经导管子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的若干问题
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中华中西医杂志 2003年5月 第4卷 第9期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)09-1358-02
自从1995年法国首次报道经导管子宫动脉栓塞(TUˉAE)治疗子宫肌瘤以来，全世界每年有关TUAE的文献报道不断增加，尤其是近3年来，几乎每年都有数十篇的文献涌现，可见人们对TUAE的重视。目前普遍认为，TUAE是一项简单、安全、有效的治疗方法，为子宫肌瘤患者提供了一种新的可选择治疗方案。以下就TUAE的若干问题讨论如下。
1 TUAE的适应证
一般认为，任何确诊为子宫肌瘤的患者，在排除了妇科恶性肿瘤的情况下均可考虑行TUAE治疗。而禁忌证方面，除了一般血管造影的禁忌证外，如果肌瘤合并子宫内膜异位症尤其合并卵巢巧克力囊肿时不宜行TUAE治疗，后者可能会因TUAE而并发囊肿感染。
2 栓塞剂
, 百拇医药
国外报道均以聚乙烯醇颗粒(PVA)为主，最近则有使用丙烯酸明胶微球(tris-acryl gelatin microspheres)的报道;国内报道有碘油平阳霉素乳剂、真丝线段、明胶海绵颗粒及PVA等。各种栓塞剂的疗效报道相似，但栓塞后疼痛反应报道程度不一，不过尚无同一学者的比较报道。寻找更理想的栓塞剂是目前需要研究的课题。
3 疗效
目前所有文献均只报道了近期或中期效果。一般认为，TUAE控制症状(月经增多、痛经等)的有效率在90%以上，随访半年至3年的结果表明，肌瘤平均缩小50%～70%，子宫平均缩小40%～60%。最近已有个别学者报道肌瘤缩小后又增大即复发的现象，亦有新的肌瘤生长的报道。从病理研究的结果来看，肌瘤并未发生完全坏死，广东省人民医院10余例TUAE后全宫切除标本病理观察显示，肌瘤坏死范围60%～100%不等，因此肌瘤复发是完全有可能的。今后尚需对大组病例进行更长时间的观察。
, 百拇医药
4 并发症
国内外均有不少报道。已发生过的并发症包括阴道排泄坏死肌瘤组织、化脓性子宫内膜炎(子宫积脓)、败血症、尿潴留、尿路感染、小阴唇溃疡、臀部瘀血溃烂、卵巢囊肿继发感染、输尿管坏死、直肠坏死、子宫膀胱瘘、子宫坏死及闭经等。看起来并发症似乎较多，但各种并发症的发生率均在1%以下。严格来说这些并发症均是可以避免的，其发生要么与栓塞不当有关，要么与病例选择不当有关，要么与术后处理不当有关。尤其是周围器官坏死，其发生是由于误栓所致，与栓塞技术有关。因此，强调在使用明胶海绵以外的末梢栓塞剂(如PVA、液体栓塞剂等)时，导管尖端必须插入子宫动脉，试注造影剂未见有周围脏器动脉分支显影时方可栓塞，栓塞时透视下监视进行。而最近国外报道的一例子宫坏死引起了广泛争议，更多的人认为并非真正的子宫坏死，而是因为特大肌瘤坏死引起继发感染所致，与以往所报道的宫内感染或子宫积脓(化脓性子宫内膜炎)并无不同。不过随着TUAE开展愈来愈广泛，并发症报道亦愈来愈多，甚至有人呼吁TUAE并非一项没有明显并发症的治疗技术，因此应慎重选择病人，谨慎开展。
, 百拇医药
5 TUAE对卵巢功能的影响
卵巢有两种功能:一为产生卵子，一为合成并分泌巢体激素。这些功能是在促性腺激素释放激素(GnRH)及促卵泡激素(FSH)、促黄体生成激素(LH)的控制下进行的。而卵巢所分泌的激素又逆向地影响垂体前叶或丘脑下部产生或释放其他内分泌激素，其中尤以雌二醇(E 2 )在这方面所发挥的作用最强。广东省人民医院观察了101例行TUAE治疗后的子宫肌瘤患者的卵巢内分泌变化，结果显示栓塞前与栓塞后1个月、3个月和6个月之间FSH、LH及E 2 均无显著变化，患者月经周期、经期和经量正常，表明卵巢内分泌功能未受影响。同时还对其中30例患者于TUAE后3～6个月行经前诊刮，病理结果显示子宫内膜呈分泌期改变，表明卵巢排卵功能正常。以上资料显示TUAE对卵巢功能未构成明显损害。
6 TUAE对正常子宫肌组织的影响
关于TUAE对正常子宫肌组织的影响，国内外亦无专门报道。虽然过去的临床实践表明，无论是行双侧子宫动脉栓塞还是行双侧髂内动脉结扎的患者均未见子宫坏死情况出现，但一直无确凿证据来证实这一点。因此，人们仍然关心TUAE后是否导致正常子宫组织梗死。国外许多学者通过MR观察了TUAE后子宫肌层的血流状况，结果认为TUAE可使肌瘤处于长期缺血状态，而子宫肌层的血流可以仍然保持，这间接说明了子宫肌层不会因为TUAE而发生坏死。同时，广东省人民医院还观察了10余例子宫肌瘤患者行TUAE后1周～3个月全子宫切除的标本，病理检查未见子宫肌层发生坏死，这一结果直接证明了TUAE不会引起正常子宫肌层梗死。
, 百拇医药
7 关于闭经
尽管有结果表明，TUAE后卵巢功能不会受到损害，但仍有闭经发生的个案报道，其发生率约为1%左右。为什么有的病人发生闭经?而另外一些病人又不会发生?发生机制是什么?这些问题尚未十分明了。有学者观察到年龄越大尤其超过45岁，TUAE后愈易闭经。而从闭经患者的卵巢激素测定中了解到，有些病人卵巢激素确实下降甚至衰竭，有些病人卵巢激素正常，提示闭经可能有其他原因，尚需进一步研究。
8 关于妊娠
TUAE对一些尚需要生育的妇女是否造成影响，这也是 目前一项需要研究的课题。虽然尚没有专门的文献报道，但国内外已有一些子宫肌瘤行TUAE治疗后正常妊娠并分娩的病例报道。从内分泌、病理研究的结果来看，TUAE也不应该对妊娠发生影响，但目前需有前瞻性的临床观察来证实这一结论。
作者单位:510080广东省人民医院肿瘤中心肿瘤介入科
(编辑 小川), 百拇医药(陈晓明)
自从1995年法国首次报道经导管子宫动脉栓塞(TUˉAE)治疗子宫肌瘤以来，全世界每年有关TUAE的文献报道不断增加，尤其是近3年来，几乎每年都有数十篇的文献涌现，可见人们对TUAE的重视。目前普遍认为，TUAE是一项简单、安全、有效的治疗方法，为子宫肌瘤患者提供了一种新的可选择治疗方案。以下就TUAE的若干问题讨论如下。
1 TUAE的适应证
一般认为，任何确诊为子宫肌瘤的患者，在排除了妇科恶性肿瘤的情况下均可考虑行TUAE治疗。而禁忌证方面，除了一般血管造影的禁忌证外，如果肌瘤合并子宫内膜异位症尤其合并卵巢巧克力囊肿时不宜行TUAE治疗，后者可能会因TUAE而并发囊肿感染。
2 栓塞剂
, 百拇医药
国外报道均以聚乙烯醇颗粒(PVA)为主，最近则有使用丙烯酸明胶微球(tris-acryl gelatin microspheres)的报道;国内报道有碘油平阳霉素乳剂、真丝线段、明胶海绵颗粒及PVA等。各种栓塞剂的疗效报道相似，但栓塞后疼痛反应报道程度不一，不过尚无同一学者的比较报道。寻找更理想的栓塞剂是目前需要研究的课题。
3 疗效
目前所有文献均只报道了近期或中期效果。一般认为，TUAE控制症状(月经增多、痛经等)的有效率在90%以上，随访半年至3年的结果表明，肌瘤平均缩小50%～70%，子宫平均缩小40%～60%。最近已有个别学者报道肌瘤缩小后又增大即复发的现象，亦有新的肌瘤生长的报道。从病理研究的结果来看，肌瘤并未发生完全坏死，广东省人民医院10余例TUAE后全宫切除标本病理观察显示，肌瘤坏死范围60%～100%不等，因此肌瘤复发是完全有可能的。今后尚需对大组病例进行更长时间的观察。
, 百拇医药
4 并发症
国内外均有不少报道。已发生过的并发症包括阴道排泄坏死肌瘤组织、化脓性子宫内膜炎(子宫积脓)、败血症、尿潴留、尿路感染、小阴唇溃疡、臀部瘀血溃烂、卵巢囊肿继发感染、输尿管坏死、直肠坏死、子宫膀胱瘘、子宫坏死及闭经等。看起来并发症似乎较多，但各种并发症的发生率均在1%以下。严格来说这些并发症均是可以避免的，其发生要么与栓塞不当有关，要么与病例选择不当有关，要么与术后处理不当有关。尤其是周围器官坏死，其发生是由于误栓所致，与栓塞技术有关。因此，强调在使用明胶海绵以外的末梢栓塞剂(如PVA、液体栓塞剂等)时，导管尖端必须插入子宫动脉，试注造影剂未见有周围脏器动脉分支显影时方可栓塞，栓塞时透视下监视进行。而最近国外报道的一例子宫坏死引起了广泛争议，更多的人认为并非真正的子宫坏死，而是因为特大肌瘤坏死引起继发感染所致，与以往所报道的宫内感染或子宫积脓(化脓性子宫内膜炎)并无不同。不过随着TUAE开展愈来愈广泛，并发症报道亦愈来愈多，甚至有人呼吁TUAE并非一项没有明显并发症的治疗技术，因此应慎重选择病人，谨慎开展。
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5 TUAE对卵巢功能的影响
卵巢有两种功能:一为产生卵子，一为合成并分泌巢体激素。这些功能是在促性腺激素释放激素(GnRH)及促卵泡激素(FSH)、促黄体生成激素(LH)的控制下进行的。而卵巢所分泌的激素又逆向地影响垂体前叶或丘脑下部产生或释放其他内分泌激素，其中尤以雌二醇(E 2 )在这方面所发挥的作用最强。广东省人民医院观察了101例行TUAE治疗后的子宫肌瘤患者的卵巢内分泌变化，结果显示栓塞前与栓塞后1个月、3个月和6个月之间FSH、LH及E 2 均无显著变化，患者月经周期、经期和经量正常，表明卵巢内分泌功能未受影响。同时还对其中30例患者于TUAE后3～6个月行经前诊刮，病理结果显示子宫内膜呈分泌期改变，表明卵巢排卵功能正常。以上资料显示TUAE对卵巢功能未构成明显损害。
6 TUAE对正常子宫肌组织的影响
关于TUAE对正常子宫肌组织的影响，国内外亦无专门报道。虽然过去的临床实践表明，无论是行双侧子宫动脉栓塞还是行双侧髂内动脉结扎的患者均未见子宫坏死情况出现，但一直无确凿证据来证实这一点。因此，人们仍然关心TUAE后是否导致正常子宫组织梗死。国外许多学者通过MR观察了TUAE后子宫肌层的血流状况，结果认为TUAE可使肌瘤处于长期缺血状态，而子宫肌层的血流可以仍然保持，这间接说明了子宫肌层不会因为TUAE而发生坏死。同时，广东省人民医院还观察了10余例子宫肌瘤患者行TUAE后1周～3个月全子宫切除的标本，病理检查未见子宫肌层发生坏死，这一结果直接证明了TUAE不会引起正常子宫肌层梗死。
, 百拇医药
7 关于闭经
尽管有结果表明，TUAE后卵巢功能不会受到损害，但仍有闭经发生的个案报道，其发生率约为1%左右。为什么有的病人发生闭经?而另外一些病人又不会发生?发生机制是什么?这些问题尚未十分明了。有学者观察到年龄越大尤其超过45岁，TUAE后愈易闭经。而从闭经患者的卵巢激素测定中了解到，有些病人卵巢激素确实下降甚至衰竭，有些病人卵巢激素正常，提示闭经可能有其他原因，尚需进一步研究。
8 关于妊娠
TUAE对一些尚需要生育的妇女是否造成影响，这也是 目前一项需要研究的课题。虽然尚没有专门的文献报道，但国内外已有一些子宫肌瘤行TUAE治疗后正常妊娠并分娩的病例报道。从内分泌、病理研究的结果来看，TUAE也不应该对妊娠发生影响，但目前需有前瞻性的临床观察来证实这一结论。
作者单位:510080广东省人民医院肿瘤中心肿瘤介入科
(编辑 小川), 百拇医药(陈晓明)