胸腔镜小切口和电视辅助胸腔镜手术治疗自发性气胸的比较研究
【摘要】 目的 比较胸腔镜小切口(VAMT)和电视辅助胸腔镜手术(VATS)治疗自发性气胸的效果。方法 回顾分析手术治疗自发性气胸85例，其中30例采用VAMT术式，55例采用VATS术式。对两组病人的临床指标进行比较。结果 VAMT组与VATS组相比较，手术时间(60.0±16.5min比69.5±20.0min，P>0.05)，胸腔引流管留置时间(2.8±1.6天比2.5±1.0天，P>0.05)，引流量(280.2±186.0ml比255.5±159.5ml，P>0.05)，术后应用止痛剂次数(2.9±1.5次比2.0±1.3次，P>0.05)，术后住院天数(6.9±1.7天比6.5±1.5天，P>0.05)等方面均无统计学差异。两组病例术后随访均无复发病例。结论 胸腔镜小切口和电视辅助胸腔镜手术治疗自发性气胸具有同样的微创性，效果满意。
关键词 胸腔镜小切口 电视辅助胸腔镜手术 自发性气胸
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)05-0409-02
, http://www.100md.com
自发性气胸是一种常见的疾病，胸腔闭式引流术是最常用的治疗方法，但是对于持续漏气或复发的患者有指征行手术治疗。电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)作为一种微创手术在自发性气胸的治疗中逐渐普及。胸腔镜小切口(video-assisted minithoracotomy，VAMT)同样具有VATS的微创性，且具有独到之处。从1999年9月～2003年6月，我们分别应用胸腔镜小切口和电视辅助胸腔镜手术治疗自发性气胸85例，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 (1)VAMT组:本组30例患者，其中男19例，女11例;年龄18～54岁，平均34.4岁。右侧病变17例，左侧病变13例。上叶病变23例，下叶病变3例，中叶病变2例，全肺病变2例。单发大疱13例，其余为2个及2个以上大疱或小疱。首次发病7例，其余为2次以上复发者，最多复发达5次。(2)VATS组:本组55例患者，其中男38例，女17例;年龄20～48岁，平均30.2岁。右侧病变35例，左侧病变18例，双侧病变2例。上叶病变45例，下叶病变3例，中叶病变3例，全肺病变4例;单发大疱22例，其余为2个或2个以上大疱或小疱。首次发病11例，其余为2次以上复发者，最多达4次。
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1.2 手术方法 (1)VAMT组:所有病例均采用全麻，双腔气管内插管，单肺通气，健侧卧位，腋下垫高。于腋中线第7或第8肋间行一约1.5～2cm长切口，作为观察孔，插入30°胸腔镜。探查胸腔，根据病变位置另于腋下第4或5肋间作一小切口约4～6cm长，置小开胸器，轻度开张肋间隙。分离粘连，于胸腔镜及直视下仔细检查全肺表面。将病变处提到小切口处，行大疱切除结扎术。对于多发小疱，予逐个缝扎。重新张肺，仔细检查缝合线处及其它位置有无漏气和渗血，最后将一枚胸引管通过观察孔处留置胸腔。术后适当应用抗生素。术中，我们以常规手术器械与胸腔镜器械相互配合使用，能满足各部位的手术操作。术中不使用内镜直线切开缝合器和钛夹等一次性材料。所有病例均未行胸膜固定术。(2)VATS组:麻醉、体位及观察孔位置同VAMT组。探查胸腔，根据病变位置于腋下第4或5肋间腋前线或腋后线分别行两个1.5～2cm长切口，作为操作孔。于胸腔镜下仔细检查全肺表面，用内镜直线切开缝合器切除肺大疱。对于多发小疱及出血点，以钛夹钳夹。所有患者均施行了壁层胸膜磨擦术。其余同VAMT组。平均每例应用内镜直线切开缝合器2.2枚。
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1.3 统计学处理 选用两样本均数比较用t检验进行统计学处理，以P<0.05为差异显著性标准。
2 结果
2.1 VAMT组 30例中除1例病人术中因胸内粘连致密而扩大手术切口外，其余病例均顺利完成手术;2例发生术后漏气，经胸腔闭式引流及胸穿后治愈。随访无复发病例。
2.2 VATS组3例因胸内粘连致密而转为小切口，术后3例发生漏气，经胸腔闭式引流，于术后1周内治愈。随访无复发病例。
2.3 VAMT组与标准开胸组各项指标的比较 见表1。
表1 VAMT组与VATS组各项指标的比较(略)
3 讨论
自发性气胸常见于青年人，其主要病因是肺尖部先天性肺大疱破裂所致。目前最常用的治疗方法是胸腔闭式引流术，但是有30%的患者可能复发 [1～3] 。对于引流后持续漏气或复发的病人需行手术治疗。传统开胸手术创伤大，出血较多，住院时间长，手术疤痕大，难以被病人接受，现已基本不用在自发性气胸的治疗中。随着微创技术的发展，近年来，VATS已被认为是治疗自发性气胸的标准术式 [4] 。由于它的创伤小，恢复快，甚至有学者提倡对于初发的患者亦应积极行VATS治疗 [5] 。但由于其操作复杂，费用昂贵，限制了其在某些国家和地区的发展。近年来，有报道VATS手术时扩大某一器械操作口3～8cm，称胸腔镜小切口。这种胸腔镜小切口主要用于较大的纵隔肿瘤、肺叶切除和巨大肺大疱切除等手术 [6] 。我们将VATS和VAMT应用于自 发性气胸的治疗中，结果均令人满意。
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本研究中VAMT组与VATS组相比较，在手术时间、术后带管时间、术后引流量、术后住院天数和术后应用止痛剂次数方面基本相当，差异不具有统计学意义。说明VAMT治疗自发性气胸与VATS一样，损伤轻，痛苦小，恢复快，具有微创性。辅助小切口的胸腔镜手术接近VATS手术的创伤，同样具备胸腔镜手术的优点 [6] ，且较前者手术操作更接近标准开胸术，其手术操作简单易学，易普及。
本试验中，VATS组病例均施行了壁层胸膜磨擦术，而VAMT组均未施行，但两组均无复发病例。我们认为，胸膜固定术延长了手术时间，增加了对患者的创伤，并使病人可能发生潜在的并发症，如气胸、脓胸等，并且对以后可能的手术是个障碍。而术中全面、彻底地检查出病变并给予确切的治疗是预防复发的关键。VAMT术中在直视及胸腔镜相互辅助下，能全面、确切地检查出病变，常规手术器械与内镜器械相互配合使用，使VAMT处理病变更容易，更准确，这是我们不行胸膜固定术的原因。而在VATS术中要彻底检查全肺表面并发现病变并不容易，因此，我们辅以胸膜固定术。另外，在处理巨大厚壁肺大疱和弥漫性肺大疱或肺小疱方面，VAMT较VATS更确切，且节省时间。除去相同的观察孔的疤痕，与VATS两个1.5～2cm长的疤痕相比较，VAMT的伤口也只有4～6cm，且位于腋下，较隐蔽，其美观效果与VATS相当。与VATS相比，VAMT节省了内镜切开缝合器和钛夹等昂贵的一次性材料，而其术后处理与VATS相近。因此，VAMT的费用明显低于VATS。
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通过上述比较，我们可以得出结论:VAMT和VATS治疗自发性气胸具有同样的创伤轻、恢复快、疗效满意和美观效果优异的特点。与VATS相比较，VAMT手术操作简单易掌握，更可以减少手术材料消耗，降低治疗费用，适合我国国情，应加以推广。
参考文献
1 Getz Jr.SB，Beaslay WE.Spontaneous pneumothorax.Am J Surg，1983，145:823-827.
2 Granke k，Fischer CR，Gago0，et al.The efficiency and timing of operaˉtive intervention for spontaneous pneumothorax.Ann Thorac Surg，1986，42:540-542.
3 Sale SP，Arrants JE，Kosa A，et al.Management of spontaneous pneuˉmothorax.Ann Thorac Surg，1975，19:561-564.
, http://www.100md.com
4 Massard G，Thomas P，Wihlm JM.Minimally invasive management for first and recurrent pneumothorax.Ann Thorac Surg，1998，66:592-599.
5 Murray KD，Matheny RG，Howanitz EP，et al.A limited axillary thoracoˉtomyas primary treatment for recurrent spontaneous pneumothorax.Chest，1993，103:137-142.
6 曲加骐，侯淮平，史宁江，等.胸腔镜外科临床应用体会.中华胸心血管外科杂志，1998，14(4):193-195.
作者单位:529070广东省江门市中心医院胸外科
(收稿日期:2003-09-11)
(编辑 刘娜), 百拇医药(马良赟)
关键词 胸腔镜小切口 电视辅助胸腔镜手术 自发性气胸
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)05-0409-02
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自发性气胸是一种常见的疾病，胸腔闭式引流术是最常用的治疗方法，但是对于持续漏气或复发的患者有指征行手术治疗。电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)作为一种微创手术在自发性气胸的治疗中逐渐普及。胸腔镜小切口(video-assisted minithoracotomy，VAMT)同样具有VATS的微创性，且具有独到之处。从1999年9月～2003年6月，我们分别应用胸腔镜小切口和电视辅助胸腔镜手术治疗自发性气胸85例，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 (1)VAMT组:本组30例患者，其中男19例，女11例;年龄18～54岁，平均34.4岁。右侧病变17例，左侧病变13例。上叶病变23例，下叶病变3例，中叶病变2例，全肺病变2例。单发大疱13例，其余为2个及2个以上大疱或小疱。首次发病7例，其余为2次以上复发者，最多复发达5次。(2)VATS组:本组55例患者，其中男38例，女17例;年龄20～48岁，平均30.2岁。右侧病变35例，左侧病变18例，双侧病变2例。上叶病变45例，下叶病变3例，中叶病变3例，全肺病变4例;单发大疱22例，其余为2个或2个以上大疱或小疱。首次发病11例，其余为2次以上复发者，最多达4次。
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1.2 手术方法 (1)VAMT组:所有病例均采用全麻，双腔气管内插管，单肺通气，健侧卧位，腋下垫高。于腋中线第7或第8肋间行一约1.5～2cm长切口，作为观察孔，插入30°胸腔镜。探查胸腔，根据病变位置另于腋下第4或5肋间作一小切口约4～6cm长，置小开胸器，轻度开张肋间隙。分离粘连，于胸腔镜及直视下仔细检查全肺表面。将病变处提到小切口处，行大疱切除结扎术。对于多发小疱，予逐个缝扎。重新张肺，仔细检查缝合线处及其它位置有无漏气和渗血，最后将一枚胸引管通过观察孔处留置胸腔。术后适当应用抗生素。术中，我们以常规手术器械与胸腔镜器械相互配合使用，能满足各部位的手术操作。术中不使用内镜直线切开缝合器和钛夹等一次性材料。所有病例均未行胸膜固定术。(2)VATS组:麻醉、体位及观察孔位置同VAMT组。探查胸腔，根据病变位置于腋下第4或5肋间腋前线或腋后线分别行两个1.5～2cm长切口，作为操作孔。于胸腔镜下仔细检查全肺表面，用内镜直线切开缝合器切除肺大疱。对于多发小疱及出血点，以钛夹钳夹。所有患者均施行了壁层胸膜磨擦术。其余同VAMT组。平均每例应用内镜直线切开缝合器2.2枚。
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1.3 统计学处理 选用两样本均数比较用t检验进行统计学处理，以P<0.05为差异显著性标准。
2 结果
2.1 VAMT组 30例中除1例病人术中因胸内粘连致密而扩大手术切口外，其余病例均顺利完成手术;2例发生术后漏气，经胸腔闭式引流及胸穿后治愈。随访无复发病例。
2.2 VATS组3例因胸内粘连致密而转为小切口，术后3例发生漏气，经胸腔闭式引流，于术后1周内治愈。随访无复发病例。
2.3 VAMT组与标准开胸组各项指标的比较 见表1。
表1 VAMT组与VATS组各项指标的比较(略)
3 讨论
自发性气胸常见于青年人，其主要病因是肺尖部先天性肺大疱破裂所致。目前最常用的治疗方法是胸腔闭式引流术，但是有30%的患者可能复发 [1～3] 。对于引流后持续漏气或复发的病人需行手术治疗。传统开胸手术创伤大，出血较多，住院时间长，手术疤痕大，难以被病人接受，现已基本不用在自发性气胸的治疗中。随着微创技术的发展，近年来，VATS已被认为是治疗自发性气胸的标准术式 [4] 。由于它的创伤小，恢复快，甚至有学者提倡对于初发的患者亦应积极行VATS治疗 [5] 。但由于其操作复杂，费用昂贵，限制了其在某些国家和地区的发展。近年来，有报道VATS手术时扩大某一器械操作口3～8cm，称胸腔镜小切口。这种胸腔镜小切口主要用于较大的纵隔肿瘤、肺叶切除和巨大肺大疱切除等手术 [6] 。我们将VATS和VAMT应用于自 发性气胸的治疗中，结果均令人满意。
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本研究中VAMT组与VATS组相比较，在手术时间、术后带管时间、术后引流量、术后住院天数和术后应用止痛剂次数方面基本相当，差异不具有统计学意义。说明VAMT治疗自发性气胸与VATS一样，损伤轻，痛苦小，恢复快，具有微创性。辅助小切口的胸腔镜手术接近VATS手术的创伤，同样具备胸腔镜手术的优点 [6] ，且较前者手术操作更接近标准开胸术，其手术操作简单易学，易普及。
本试验中，VATS组病例均施行了壁层胸膜磨擦术，而VAMT组均未施行，但两组均无复发病例。我们认为，胸膜固定术延长了手术时间，增加了对患者的创伤，并使病人可能发生潜在的并发症，如气胸、脓胸等，并且对以后可能的手术是个障碍。而术中全面、彻底地检查出病变并给予确切的治疗是预防复发的关键。VAMT术中在直视及胸腔镜相互辅助下，能全面、确切地检查出病变，常规手术器械与内镜器械相互配合使用，使VAMT处理病变更容易，更准确，这是我们不行胸膜固定术的原因。而在VATS术中要彻底检查全肺表面并发现病变并不容易，因此，我们辅以胸膜固定术。另外，在处理巨大厚壁肺大疱和弥漫性肺大疱或肺小疱方面，VAMT较VATS更确切，且节省时间。除去相同的观察孔的疤痕，与VATS两个1.5～2cm长的疤痕相比较，VAMT的伤口也只有4～6cm，且位于腋下，较隐蔽，其美观效果与VATS相当。与VATS相比，VAMT节省了内镜切开缝合器和钛夹等昂贵的一次性材料，而其术后处理与VATS相近。因此，VAMT的费用明显低于VATS。
, http://www.100md.com
通过上述比较，我们可以得出结论:VAMT和VATS治疗自发性气胸具有同样的创伤轻、恢复快、疗效满意和美观效果优异的特点。与VATS相比较，VAMT手术操作简单易掌握，更可以减少手术材料消耗，降低治疗费用，适合我国国情，应加以推广。
参考文献
1 Getz Jr.SB，Beaslay WE.Spontaneous pneumothorax.Am J Surg，1983，145:823-827.
2 Granke k，Fischer CR，Gago0，et al.The efficiency and timing of operaˉtive intervention for spontaneous pneumothorax.Ann Thorac Surg，1986，42:540-542.
3 Sale SP，Arrants JE，Kosa A，et al.Management of spontaneous pneuˉmothorax.Ann Thorac Surg，1975，19:561-564.
, http://www.100md.com
4 Massard G，Thomas P，Wihlm JM.Minimally invasive management for first and recurrent pneumothorax.Ann Thorac Surg，1998，66:592-599.
5 Murray KD，Matheny RG，Howanitz EP，et al.A limited axillary thoracoˉtomyas primary treatment for recurrent spontaneous pneumothorax.Chest，1993，103:137-142.
6 曲加骐，侯淮平，史宁江，等.胸腔镜外科临床应用体会.中华胸心血管外科杂志，1998，14(4):193-195.
作者单位:529070广东省江门市中心医院胸外科
(收稿日期:2003-09-11)
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