高龄黄疸病人34例外科治疗体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)04-0546-02
由于胆道结石、肿瘤、炎症等疾病而引起的黄疸在临床外科中常见，因其能通过手术方法解决，所以深受外科重视，故有时也称为“外科黄疸”。随着国人平均寿命的延长，高龄外科黄疸的病人也相应增多，但是，由于高龄患者合并症多及免疫力下降，术后死亡率及并发症也高，这是肝胆外科一个值得重视的问题。我院近8年来收治此类病人34例，急症手术5例，非急症手术29例，取得良好疗效，现总结如下，并结合文献分析讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 男16例，女18例，年龄70～85岁，平均年龄76.54岁，全组肝功能异常不等，黄疸指数超过正常1倍以上，黄疸病史2天～2周不等，平均6.5天，其中以胆囊结石、胆囊炎(Mirriz’s综合征)，胆总管结石，急性化脓性梗阻性胆管炎急诊收住20例，14例以胆囊实质性占位，胰头或壶腹部肿瘤等收住。其中合并高血压19例，冠心病22例，肺部疾病16例，糖尿病14例，肝功能损害34例，贫血9例，泌尿系疾病12例，慢性胰腺炎16例，骨关节病11例。
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1.2 围手术期的处理及手术 急诊收住20例中，除5例确诊为急性化脓性梗阻性胆管炎急症手术外，余15例及其他14例经积极的围手术期处理后择期或限期手术。5例急症手术患者术前4h大剂量静推抗生素，迅速扩容、纠酸等，血压正常立即手术。余29例均予术前积极处理合并症，高血压患者术前降压正常或稍高，心脏病患者术前予极化液及活血药物治疗，糖尿病患者术前给予胰岛素治疗，贫血患者术前纠正贫血，肝功能损害患者予保肝治疗，肾功能损害患者予小剂量使用速尿并避免使用损害肾功能药物。全组病例手术以简单、快速并解决梗阻黄疸为主要原则，术后多次予以小量新鲜全血及血浆，有效抗生素及H 2 受体拮抗剂治疗，并继续术前各合并症治疗，积极防治并发症。
1.3 结果 除1例急症手术后出现高热，序贯出现肾衰、肝衰，术后第3天终因多器官功能衰竭而死亡，余33例除住院日延长外，均正常出院，随访1～8年，原发于恶性肿瘤的病例生存时间延长，其余病例生活质量极大提高。
2 讨论
, 百拇医药
阻塞性黄疸的病人，术后并发症发生率为35%～65%，其病死率为10%～37%，以急性肾衰为主，发生率为9%，而术后直接死于ARF者为6.8% [1，2] ，阻塞性黄疸的病人术后肾功能损害可能来源于(1)循环血量的减少;(2)高结合性胆红素血症对肾脏的影响;(3)内毒素血症肾损害。而阻塞黄疸病人常有的内毒素血症主要是由于在缺乏胆汁酸盐的情况下，肠道内细菌滋生，导致内毒素产生增多，经门静脉血吸收增加，而且，由于肝脏的损害，网状内皮系统对循环中内毒素清除率降低。阻塞性黄疸的病人手术后另一个较常见而严重的并发症是上消化道大出血，即应激性溃疡，多由于胆汁反流入胃致胃粘膜溃疡 [1] 。而对于高龄外科黄疸的病人由于一些器官功能的衰退及一些合并症的存在，削弱了手术的耐受能力，给手术及麻醉造成困难，增加本病的治疗难度及术后并发症的发生。同时由于老年人生理机能下降，尤其是网状内皮系功能减退，体内皮质激素水平低，机体免疫力下降，抗病能力差 [2] 。考虑到高龄外科黄疸病人特点，作者认为治疗中以下几点值得注意。
2.1 必要的术前处理 34例患者除5例考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎予急症手术外，其余患者均予积极的围手术期治疗后，症状缓解，择期或限期手术。必要的术前处理包括合并症的有效处理以及每天补充维生素K 1 60～80mg，预防性应用经胆汁高排泄的广谱抗生素至少3天以上，纠正低钾血症及低蛋白血症，给予保肝药物，防止肝功能的进一步损害，维持有效循环血量，维持尿量在30～50ml/h，对于高尿素氮的病人，还需予TPN补充能量及氮源，有报道认为:不论是结石性黄疸还是非结石性黄疸，血胆红素在255μmol/L(15mg/L)以上和(或)梗阻时间达2周必须手术，否则可造成不可逆转的肝、肾等损害，然而又报道，血胆红素在170μmol/L以下对肝功能损害不大 [3] ，对于肿瘤患者，2周时间也不至有扩散的危险[4] 。所以对高龄阻黄病人，在黄疸程度或时间没有超过上述时限时，是可以进行术前处理的，而且进行上述积极处理后手术的病例，术后并发症明显下降，因此，对于高龄阻黄病人，我们主张在可以不必急症手术时，尽量进行一些积极的术前处理非急症手术，早期手术，我们掌握的时机即上述标准。即使急症手术，术前仍有一定的时间予必要的准备，这对高龄患者尤其重要。
, 百拇医药
2.2 适当的手术方式 对本组阻塞性黄疸的病人，因合并症和高龄的因素，故手术要求时间尽量缩短，操作简单、准确，既能快速解除危及生命的病因，又要对机体内环境影响尽可能小，减少创伤的打击，5例急症手术均为胆管取石，1例手术因术中出血、止血延长了手术时间，后出现了胰腺炎及多器官功能衰竭。29例择期或限期手术患者中，胆总管空肠Roux-en-y吻合2例，胆囊空肠吻合1例，外引流4例，其余仅予取石后放置T管引流和(或)胆囊造瘘或胆囊大部切除。并且在手术中要求术野暴露良好，切忌追求小切口，尽可能请内科医师协助处理术中可能出现的合并症、并发症。
2.3 积极的术后支持及预防 术后除继续对合并症进行治疗外，还需有效应用抗生素。早期、多次使用全血、白蛋白，持续吸氧，注意补液量及补液速度，术后即刻使用激素1次，早期预防使用H 2 受体拮抗剂 [1] ，保持尿量每天在1500ml以上，这是术后预防肾衰及应激性溃疡重要的一环。另外术后要鼓励患者活动及咳嗽，预防肺部感染。
, 百拇医药 对于高龄外科黄疸的病人，必须以手术治疗，但积极的 围手术期处理和简单、准确的手术方式尤其重要。
参考文献
1 黄志强.胆道外科手术学.北京:人民军医出版社，1993，34-35.
2 肖广生，岳茂生.老年人重症急性化脓性胆囊炎的外科治疗(附87例报告).中华肝胆外科杂志，1998，4(1):58.
3 何三光.梗阻性黄疸减黄利弊.中国实用外科学杂志，1996，16(1):12-13.
4 余云，崔东旭.梗阻性黄疸与低蛋白、低钾血症.中国实用外科学杂志，1996，16(1):21.
(编辑 元红), 百拇医药(何炜)
由于胆道结石、肿瘤、炎症等疾病而引起的黄疸在临床外科中常见，因其能通过手术方法解决，所以深受外科重视，故有时也称为“外科黄疸”。随着国人平均寿命的延长，高龄外科黄疸的病人也相应增多，但是，由于高龄患者合并症多及免疫力下降，术后死亡率及并发症也高，这是肝胆外科一个值得重视的问题。我院近8年来收治此类病人34例，急症手术5例，非急症手术29例，取得良好疗效，现总结如下，并结合文献分析讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 男16例，女18例，年龄70～85岁，平均年龄76.54岁，全组肝功能异常不等，黄疸指数超过正常1倍以上，黄疸病史2天～2周不等，平均6.5天，其中以胆囊结石、胆囊炎(Mirriz’s综合征)，胆总管结石，急性化脓性梗阻性胆管炎急诊收住20例，14例以胆囊实质性占位，胰头或壶腹部肿瘤等收住。其中合并高血压19例，冠心病22例，肺部疾病16例，糖尿病14例，肝功能损害34例，贫血9例，泌尿系疾病12例，慢性胰腺炎16例，骨关节病11例。
, http://www.100md.com
1.2 围手术期的处理及手术 急诊收住20例中，除5例确诊为急性化脓性梗阻性胆管炎急症手术外，余15例及其他14例经积极的围手术期处理后择期或限期手术。5例急症手术患者术前4h大剂量静推抗生素，迅速扩容、纠酸等，血压正常立即手术。余29例均予术前积极处理合并症，高血压患者术前降压正常或稍高，心脏病患者术前予极化液及活血药物治疗，糖尿病患者术前给予胰岛素治疗，贫血患者术前纠正贫血，肝功能损害患者予保肝治疗，肾功能损害患者予小剂量使用速尿并避免使用损害肾功能药物。全组病例手术以简单、快速并解决梗阻黄疸为主要原则，术后多次予以小量新鲜全血及血浆，有效抗生素及H 2 受体拮抗剂治疗，并继续术前各合并症治疗，积极防治并发症。
1.3 结果 除1例急症手术后出现高热，序贯出现肾衰、肝衰，术后第3天终因多器官功能衰竭而死亡，余33例除住院日延长外，均正常出院，随访1～8年，原发于恶性肿瘤的病例生存时间延长，其余病例生活质量极大提高。
2 讨论
, 百拇医药
阻塞性黄疸的病人，术后并发症发生率为35%～65%，其病死率为10%～37%，以急性肾衰为主，发生率为9%，而术后直接死于ARF者为6.8% [1，2] ，阻塞性黄疸的病人术后肾功能损害可能来源于(1)循环血量的减少;(2)高结合性胆红素血症对肾脏的影响;(3)内毒素血症肾损害。而阻塞黄疸病人常有的内毒素血症主要是由于在缺乏胆汁酸盐的情况下，肠道内细菌滋生，导致内毒素产生增多，经门静脉血吸收增加，而且，由于肝脏的损害，网状内皮系统对循环中内毒素清除率降低。阻塞性黄疸的病人手术后另一个较常见而严重的并发症是上消化道大出血，即应激性溃疡，多由于胆汁反流入胃致胃粘膜溃疡 [1] 。而对于高龄外科黄疸的病人由于一些器官功能的衰退及一些合并症的存在，削弱了手术的耐受能力，给手术及麻醉造成困难，增加本病的治疗难度及术后并发症的发生。同时由于老年人生理机能下降，尤其是网状内皮系功能减退，体内皮质激素水平低，机体免疫力下降，抗病能力差 [2] 。考虑到高龄外科黄疸病人特点，作者认为治疗中以下几点值得注意。
2.1 必要的术前处理 34例患者除5例考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎予急症手术外，其余患者均予积极的围手术期治疗后，症状缓解，择期或限期手术。必要的术前处理包括合并症的有效处理以及每天补充维生素K 1 60～80mg，预防性应用经胆汁高排泄的广谱抗生素至少3天以上，纠正低钾血症及低蛋白血症，给予保肝药物，防止肝功能的进一步损害，维持有效循环血量，维持尿量在30～50ml/h，对于高尿素氮的病人，还需予TPN补充能量及氮源，有报道认为:不论是结石性黄疸还是非结石性黄疸，血胆红素在255μmol/L(15mg/L)以上和(或)梗阻时间达2周必须手术，否则可造成不可逆转的肝、肾等损害，然而又报道，血胆红素在170μmol/L以下对肝功能损害不大 [3] ，对于肿瘤患者，2周时间也不至有扩散的危险[4] 。所以对高龄阻黄病人，在黄疸程度或时间没有超过上述时限时，是可以进行术前处理的，而且进行上述积极处理后手术的病例，术后并发症明显下降，因此，对于高龄阻黄病人，我们主张在可以不必急症手术时，尽量进行一些积极的术前处理非急症手术，早期手术，我们掌握的时机即上述标准。即使急症手术，术前仍有一定的时间予必要的准备，这对高龄患者尤其重要。
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2.2 适当的手术方式 对本组阻塞性黄疸的病人，因合并症和高龄的因素，故手术要求时间尽量缩短，操作简单、准确，既能快速解除危及生命的病因，又要对机体内环境影响尽可能小，减少创伤的打击，5例急症手术均为胆管取石，1例手术因术中出血、止血延长了手术时间，后出现了胰腺炎及多器官功能衰竭。29例择期或限期手术患者中，胆总管空肠Roux-en-y吻合2例，胆囊空肠吻合1例，外引流4例，其余仅予取石后放置T管引流和(或)胆囊造瘘或胆囊大部切除。并且在手术中要求术野暴露良好，切忌追求小切口，尽可能请内科医师协助处理术中可能出现的合并症、并发症。
2.3 积极的术后支持及预防 术后除继续对合并症进行治疗外，还需有效应用抗生素。早期、多次使用全血、白蛋白，持续吸氧，注意补液量及补液速度，术后即刻使用激素1次，早期预防使用H 2 受体拮抗剂 [1] ，保持尿量每天在1500ml以上，这是术后预防肾衰及应激性溃疡重要的一环。另外术后要鼓励患者活动及咳嗽，预防肺部感染。
, 百拇医药 对于高龄外科黄疸的病人，必须以手术治疗，但积极的 围手术期处理和简单、准确的手术方式尤其重要。
参考文献
1 黄志强.胆道外科手术学.北京:人民军医出版社，1993，34-35.
2 肖广生，岳茂生.老年人重症急性化脓性胆囊炎的外科治疗(附87例报告).中华肝胆外科杂志，1998，4(1):58.
3 何三光.梗阻性黄疸减黄利弊.中国实用外科学杂志，1996，16(1):12-13.
4 余云，崔东旭.梗阻性黄疸与低蛋白、低钾血症.中国实用外科学杂志，1996，16(1):21.
(编辑 元红), 百拇医药(何炜)