无创正压通气治疗COPD合并呼衰20例临床体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)07-0613-02
由于大气污染、吸烟人数的增加，近10年来COPD患者仍有逐渐增加的趋势。这类病人由于长期存在慢性呼吸功能不全，加上感染等因素容易急性发作。此时，通气功能进一步恶化，常发生明显的低氧血症和二氧化碳潴留，并且具有缓解后又反复发作的特点，危重时常需要进行机械通气治疗。自2001年2月～2003年3月，我科在常规治疗的基础上，运用无创正压通气(NIPPV)治疗COPD合并呼吸衰竭20例，现将体会分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本治疗组所选用的20例患者诊断均符合中华医学会呼吸病学分会制定的“慢性阻塞性肺疾病诊治规范(草案)”[1]诊断标准。其中男14例，女6例，平均年龄(54±12)岁，排除高血压、冠心病、心律失常及其它心脏病疾病。在氧疗开始前全部作血气分析，符合Ⅱ型呼衰的诊断标准[2]。所选患者意识障碍均不明显，无明显血流动力学障碍，无消化道出血，无分泌物过多、排痰不利等情况，没有无创正压通气的绝对禁忌证[3]。
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1.2 方法 患者入院后在抗炎、平喘、祛痰，并用氧疗等常规治疗的基础上，并抽血行血气分析检查，若低氧血症和高碳酸血症难以改善者及时运用美国产BEAR-1000呼吸机，选用压力支持(PSV)模式。调节适当参数，经鼻(面)罩行机械通气治疗，每次2～4h，每天1～3次，疗程3～7天不等，并监测动脉血气分析每1～2h1次，行心电监护，密切观察生命体征及呼吸指标改善情况。
1.3 疗效判断 根据临床症状，呼吸改善情况，结合动脉血气分析指标综合判断[4]。(1)有效:呼吸困难、气促改善，辅助呼吸肌动用减轻，反常呼吸消失，呼吸频率减慢，血气分析示:pH>7.3，PO 2 >50mmHg，PCO 2 <60mmHg(参考指标，可参考缓解期水平)。(2)无效:经无创正压通气治疗1～2次后，达不到上述临床改善，则提示无效。
2 结果
有效17例，有效率达85%，无效3例，占15%，其中无效病例中1例因治疗过程中出现心律失常、频发室早而终止。2例因不能耐受鼻(面)罩而改用经口、气管插管通气治疗。
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3 讨论
3.1 无创正压通气是指不经人工气道进行的机械通气 在治疗呼吸衰竭过程中，患者能够控制呼吸周期、呼吸形式和呼吸频率，不论患者努力程度，触发后通气效果相同。通气治疗过程中患者感觉舒适，不需用麻醉剂和镇静剂。呼吸功能及气道峰压较低，避免了过度通气。并且操作使用方便，大大降低了呼吸衰竭患者插管率和感染率，减少了插管及有创通气的并发症，缩短了住院时间，在临床应用以及家庭护理治疗等方面有广阔的前景。
3.2 使用无创正压通气治疗COPD合并呼衰的条件 使用无创正压通气治疗COPD合并呼衰是一项耗时、费精力的工作，除了人员、设备(NIPPV)、重症监护设施、准备紧急插管条件外，整个过程要求有医护人员在床边指导，采取有效措施帮助排痰等。当出现(1)治疗后2h内呼吸困难症状无缓解，呼吸频率、心率、血气分析指标无改善或恶化。(2)出现呕吐、上消化道出血。(3)气道分泌物增多，排痰困难。(4)出现低血压，严重心律失常等以上情况时，应及时终止 正压通气，改用气管插管通气，以免延误治疗时机。
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3.3 在具体操作过程中，应注意以下几点 (1)治疗前对患者教育。NIPPV需要患者的合作和强调患者的舒适感，对患者的充分教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力，如在紧急情况下咳嗽、咳痰或呕吐等能够迅速拆除连接，提高安全性。(2)通气模式:尽管目前尚未证明哪一种通气模式最适合NIPPV，但因PSV的同步性好，患者感觉舒服。PSV仍不失为治疗COPD合并呼衰的常用模式，有时可采用SIMV+PSV或CPAP模式，但较少用。(3)通气参数的初始化和适应性调节。通气参数按照患者的具体情况来调节，为了提高舒适性和依从性，辅助通气的压力，必须从较低PSV压力水平开始，经过5～20min逐渐调到合适的治疗通气参数。以取得最好的适应性及治疗效果。(4)早期应用。COPD急性加重合并呼吸衰竭的早期，病人的合作性，痰液引流总是不十分突出，而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因。此时予以NIPPV可获得良好疗效，可以降低应用气管插管通气治疗的使用率。
参考文献
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1 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范.中华呼吸和结核杂志， 1997，20:99-106.
2 叶任高.慢性呼吸衰竭.内科学.第五版.北京:人民卫生出版社，47-55.
3 刘又宁.机械通气与临床.第二版.北京:科学出版社，1988，252-256.
4 中华医学会呼吸病学会临床呼吸及生理ICU组.无创正压通气临床应用中的几点建议.中华结核和呼吸杂志，2003，25:130-134.
作者单位:322000浙江省义乌市稠州医院ICU科
(收稿日期:2003-07-30) (编辑刘 娜), 百拇医药(刘国良)
由于大气污染、吸烟人数的增加，近10年来COPD患者仍有逐渐增加的趋势。这类病人由于长期存在慢性呼吸功能不全，加上感染等因素容易急性发作。此时，通气功能进一步恶化，常发生明显的低氧血症和二氧化碳潴留，并且具有缓解后又反复发作的特点，危重时常需要进行机械通气治疗。自2001年2月～2003年3月，我科在常规治疗的基础上，运用无创正压通气(NIPPV)治疗COPD合并呼吸衰竭20例，现将体会分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本治疗组所选用的20例患者诊断均符合中华医学会呼吸病学分会制定的“慢性阻塞性肺疾病诊治规范(草案)”[1]诊断标准。其中男14例，女6例，平均年龄(54±12)岁，排除高血压、冠心病、心律失常及其它心脏病疾病。在氧疗开始前全部作血气分析，符合Ⅱ型呼衰的诊断标准[2]。所选患者意识障碍均不明显，无明显血流动力学障碍，无消化道出血，无分泌物过多、排痰不利等情况，没有无创正压通气的绝对禁忌证[3]。
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1.2 方法 患者入院后在抗炎、平喘、祛痰，并用氧疗等常规治疗的基础上，并抽血行血气分析检查，若低氧血症和高碳酸血症难以改善者及时运用美国产BEAR-1000呼吸机，选用压力支持(PSV)模式。调节适当参数，经鼻(面)罩行机械通气治疗，每次2～4h，每天1～3次，疗程3～7天不等，并监测动脉血气分析每1～2h1次，行心电监护，密切观察生命体征及呼吸指标改善情况。
1.3 疗效判断 根据临床症状，呼吸改善情况，结合动脉血气分析指标综合判断[4]。(1)有效:呼吸困难、气促改善，辅助呼吸肌动用减轻，反常呼吸消失，呼吸频率减慢，血气分析示:pH>7.3，PO 2 >50mmHg，PCO 2 <60mmHg(参考指标，可参考缓解期水平)。(2)无效:经无创正压通气治疗1～2次后，达不到上述临床改善，则提示无效。
2 结果
有效17例，有效率达85%，无效3例，占15%，其中无效病例中1例因治疗过程中出现心律失常、频发室早而终止。2例因不能耐受鼻(面)罩而改用经口、气管插管通气治疗。
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3 讨论
3.1 无创正压通气是指不经人工气道进行的机械通气 在治疗呼吸衰竭过程中，患者能够控制呼吸周期、呼吸形式和呼吸频率，不论患者努力程度，触发后通气效果相同。通气治疗过程中患者感觉舒适，不需用麻醉剂和镇静剂。呼吸功能及气道峰压较低，避免了过度通气。并且操作使用方便，大大降低了呼吸衰竭患者插管率和感染率，减少了插管及有创通气的并发症，缩短了住院时间，在临床应用以及家庭护理治疗等方面有广阔的前景。
3.2 使用无创正压通气治疗COPD合并呼衰的条件 使用无创正压通气治疗COPD合并呼衰是一项耗时、费精力的工作，除了人员、设备(NIPPV)、重症监护设施、准备紧急插管条件外，整个过程要求有医护人员在床边指导，采取有效措施帮助排痰等。当出现(1)治疗后2h内呼吸困难症状无缓解，呼吸频率、心率、血气分析指标无改善或恶化。(2)出现呕吐、上消化道出血。(3)气道分泌物增多，排痰困难。(4)出现低血压，严重心律失常等以上情况时，应及时终止 正压通气，改用气管插管通气，以免延误治疗时机。
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3.3 在具体操作过程中，应注意以下几点 (1)治疗前对患者教育。NIPPV需要患者的合作和强调患者的舒适感，对患者的充分教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力，如在紧急情况下咳嗽、咳痰或呕吐等能够迅速拆除连接，提高安全性。(2)通气模式:尽管目前尚未证明哪一种通气模式最适合NIPPV，但因PSV的同步性好，患者感觉舒服。PSV仍不失为治疗COPD合并呼衰的常用模式，有时可采用SIMV+PSV或CPAP模式，但较少用。(3)通气参数的初始化和适应性调节。通气参数按照患者的具体情况来调节，为了提高舒适性和依从性，辅助通气的压力，必须从较低PSV压力水平开始，经过5～20min逐渐调到合适的治疗通气参数。以取得最好的适应性及治疗效果。(4)早期应用。COPD急性加重合并呼吸衰竭的早期，病人的合作性，痰液引流总是不十分突出，而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因。此时予以NIPPV可获得良好疗效，可以降低应用气管插管通气治疗的使用率。
参考文献
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1 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范.中华呼吸和结核杂志， 1997，20:99-106.
2 叶任高.慢性呼吸衰竭.内科学.第五版.北京:人民卫生出版社，47-55.
3 刘又宁.机械通气与临床.第二版.北京:科学出版社，1988，252-256.
4 中华医学会呼吸病学会临床呼吸及生理ICU组.无创正压通气临床应用中的几点建议.中华结核和呼吸杂志，2003，25:130-134.
作者单位:322000浙江省义乌市稠州医院ICU科
(收稿日期:2003-07-30) (编辑刘 娜), 百拇医药(刘国良)