保留甲状腺下动脉在甲状腺次全切除术中的应用
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中华中西医杂志 2003年5月 第4卷 第9期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)09-1347-02
【摘要】 目的 探讨保留甲状腺下动脉在甲状腺次全切除术中的意义。方法 回顾性分析本院自1989～1999年收治的62例因甲状腺疾病行甲状腺次全切的患者的病例资料。术中采用了保留甲状腺下动脉的改良手术式，以改进经典甲状腺次全切除术中简单切断甲状腺上下动脉，完全阻断甲状腺血供的方法。结果 该术式保证了残留甲状腺的血液供应和功能的正常发挥，有效的预防了术中出血、喉返神经损伤及甲状腺和甲状旁腺机能减退等并发症。结论 通过对保留甲状腺下动脉术式的解剖、生理学基础及手术适应证的扩大进行分析，充分肯定了该术式的可行性和实用性。
关键词 保留甲状腺下动脉 适应证 临床应用
以往甲状腺占位性病变及甲状腺机能亢进症的外科治疗以及需行外科治疗的地方性甲状腺肿，在术式选择上都采用甲状腺次全切除术，达到根治腺体本身疾病的目的，同时又可预防甲状腺肿瘤的复发或腺体的再度增生。而所采用的经典甲状腺次全切除术，常规全部切断甲状腺上下动静脉，完全阻断残留腺体血供，故不符合甲状腺的解剖和生理学原则，严重的可导致甲状腺、甲状旁腺机能减退。我们根据魏氏设计 [1] 的甲状腺机能亢进症行保留甲状腺下动脉的次全切除术式，在治疗甲状腺机能亢进的同时，对其它需行甲状腺次全切的甲状腺疾病患者也采用了该术式进行治疗，经10年随访，术后没有甲状腺和甲状旁腺机能减退的并发症出现。因此，该术式有效的维持了残留甲状腺和甲状旁腺的血液供应，使残留的腺体能正常发挥其生理功能。该术式操作简便，无需特殊器械，易于推广，适于各级医院采用。现就本组病例讨论如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 男13例，女49例，年龄最大75岁，最小16岁，平均43.6岁。其中40岁以上39例，占63%;20岁以下4例，占6.5%。
1.2 病种分类 甲状腺机能亢进症17例，结节性甲状腺肿4例，甲状腺腺瘤41例，其中双侧多发结节31例，单侧孤立结节10例。
1.3 切除范围 单侧甲状腺次全切10例，一侧全切、一侧次全切7例，双侧次全切45例;切除腺体85%以上者50例，占80.6%，切除腺体90%者6例，占9.7%。
1.4 术前B超与术中发现对比 术中常规进行双侧甲状腺探查，发现42例术前B超报告甲状腺瘤中仅有10例完全相符，其余32例探查发现双侧甲状腺广泛分布有瘤体。
2 手术方法
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(1)选择颈前入路，显露双侧甲状腺后常规进行探查，在直视下触摸两侧腺叶内腺瘤的大小、数量、位置，以此决定腺体的切除范围及残留腺体的大小。(2)甲状腺机能亢进症和地方性甲状腺肿选择双侧甲状腺次全切，甲状腺瘤则根据术中探查结果，瘤体为双侧多发的行双侧次全切，为单侧多发的行单侧次全切，单发腺瘤较大的也应行甲状腺次全切。(3)拟定甲状腺切除范围后，先断扎中静脉，之后将甲状腺上动静脉游离出来切断结扎。(4)分离甲状腺下动静脉，下静脉作断扎处理，分离出甲状腺下动脉主干0.5～1.0cm，用2cm直头阻血夹暂时阻断下动脉血流，即按规范或自己的经验，置蚊氏钳后切除大部甲状腺连同瘤体，切面出血可用电刀烧灼。细致吻合切面最后松开阻血夹，恢复残留甲状腺血供。(5)术中分离、夹闭甲状腺下动脉主干时应在直视下解剖出喉返神经加以保护。
3 结果
3.1 切除范围 我院收治的62例患者，全部采用了保留甲状腺下动脉的方式完成手术。其中:单侧次全切10例，占16.1%;一侧全切一侧次全切7例，占11.3%;双侧次全切45例，占72.6%。
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3.2 术后并发症 术后2例一度出现短暂口周、手足麻木，轻微抽搐，经用10%葡萄糖酸钙20ml，1次/日静脉推注，1例3天症状缓解，1例7天症状消失。1例术后半月出现声嘶，追查原因为残窝引流管折断残留压迫喉返神经所致，取出残留管对症处理，1年后发音逐步恢复正常。1例术后出现高热，大汗，烦躁不安，经口服碘剂40滴，1次/日及镇静、对症处理，6h后症状缓解。
3.3 随访 最长10年，最短6个月，其间2例高龄患者，1例术后5年死于肺癌，1例术后4年死于高心病。其余患者，40例返院行B超复查，提示残留甲状腺形态、大小正常。20例因交通和其它问题仅作信访和口头随访，所有病例出院后都无甲状腺和甲状旁腺机能减退症状，亦无原发病复发二次复诊者。
4 讨论
4.1 预防术后甲状腺或甲状旁腺机能减退 甲状腺的血液供应来源于甲状腺上下动脉，甲状旁腺也靠甲状腺上下动脉供血，但以甲状腺下动脉为主 [3] 。在经典甲状腺次全切除术式中要求将甲状腺上下动静脉全部切断结扎，从而全部阻断了甲状腺和甲状旁腺的血液供应 [3] ，仅靠从气管、食管分支进入腺体的侧支循环供应残留腺体的血液 [4] ，则难以维持腺体的正常生理功能。由于血供不足，术后可能导致甲状腺、甲状旁腺机能减退，甚至于丧失功能，引起相应的并发症。
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在术中出现口周、手足麻木、轻微抽搐的2例病例中，1例是一侧全切一侧次全切，1例是双侧切除超过90%，2例 都是因腺体切除过多，范围广，部分甲状旁腺被切除，从而引起甲状旁腺功能不足。但由于保留了甲状腺下动脉，使残留腺体血供得到保障，经一般对症处理后1周内症状全部消失。因此，我们认为保留甲状腺下动脉的术式符合甲状腺和甲状旁腺的生理功能和解剖学关系，有效的维持了残留腺体的血液供应。
4.2 扩大甲状腺次全切除术适应证 保留甲状腺下动脉的甲状腺次全切术式，开始主要是为甲状腺机能亢进症的外科治疗设计的。在本组病例中已将此术式推广应用于所有需行甲状腺次全切的病例。其中:甲状腺机能亢进症17例，占27.4%，其它甲状腺疾病(甲状腺瘤，结节性甲状腺肿，地方性甲状腺肿)45例，占72.6%，超过原设计适应证的2.6倍。另外，本组病例40岁以上的中老年人占63%;20岁以下青春期病例占6.5%;此两类病人，因中老年病人血管趋于硬化，青少年病人由于生长需要对甲状腺素的依赖增加，在选择手术适应证时十分慎重，有的视为禁忌。由于采用了保留甲状腺下动脉的术式，保证了残留腺体的血供，使甲状腺次全切除术的安全性明显提高，甲状腺、甲状旁腺机能减退的风险相应降低。
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4.3 减少术中出血和误伤喉返神经 甲状腺下动脉较为粗大，残留甲状腺区域主要是甲状腺下动脉分布。因此，在断离切除大部甲状腺之前将甲状腺下动脉暂时阻断，可使甲状腺切面的出血明显减少，创面渗血只需用电刀烧灼，且可以在无血的情况下行甲状腺残面吻合。处理甲状腺下动脉时，仅需显露甲状腺下动脉主干0.5～1.0cm便可很方便的放置阻血夹。因不在甲状腺下动脉周围作广泛的剥离操作，一般不会伤及喉返神经，也不会因瘢痕增生而压迫喉返神经。
参考文献
1 魏国文.甲状腺下动脉阻断法在甲状腺次全切除术中的应用.实用外科杂志，1986，6(4):240.
2 曹献廷.手术解剖学.北京:人民卫生出版社，1994，298.
3 黎介寿，吴孟超.手术学全集·普通外科卷.北京:人民军医出版社，1996，61-62.
4 石美鑫，熊汝成.实用外科学.北京:人民卫生出版社，1994，501.
作者单位:676200云南省景东县人民医院外科
(编辑 于少伟), http://www.100md.com(钱一峰)
【摘要】 目的 探讨保留甲状腺下动脉在甲状腺次全切除术中的意义。方法 回顾性分析本院自1989～1999年收治的62例因甲状腺疾病行甲状腺次全切的患者的病例资料。术中采用了保留甲状腺下动脉的改良手术式，以改进经典甲状腺次全切除术中简单切断甲状腺上下动脉，完全阻断甲状腺血供的方法。结果 该术式保证了残留甲状腺的血液供应和功能的正常发挥，有效的预防了术中出血、喉返神经损伤及甲状腺和甲状旁腺机能减退等并发症。结论 通过对保留甲状腺下动脉术式的解剖、生理学基础及手术适应证的扩大进行分析，充分肯定了该术式的可行性和实用性。
关键词 保留甲状腺下动脉 适应证 临床应用
以往甲状腺占位性病变及甲状腺机能亢进症的外科治疗以及需行外科治疗的地方性甲状腺肿，在术式选择上都采用甲状腺次全切除术，达到根治腺体本身疾病的目的，同时又可预防甲状腺肿瘤的复发或腺体的再度增生。而所采用的经典甲状腺次全切除术，常规全部切断甲状腺上下动静脉，完全阻断残留腺体血供，故不符合甲状腺的解剖和生理学原则，严重的可导致甲状腺、甲状旁腺机能减退。我们根据魏氏设计 [1] 的甲状腺机能亢进症行保留甲状腺下动脉的次全切除术式，在治疗甲状腺机能亢进的同时，对其它需行甲状腺次全切的甲状腺疾病患者也采用了该术式进行治疗，经10年随访，术后没有甲状腺和甲状旁腺机能减退的并发症出现。因此，该术式有效的维持了残留甲状腺和甲状旁腺的血液供应，使残留的腺体能正常发挥其生理功能。该术式操作简便，无需特殊器械，易于推广，适于各级医院采用。现就本组病例讨论如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 男13例，女49例，年龄最大75岁，最小16岁，平均43.6岁。其中40岁以上39例，占63%;20岁以下4例，占6.5%。
1.2 病种分类 甲状腺机能亢进症17例，结节性甲状腺肿4例，甲状腺腺瘤41例，其中双侧多发结节31例，单侧孤立结节10例。
1.3 切除范围 单侧甲状腺次全切10例，一侧全切、一侧次全切7例，双侧次全切45例;切除腺体85%以上者50例，占80.6%，切除腺体90%者6例，占9.7%。
1.4 术前B超与术中发现对比 术中常规进行双侧甲状腺探查，发现42例术前B超报告甲状腺瘤中仅有10例完全相符，其余32例探查发现双侧甲状腺广泛分布有瘤体。
2 手术方法
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(1)选择颈前入路，显露双侧甲状腺后常规进行探查，在直视下触摸两侧腺叶内腺瘤的大小、数量、位置，以此决定腺体的切除范围及残留腺体的大小。(2)甲状腺机能亢进症和地方性甲状腺肿选择双侧甲状腺次全切，甲状腺瘤则根据术中探查结果，瘤体为双侧多发的行双侧次全切，为单侧多发的行单侧次全切，单发腺瘤较大的也应行甲状腺次全切。(3)拟定甲状腺切除范围后，先断扎中静脉，之后将甲状腺上动静脉游离出来切断结扎。(4)分离甲状腺下动静脉，下静脉作断扎处理，分离出甲状腺下动脉主干0.5～1.0cm，用2cm直头阻血夹暂时阻断下动脉血流，即按规范或自己的经验，置蚊氏钳后切除大部甲状腺连同瘤体，切面出血可用电刀烧灼。细致吻合切面最后松开阻血夹，恢复残留甲状腺血供。(5)术中分离、夹闭甲状腺下动脉主干时应在直视下解剖出喉返神经加以保护。
3 结果
3.1 切除范围 我院收治的62例患者，全部采用了保留甲状腺下动脉的方式完成手术。其中:单侧次全切10例，占16.1%;一侧全切一侧次全切7例，占11.3%;双侧次全切45例，占72.6%。
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3.2 术后并发症 术后2例一度出现短暂口周、手足麻木，轻微抽搐，经用10%葡萄糖酸钙20ml，1次/日静脉推注，1例3天症状缓解，1例7天症状消失。1例术后半月出现声嘶，追查原因为残窝引流管折断残留压迫喉返神经所致，取出残留管对症处理，1年后发音逐步恢复正常。1例术后出现高热，大汗，烦躁不安，经口服碘剂40滴，1次/日及镇静、对症处理，6h后症状缓解。
3.3 随访 最长10年，最短6个月，其间2例高龄患者，1例术后5年死于肺癌，1例术后4年死于高心病。其余患者，40例返院行B超复查，提示残留甲状腺形态、大小正常。20例因交通和其它问题仅作信访和口头随访，所有病例出院后都无甲状腺和甲状旁腺机能减退症状，亦无原发病复发二次复诊者。
4 讨论
4.1 预防术后甲状腺或甲状旁腺机能减退 甲状腺的血液供应来源于甲状腺上下动脉，甲状旁腺也靠甲状腺上下动脉供血，但以甲状腺下动脉为主 [3] 。在经典甲状腺次全切除术式中要求将甲状腺上下动静脉全部切断结扎，从而全部阻断了甲状腺和甲状旁腺的血液供应 [3] ，仅靠从气管、食管分支进入腺体的侧支循环供应残留腺体的血液 [4] ，则难以维持腺体的正常生理功能。由于血供不足，术后可能导致甲状腺、甲状旁腺机能减退，甚至于丧失功能，引起相应的并发症。
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在术中出现口周、手足麻木、轻微抽搐的2例病例中，1例是一侧全切一侧次全切，1例是双侧切除超过90%，2例 都是因腺体切除过多，范围广，部分甲状旁腺被切除，从而引起甲状旁腺功能不足。但由于保留了甲状腺下动脉，使残留腺体血供得到保障，经一般对症处理后1周内症状全部消失。因此，我们认为保留甲状腺下动脉的术式符合甲状腺和甲状旁腺的生理功能和解剖学关系，有效的维持了残留腺体的血液供应。
4.2 扩大甲状腺次全切除术适应证 保留甲状腺下动脉的甲状腺次全切术式，开始主要是为甲状腺机能亢进症的外科治疗设计的。在本组病例中已将此术式推广应用于所有需行甲状腺次全切的病例。其中:甲状腺机能亢进症17例，占27.4%，其它甲状腺疾病(甲状腺瘤，结节性甲状腺肿，地方性甲状腺肿)45例，占72.6%，超过原设计适应证的2.6倍。另外，本组病例40岁以上的中老年人占63%;20岁以下青春期病例占6.5%;此两类病人，因中老年病人血管趋于硬化，青少年病人由于生长需要对甲状腺素的依赖增加，在选择手术适应证时十分慎重，有的视为禁忌。由于采用了保留甲状腺下动脉的术式，保证了残留腺体的血供，使甲状腺次全切除术的安全性明显提高，甲状腺、甲状旁腺机能减退的风险相应降低。
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4.3 减少术中出血和误伤喉返神经 甲状腺下动脉较为粗大，残留甲状腺区域主要是甲状腺下动脉分布。因此，在断离切除大部甲状腺之前将甲状腺下动脉暂时阻断，可使甲状腺切面的出血明显减少，创面渗血只需用电刀烧灼，且可以在无血的情况下行甲状腺残面吻合。处理甲状腺下动脉时，仅需显露甲状腺下动脉主干0.5～1.0cm便可很方便的放置阻血夹。因不在甲状腺下动脉周围作广泛的剥离操作，一般不会伤及喉返神经，也不会因瘢痕增生而压迫喉返神经。
参考文献
1 魏国文.甲状腺下动脉阻断法在甲状腺次全切除术中的应用.实用外科杂志，1986，6(4):240.
2 曹献廷.手术解剖学.北京:人民卫生出版社，1994，298.
3 黎介寿，吴孟超.手术学全集·普通外科卷.北京:人民军医出版社，1996，61-62.
4 石美鑫，熊汝成.实用外科学.北京:人民卫生出版社，1994，501.
作者单位:676200云南省景东县人民医院外科
(编辑 于少伟), http://www.100md.com(钱一峰)