宫内膜孕激素受体表达不良的占44.12%(30/68)，雌孕激素受体均表达不良的患者约占17.65%(12/68)。运用戊酸雌二醇联合烯丙雌醇治疗后，可以在HE染色片中见到分泌期的子宫内膜腺体的分泌情况明显改善，核周空泡明显增多，腺体分泌增多(见图1、2)。不明原因的反复自然流产患者胚胎种植期子宫内膜雌孕激素受体均以细胞核表达为主(图3、4)。
2.2 子宫内膜雌孕激素受体表达不良的不明原因自然流产患者治疗前后雌孕激素受体的表达情况 雌孕激素受体表达不良的患者在经过戊酸雌二醇联合烯丙雌醇治疗后其腺体细胞和间质细胞雌孕激素受体表达的细胞百分率与治疗前相比差异有非常显著性(P<0.01)，见表1，2。
表1 患者腺体细胞ER、PR在治疗前后的表达情况(略)
表2 患者间质细胞ER、PR在治疗前后的表达情况 (略)
, 百拇医药
3 讨论
3.1 不明原因的反复自然流产患者子宫内膜雌孕激素受体的表达 反复自然流产的病因错综复杂，涉及遗传，内分泌，免疫，代谢，感染等多个方面，并且还存在多个因素的交互影响 [2] 。我们把经过目前临床常规检查无法发现流产原因的患者称为不明原因的反复自然流产患者。近年来的研究发现子宫内膜孕激素受体的缺乏是其内分泌方面异常的原因之一，有学者将其称为原发性子宫内膜缺陷(primary endometrial defect)，这种子宫内膜缺陷可能由于黄体酮水平下降或子宫内膜的病理改变引起，但在黄体酮水平正常和子宫内膜没有发现任何病理改变的情况下也有存在，因此其原因目前尚不十分清楚 [1] 。
正常子宫内膜的雌孕激素受体在月经周期中是周期性变化的，在增殖期子宫内膜腺体和间质细胞的雌孕激素受体表达是逐渐增加的，而在分泌期子宫内膜腺体和间质细胞的雌孕激素受体表达又逐渐下降，但间质的孕激素受体的下降明显缓慢 [3] 。
, 百拇医药
本研究在预实验中也发现正常妇女的黄体中晚期子宫内膜的孕激素受体的表达以间质细胞为主，均>50%，而内膜腺体细胞的受体表达数量较少，均<30%。与文献报道一致。本研究还发现不明原因的反复自然流产患者约44%黄体中晚期的子宫内膜孕激素受体的表达不良。Carˉranza-Lira S的研究也发现在不明原因的反复自然流产患者中孕激素受体的低水平表达可能是其发病的原因 [4] 。
3.2 戊酸雌二醇联合烯丙雌醇对反复自然流产患者子宫内膜的雌孕激素受体的诱导 子宫内膜的孕激素受体对胚胎的种植是非常重要的 [5] 。雌激素可以诱导子宫内膜雌激素和孕激素受体的产生 [6] ，戊酸雌二醇是天然成分的雌激素，对人体的副作用小。烯丙雌醇是人工合成的孕激素，它有抗雄激素作用。烯丙雌醇作为合成孕激素在1973年开始运用于自然流产和早产的治疗。将天然孕激素(孕酮)与合成的孕激素相比，多力玛对肝脏实质细胞的核仁影响最小，天然孕激素的影响最大，而在合成孕激素中多力玛的肝脏肿瘤激发能力是最弱的 [7] 。将这两种成分的激素进行人工周期，对急待怀孕的反复自然流产患者来说是合适的。因此运用戊酸雌二醇联合烯丙雌醇对反复自然流产患者子宫内膜的孕激素受体进行诱导是可行的。而且从研究结果来看，戊酸雌二醇联合烯丙雌醇对反复自然流产患者黄体中晚期子宫内膜的孕激素受体的诱导作用是显著的，当然这种治疗对妊娠的结局尚有待于进一步的观察。
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Chiu L的研究认为反复自然流产患者子宫内膜局部的淋巴细胞孕激素表达也可以通过主动免疫和被动免疫治疗得到提高[8]，但运用戊酸雌二醇联合烯丙雌醇来诱导内膜腺上皮细胞和间质细胞的孕激素受体表达尚未见报道。
3.3 反复自然流产患者子宫内膜孕激素受体的进一步研究 在内膜的淋巴细胞是否存在孕激素受体还有争议。也有报道认为反复自然流产患者的孕激素受体表达以胞浆为主，而正常妊娠史的患者孕激素受体则以细胞胞核为主 [4] ，本研究认为反复自然流产患者的孕激素受体表达仍以细胞核为主。子宫内膜孕激素的表达的具体细胞和表达方式将是我们对反复自然流产患者子宫内膜孕激素受体的进一步研究方向。(本文图片略)
参考文献
1 Li TC，Makris M，Tomsu M，et al.Recurrent miscarriage:aetiology，manˉagement and prognosis.Hum Reprod Update，2002，8(5):463-481.
, 百拇医药
2 王琼，王民芝，巫岳鹏，等.反复早期自然流产的病因分析.中山医科大学学报，2001，22(1):73-75.
3 Loke YW，King A.Human Implantation cell biology and immunology. Cambridge University Press，1995，19-21.
4 Carranza-Lira S，Blanquet J，Tserotas K，et al.Endometrial progesˉterone and estradiol receptors in patients with recurrent early pregnancy loss of unknown etiology-preliminary report.Med Sci Monit，2000，6(4):759-762.
5 Fazleabas AT，Kim JJ，Srinivasan S，et al.Implantation in the baboon:endometrial responses.Semin Reprod Endocrinol，1999，17(3):257-265.
, http://www.100md.com
6 McDowell KJ，Adams MH，Adam CY，et al.Changes in equine endomeˉtrial oestrogen receptor alpha and progesterone receptor mRNAs during the oestrous cycle，early pregnancy and after treatment with exogenous steroids.J Reprod Fertil，1999，117(1):135-142.
7 Martelli A，Mereto E，Ghia M，et al.Induction of micronuclei and of enˉzyme-altered foci in the liver of female rats exposed to progesterone and three synthetic progestins.Mutat Res，1998，419(1-3):33-41.
, 百拇医药
8 Chiu L，Nishimura M，Ishii Y，et al.Enhancement of the expression of progesterone receptor on progesterone-treated lymphocytes after imˉmunotherapy in unexplained recurrent spontaneousabortion.Am JReˉpord Immunol，1998，35(6):552-557.
基金项目:本课题为广东省科委重点攻关资助项目(编号:99M04815G)
作者单位:1 510080中山大学第一附属医院妇产科(暨南大学器官移植与免疫研究中心)
2 510080中山大学中山医学院病理教研室
(编辑 曲全), http://www.100md.com
膜雌孕激素受体的表达差异有非常显著性(P<0.01)。结论 戊酸雌二醇联合烯丙雌醇对反复自然流产患者胚胎种植期子宫内膜雌孕激素受体的诱导作用是明显的。
关键词 戊酸雌二醇 烯丙雌醇 反复自然流产 孕激素受体 雌激素受体
, 百拇医药
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)09-1283-03
Estradiol valerate(progynova)combined with
allylestrenol(turinal)inducing the endometrium progesterone
receptor of recurrent spontaneous abortion patients
Wang Qiong，Wu Yuepeng，Yao Shuzhong，et al.
Gynecology and Obstetric Department，First Hospital of Sun Yat Sen University.
, 百拇医药
Organ Transplantation and Immunology Institute of Jinan University，Guangzhou510520.
【Abstract】 Objective To investigate the function of estradiol valerate combined with allylestrenol in inducing the endometrium progesterone receptor of recurrent spontaneous abortion patients.Methods Immunohistochemical techniques were employed to measure the endometrium progesterone receptor in68unexppained recurrent spontaneous abortion patients，and find the endometrial progesterone receptor defect in30cases.After estradiol valerate combined with allylestrenol treatment for two menstrual cycles，we measured the endometrium progesterone receptor again in that30patients.Results About44.12%cases in unexplained recurrent spontaneous abortion patients have been detected of the lacking of endometrium progesterone receptor.The endometrium progesterone receptor has significant difference after estradiol valerate combined with allylestrenol administration.Conclusion Estradiol valerate combine with alˉlylestrenol can significantly enhance the endometrium progesterone receptor in the recurrent spontaneous abortion paˉtients.
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Key words estradiol valerate allylestrenol recurrent spontaneous abortion progesterone receptor
反复自然流产的病因复杂，涉及遗传，内分泌，免疫，代谢，感染等多个方面。对反复自然流产的内分泌方面的原因研究表明反复自然流产与患者雌孕激素受体的表达缺乏有关 [1] 。
本研究选取2000年4月～2002年12月在本院反复自然流产专科就诊的68例不明原因反复自然流产患者，发现其中30例患者在胚胎种植期雌激素受体缺乏。对这30例患者进行口服戊酸雌二醇(补佳乐)联合烯丙雌醇(多力玛)治疗2个月后，复查它们胚胎种植期的雌孕激素受体，了解戊酸雌二醇联合烯丙雌醇诱导反复自然流产患者胚胎种植期雌孕激素受体生成的效果。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 研究对象 2000年4月～2002年12月在本院反复自然流产专科就诊患者，排除染色体异常、夫妇双方地中海贫血、母儿血型不合、TORCH感染、支、衣原体感染、外周血内分泌异常、甲亢、糖尿病、肝豆状核变性及蛋氨酸不耐受等代谢性疾病，共68例患者的子宫内膜在胚胎种植期进行了雌孕激素受体的检查，发现30例患者孕激素受体缺乏，其中12例患者雌孕激素受体均缺乏。对这30例患者进行戊酸雌二醇联合烯丙雌醇治疗两个周期后，复查他们子宫内膜胚胎种植期雌孕激素受体。30例患者年龄为29～35岁，平均32岁;流产次数3～6次，平均4次。
1.2 方法
1.2.1 胚胎种植期的确定 根据患者的基础体温，尿LH的峰值确定排卵日，在排卵后的9～11天取子宫内膜，并在取内膜之前进行阴道B超检查和孕激素水平测定，了解有无排卵及内膜的形态和厚度。
1.2.2 激素受体的检测 采用免疫组化ABC法。1抗为鼠抗人的孕激素受体抗体和雌激素受体抗体(丹麦DAKO公司生产);2抗为生物化羊抗鼠IgG;3抗为辣根过氧化酶标记的链酶卵白素。主要步骤均按ABC免疫组化试剂盒内的说明进行。阴性对照用磷酸盐缓冲液。
, 百拇医药
1.2.3 子宫内膜样品的获取 在排卵后9～11天进行内膜活检。活检时使用6号金属宫腔内膜活检器，刮取宫底部组织，分别刮取前后壁的内膜，用10%的福尔马林保存后进行石蜡包埋和切片。
1.2.4 戊酸雌二醇联合烯丙雌醇的服用方法 患者在月经的第3天开始服用戊酸雌二醇，每天1粒，共21粒。在最后10天加烯丙雌醇，每天2次，每次1片。共口服2个月，停药后的第1个月监测排卵，再次按上述方法活检子宫内膜。
1.3 统计学方法 运用SPSS10.0for Windows进行配对设计的t检验。
1.4 结果判定 ≤5%的细胞呈阳性反应记为“-”，5%～50%的细胞呈阳性反应记为“+”(不含50%)，50%～70%的细胞呈阳性反应记为“++”(含50%，不含70%)，≥70%的细胞呈阳性反应记为“+++”。
2 结果
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2.1 不明原因的反复自然流产患者子宫内膜雌孕激素受体的表达情况 不明原因的反复自然流产患者胚胎种植期子宫内膜孕激素受体表达不良的占44.12%(30/68)，雌孕激素受体均表达不良的患者约占17.65%(12/68)。运用戊酸雌二醇联合烯丙雌醇治疗后，可以在HE染色片中见到分泌期的子宫内膜腺体的分泌情况明显改善，核周空泡明显增多，腺体分泌增多(见图1、2)。不明原因的反复自然流产患者胚胎种植期子宫内膜雌孕激素受体均以细胞核表达为主(图3、4)。
2.2 子宫内膜雌孕激素受体表达不良的不明原因自然流产患者治疗前后雌孕激素受体的表达情况 雌孕激素受体表达不良的患者在经过戊酸雌二醇联合烯丙雌醇治疗后其腺体细胞和间质细胞雌孕激素受体表达的细胞百分率与治疗前相比差异有非常显著性(P<0.01)，见表1，2。
表1 患者腺体细胞ER、PR在治疗前后的表达情况(略)
表2 患者间质细胞ER、PR在治疗前后的表达情况 (略)
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3 讨论
3.1 不明原因的反复自然流产患者子宫内膜雌孕激素受体的表达 反复自然流产的病因错综复杂，涉及遗传，内分泌，免疫，代谢，感染等多个方面，并且还存在多个因素的交互影响 [2] 。我们把经过目前临床常规检查无法发现流产原因的患者称为不明原因的反复自然流产患者。近年来的研究发现子宫内膜孕激素受体的缺乏是其内分泌方面异常的原因之一，有学者将其称为原发性子宫内膜缺陷(primary endometrial defect)，这种子宫内膜缺陷可能由于黄体酮水平下降或子宫内膜的病理改变引起，但在黄体酮水平正常和子宫内膜没有发现任何病理改变的情况下也有存在，因此其原因目前尚不十分清楚 [1] 。
正常子宫内膜的雌孕激素受体在月经周期中是周期性变化的，在增殖期子宫内膜腺体和间质细胞的雌孕激素受体表达是逐渐增加的，而在分泌期子宫内膜腺体和间质细胞的雌孕激素受体表达又逐渐下降，但间质的孕激素受体的下降明显缓慢 [3] 。
, 百拇医药
本研究在预实验中也发现正常妇女的黄体中晚期子宫内膜的孕激素受体的表达以间质细胞为主，均>50%，而内膜腺体细胞的受体表达数量较少，均<30%。与文献报道一致。本研究还发现不明原因的反复自然流产患者约44%黄体中晚期的子宫内膜孕激素受体的表达不良。Carˉranza-Lira S的研究也发现在不明原因的反复自然流产患者中孕激素受体的低水平表达可能是其发病的原因 [4] 。
3.2 戊酸雌二醇联合烯丙雌醇对反复自然流产患者子宫内膜的雌孕激素受体的诱导 子宫内膜的孕激素受体对胚胎的种植是非常重要的 [5] 。雌激素可以诱导子宫内膜雌激素和孕激素受体的产生 [6] ，戊酸雌二醇是天然成分的雌激素，对人体的副作用小。烯丙雌醇是人工合成的孕激素，它有抗雄激素作用。烯丙雌醇作为合成孕激素在1973年开始运用于自然流产和早产的治疗。将天然孕激素(孕酮)与合成的孕激素相比，多力玛对肝脏实质细胞的核仁影响最小，天然孕激素的影响最大，而在合成孕激素中多力玛的肝脏肿瘤激发能力是最弱的 [7] 。将这两种成分的激素进行人工周期，对急待怀孕的反复自然流产患者来说是合适的。因此运用戊酸雌二醇联合烯丙雌醇对反复自然流产患者子宫内膜的孕激素受体进行诱导是可行的。而且从研究结果来看，戊酸雌二醇联合烯丙雌醇对反复自然流产患者黄体中晚期子宫内膜的孕激素受体的诱导作用是显著的，当然这种治疗对妊娠的结局尚有待于进一步的观察。
, http://www.100md.com
Chiu L的研究认为反复自然流产患者子宫内膜局部的淋巴细胞孕激素表达也可以通过主动免疫和被动免疫治疗得到提高[8]，但运用戊酸雌二醇联合烯丙雌醇来诱导内膜腺上皮细胞和间质细胞的孕激素受体表达尚未见报道。
3.3 反复自然流产患者子宫内膜孕激素受体的进一步研究 在内膜的淋巴细胞是否存在孕激素受体还有争议。也有报道认为反复自然流产患者的孕激素受体表达以胞浆为主，而正常妊娠史的患者孕激素受体则以细胞胞核为主 [4] ，本研究认为反复自然流产患者的孕激素受体表达仍以细胞核为主。子宫内膜孕激素的表达的具体细胞和表达方式将是我们对反复自然流产患者子宫内膜孕激素受体的进一步研究方向。(本文图片略)
参考文献
1 Li TC，Makris M，Tomsu M，et al.Recurrent miscarriage:aetiology，manˉagement and prognosis.Hum Reprod Update，2002，8(5):463-481.
, 百拇医药
2 王琼，王民芝，巫岳鹏，等.反复早期自然流产的病因分析.中山医科大学学报，2001，22(1):73-75.
3 Loke YW，King A.Human Implantation cell biology and immunology. Cambridge University Press，1995，19-21.
4 Carranza-Lira S，Blanquet J，Tserotas K，et al.Endometrial progesˉterone and estradiol receptors in patients with recurrent early pregnancy loss of unknown etiology-preliminary report.Med Sci Monit，2000，6(4):759-762.
5 Fazleabas AT，Kim JJ，Srinivasan S，et al.Implantation in the baboon:endometrial responses.Semin Reprod Endocrinol，1999，17(3):257-265.
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6 McDowell KJ，Adams MH，Adam CY，et al.Changes in equine endomeˉtrial oestrogen receptor alpha and progesterone receptor mRNAs during the oestrous cycle，early pregnancy and after treatment with exogenous steroids.J Reprod Fertil，1999，117(1):135-142.
7 Martelli A，Mereto E，Ghia M，et al.Induction of micronuclei and of enˉzyme-altered foci in the liver of female rats exposed to progesterone and three synthetic progestins.Mutat Res，1998，419(1-3):33-41.
, 百拇医药
8 Chiu L，Nishimura M，Ishii Y，et al.Enhancement of the expression of progesterone receptor on progesterone-treated lymphocytes after imˉmunotherapy in unexplained recurrent spontaneousabortion.Am JReˉpord Immunol，1998，35(6):552-557.
基金项目:本课题为广东省科委重点攻关资助项目(编号:99M04815G)
作者单位:1 510080中山大学第一附属医院妇产科(暨南大学器官移植与免疫研究中心)
2 510080中山大学中山医学院病理教研室
(编辑 曲全), http://www.100md.com