中西医结合治疗腰椎间盘突出症的临床体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)06-0522-02
腰椎间盘突出症是骨伤科常见病、多发病。发病率有逐年上升趋势。自1999年以来我院采用中西医结合的方法治疗该病80例，取得了良好效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 80例中，男62例，女18例;年龄27～65岁，平均41岁。腰部有外伤史53例，感受寒凉者12例，原因不明15例;主诉腰痛者74例，单侧下肢放射痛69例，伴小腿外侧麻木者64例，单侧下肢放射麻痛9例，趾背伸力减弱5例，排尿困难1例;脊柱侧弯36例，直腿抬高试验阳性73例。X线片检查，80例患者全部摄腰椎正、侧位片，其中脊柱生理曲度变直11例，侧弯62例，椎间隙变窄54例，伴有强直性脊柱炎1例，骨质疏松1例。CT扫描示80例中L 3～4椎间盘突出者1例。L 4～5 椎间盘突出者42例，L 5 、S 1 椎间盘突出者33例，L 4～5 、L 5 、S 1 椎间盘均突出者4例;其中3例为椎间盘突出后破裂呈游离型，2例为椎间盘钙化，1例合并强直性脊柱炎椎管狭窄，经治疗无效行手术治愈。
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1.2 治疗方法
1.2.1 中药治疗 根据病因病机的不同分为4型分别组方治疗。(1)气滞血瘀型:治用行气活血化瘀止痛，药用桃仁9g，红花9g，当归12g，川芎9g，赤芍9g，五灵脂9g，枳壳6g，桑寄生15g，熟地9g;每日1剂，水煎服。(2)风寒湿阻型:以风寒为主，治宜疏风通络散寒止痛，药用川芎9g，防风9g，黄芪5g，荆芥9g，僵蚕9g，威灵仙6g，桂枝9g，木瓜9g，桑寄生9g，乌药6g;每日1剂，水煎服。以寒湿为主:治宜温经散寒、祛风除湿，药用桂枝9g，附子6g，丹参9g，干姜6g，肉苁蓉9g，川断9g，杜仲9g，枸杞子9g，元胡6g，白术9g，云苓9g，白芍9g;水煎服，每日1剂。(3)肝肾亏损型:治宜平补肝肾、强筋壮骨通络，药用熟地15g，山药15g，枸杞子15g，山萸肉15g，白芍12g，杜仲15g，鹿角胶6g，当归9g，鸡血藤15g，乳香9g，没药9g;偏阴虚者加服六味地黄丸，偏阳虚者加服金匮肾气丸，上药水煎服，每日1剂。(4)湿热型:治宜清热利湿通络止痛，药用苍术9g，黄柏12g，薏苡仁20g，牛膝12g，木瓜9g，生地9g。
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1.2.2 骨盆牵引 年龄轻，体质较好者，采取大重量牵引拉压法:患者取俯卧位，牵引重量与患者体重相等或稍大于患者体重，将患者双肩、背及骨盆分别固定于牵引床上，时间为15min左右，然后术者双手掌重叠放于椎间盘突出部位，进行持续有节律地向下按压30～50次，隔日1次;年龄大、体质差或并有高血压心脏病者，采用小重量骨盆持续牵引:患者仰卧于硬板床上，将骨盆牵引带绕腰部固定，牵引带两侧垫海绵，以防压伤髂嵴皮肤，牵引重量为6～10kg，每天牵引10h左右，一般需牵引3～4周，牵引期间应卧床休息。
1.2.3 推拿疗法 常规手法包括循经点按、揉、捏等以疏通经络放松腰背部肌肉;专科手法包括:(1)斜搬法:患侧在上，侧卧位，患侧下肢屈曲，健肢伸直，嘱患者腰肌放松，术者站在患者前面，用双肘部分抵患者肩前和髂后做肩向后，臀髂向前扭动，一般3～5次，在骤然旋转动作中，常可听到复位声响。(2)引腰法:患者取俯卧位，术者一手从双下肢穿过，并抬起双腿，另一手放在腰部有压痛侧的椎体处，在用力抬起双腿使腰部过伸的同时，突然用力下压椎体，两手互相配合操作2～3次。(3)摇髋法:患者取仰卧位，术者一手握踝一手扶膝，做大腿以髋为轴，顺逆时针方向转动5～10次。(4)直腿抬高法:患者取仰卧位，将患肢尽可能抬高，并在抬高时做足底加压的背伸动作，反复操作3～5次。(5)腰椎定位旋转法:适用于有腰椎棘突偏歪者，患者取端坐位，助手位于患者对面，用双手或双腿固定患者双腰及小腿，术者位于患侧外后方，一手由患侧腋下穿出，扣手于对侧颈后部，一手拇指置于棘突偏歪侧，使患者弯腰并曲向对侧，上手扶按颈后部，向下按压向患侧后上方弧形旋转，同时下手拇指用力推向患侧偏歪的棘突向对侧。常可听到复位响声，手法即告成功。
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1.2.4 骶疗 取2%利多卡因5ml、醋酸氢化泼尼松注射液60～80mg，维生素B 12 500μg，维生素B 1 100mg，复方丹参注射液2ml加生理盐水22ml至总量35ml，患者取俯卧位，局部常规消毒后，用0.5%利多卡因1ml局麻后用9号穿刺针经骶裂孔刺入，当穿刺针穿过骶尾韧带有落空感后，再斜行向上继续进针1～2cm，回抽注射器内无血液及脑脊液后即可缓慢推药。给药期间应密切观察患者病情变化，若出现头晕、头痛、目眩、胸闷、心慌等症状，可能是硬膜外腔压力突然增高引起颅内压增高之故，应停止推药，观察5～10min，患者症状缓解后可继续给药。注药完毕后嘱患者先俯卧位休息10min，再侧卧位休息30min后即可下床活动，每周1次，3次为1个疗程。若患者合并有糖尿病、骨质疏松，上药去醋酸氢化泼尼松注射液60～80mg，若治疗1个疗程无效应改用其它治疗方法，不宜反复施术。
1.3 疗效评定标准 优:症状、体征消失，腰部活动正常，直腿抬高试验阴性，并已恢复原来的工作。良:大部分症状 消失，直腿抬高<70°，可基本从事日常工作。差:部分症状消失，不能从事体力劳动。无效:症状、体征无好转。
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2 结果
本组80例，用上法最少治疗1周，最多治疗5周，按上述标准评定，优48例，良27例，差3例，无效2例。差与无效均行手术治疗证实，2例椎间盘呈游离型，2例椎间盘突出钙化，1例合并骨性椎管狭窄。
3 讨论
由于椎间盘与硬膜囊、神经根的解剖关系邻近，椎间盘突出后必然对其产生机械压迫，神经根长时间受突出物的刺激与压迫，局部供血不足，神经根及其周围组织出现炎性充血水肿，产生一系列症状。所以在治疗腰椎间盘突出症时，一方面要减轻或消除神经根及周围组织的炎性充血水肿，改善血供;另一方面改变受压神经根与突出椎间盘的位置关系，使之产生“位移”，减轻对神经根的机械压迫与刺激。从而使患者症状、体征减轻或消失。推拿与牵引疗法可以使病变椎体间隙后缘张开，椎管容量增加，后纵韧带紧张，能有效增大髓核的回缩力，松解神经根的粘连受压，调整椎间小关节。骶管封闭的主要作用机制，一方面是混合液本身可增加骶管容积、骶管内压力增高可松解硬膜、神经根与周围组织的粘连，有“液体刀”之称。另一方面是通过神经内分泌调节及其药理作用，消除病灶的刺激，阻断病理反射及病变的发生发展 [1] 。其中利多卡因可抑制神经末梢兴奋性，减轻疼痛;醋酸氢化可的松注射液与复方丹参注射液可改善局部血液循环，消除无菌性炎症;维生素B 1 、B 12 为神经营养药，促进神经功能恢复。中药内服可补肝肾强筋骨、扶正祛邪、舒筋活络止痛，标本兼治。观察结果表明:本治疗方法操作简单，创伤小，疗效好，患者乐于接受。但对椎间盘钙化、骨性椎管狭窄，游离型椎间盘脱出，疗效欠佳。应以手术治疗为主。
参考文献
1 倪润平，王景乾，田佩洲.手法配合骶管注射与骨盆牵引综合治疗腰椎间盘突出症.中医正骨，1998，3:20.
作者单位:471002河南省洛阳正骨医院
(收稿日期:2003-09-10)
(编辑 李欣), 百拇医药(王灵贤)
腰椎间盘突出症是骨伤科常见病、多发病。发病率有逐年上升趋势。自1999年以来我院采用中西医结合的方法治疗该病80例，取得了良好效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 80例中，男62例，女18例;年龄27～65岁，平均41岁。腰部有外伤史53例，感受寒凉者12例，原因不明15例;主诉腰痛者74例，单侧下肢放射痛69例，伴小腿外侧麻木者64例，单侧下肢放射麻痛9例，趾背伸力减弱5例，排尿困难1例;脊柱侧弯36例，直腿抬高试验阳性73例。X线片检查，80例患者全部摄腰椎正、侧位片，其中脊柱生理曲度变直11例，侧弯62例，椎间隙变窄54例，伴有强直性脊柱炎1例，骨质疏松1例。CT扫描示80例中L 3～4椎间盘突出者1例。L 4～5 椎间盘突出者42例，L 5 、S 1 椎间盘突出者33例，L 4～5 、L 5 、S 1 椎间盘均突出者4例;其中3例为椎间盘突出后破裂呈游离型，2例为椎间盘钙化，1例合并强直性脊柱炎椎管狭窄，经治疗无效行手术治愈。
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1.2 治疗方法
1.2.1 中药治疗 根据病因病机的不同分为4型分别组方治疗。(1)气滞血瘀型:治用行气活血化瘀止痛，药用桃仁9g，红花9g，当归12g，川芎9g，赤芍9g，五灵脂9g，枳壳6g，桑寄生15g，熟地9g;每日1剂，水煎服。(2)风寒湿阻型:以风寒为主，治宜疏风通络散寒止痛，药用川芎9g，防风9g，黄芪5g，荆芥9g，僵蚕9g，威灵仙6g，桂枝9g，木瓜9g，桑寄生9g，乌药6g;每日1剂，水煎服。以寒湿为主:治宜温经散寒、祛风除湿，药用桂枝9g，附子6g，丹参9g，干姜6g，肉苁蓉9g，川断9g，杜仲9g，枸杞子9g，元胡6g，白术9g，云苓9g，白芍9g;水煎服，每日1剂。(3)肝肾亏损型:治宜平补肝肾、强筋壮骨通络，药用熟地15g，山药15g，枸杞子15g，山萸肉15g，白芍12g，杜仲15g，鹿角胶6g，当归9g，鸡血藤15g，乳香9g，没药9g;偏阴虚者加服六味地黄丸，偏阳虚者加服金匮肾气丸，上药水煎服，每日1剂。(4)湿热型:治宜清热利湿通络止痛，药用苍术9g，黄柏12g，薏苡仁20g，牛膝12g，木瓜9g，生地9g。
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1.2.2 骨盆牵引 年龄轻，体质较好者，采取大重量牵引拉压法:患者取俯卧位，牵引重量与患者体重相等或稍大于患者体重，将患者双肩、背及骨盆分别固定于牵引床上，时间为15min左右，然后术者双手掌重叠放于椎间盘突出部位，进行持续有节律地向下按压30～50次，隔日1次;年龄大、体质差或并有高血压心脏病者，采用小重量骨盆持续牵引:患者仰卧于硬板床上，将骨盆牵引带绕腰部固定，牵引带两侧垫海绵，以防压伤髂嵴皮肤，牵引重量为6～10kg，每天牵引10h左右，一般需牵引3～4周，牵引期间应卧床休息。
1.2.3 推拿疗法 常规手法包括循经点按、揉、捏等以疏通经络放松腰背部肌肉;专科手法包括:(1)斜搬法:患侧在上，侧卧位，患侧下肢屈曲，健肢伸直，嘱患者腰肌放松，术者站在患者前面，用双肘部分抵患者肩前和髂后做肩向后，臀髂向前扭动，一般3～5次，在骤然旋转动作中，常可听到复位声响。(2)引腰法:患者取俯卧位，术者一手从双下肢穿过，并抬起双腿，另一手放在腰部有压痛侧的椎体处，在用力抬起双腿使腰部过伸的同时，突然用力下压椎体，两手互相配合操作2～3次。(3)摇髋法:患者取仰卧位，术者一手握踝一手扶膝，做大腿以髋为轴，顺逆时针方向转动5～10次。(4)直腿抬高法:患者取仰卧位，将患肢尽可能抬高，并在抬高时做足底加压的背伸动作，反复操作3～5次。(5)腰椎定位旋转法:适用于有腰椎棘突偏歪者，患者取端坐位，助手位于患者对面，用双手或双腿固定患者双腰及小腿，术者位于患侧外后方，一手由患侧腋下穿出，扣手于对侧颈后部，一手拇指置于棘突偏歪侧，使患者弯腰并曲向对侧，上手扶按颈后部，向下按压向患侧后上方弧形旋转，同时下手拇指用力推向患侧偏歪的棘突向对侧。常可听到复位响声，手法即告成功。
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1.2.4 骶疗 取2%利多卡因5ml、醋酸氢化泼尼松注射液60～80mg，维生素B 12 500μg，维生素B 1 100mg，复方丹参注射液2ml加生理盐水22ml至总量35ml，患者取俯卧位，局部常规消毒后，用0.5%利多卡因1ml局麻后用9号穿刺针经骶裂孔刺入，当穿刺针穿过骶尾韧带有落空感后，再斜行向上继续进针1～2cm，回抽注射器内无血液及脑脊液后即可缓慢推药。给药期间应密切观察患者病情变化，若出现头晕、头痛、目眩、胸闷、心慌等症状，可能是硬膜外腔压力突然增高引起颅内压增高之故，应停止推药，观察5～10min，患者症状缓解后可继续给药。注药完毕后嘱患者先俯卧位休息10min，再侧卧位休息30min后即可下床活动，每周1次，3次为1个疗程。若患者合并有糖尿病、骨质疏松，上药去醋酸氢化泼尼松注射液60～80mg，若治疗1个疗程无效应改用其它治疗方法，不宜反复施术。
1.3 疗效评定标准 优:症状、体征消失，腰部活动正常，直腿抬高试验阴性，并已恢复原来的工作。良:大部分症状 消失，直腿抬高<70°，可基本从事日常工作。差:部分症状消失，不能从事体力劳动。无效:症状、体征无好转。
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2 结果
本组80例，用上法最少治疗1周，最多治疗5周，按上述标准评定，优48例，良27例，差3例，无效2例。差与无效均行手术治疗证实，2例椎间盘呈游离型，2例椎间盘突出钙化，1例合并骨性椎管狭窄。
3 讨论
由于椎间盘与硬膜囊、神经根的解剖关系邻近，椎间盘突出后必然对其产生机械压迫，神经根长时间受突出物的刺激与压迫，局部供血不足，神经根及其周围组织出现炎性充血水肿，产生一系列症状。所以在治疗腰椎间盘突出症时，一方面要减轻或消除神经根及周围组织的炎性充血水肿，改善血供;另一方面改变受压神经根与突出椎间盘的位置关系，使之产生“位移”，减轻对神经根的机械压迫与刺激。从而使患者症状、体征减轻或消失。推拿与牵引疗法可以使病变椎体间隙后缘张开，椎管容量增加，后纵韧带紧张，能有效增大髓核的回缩力，松解神经根的粘连受压，调整椎间小关节。骶管封闭的主要作用机制，一方面是混合液本身可增加骶管容积、骶管内压力增高可松解硬膜、神经根与周围组织的粘连，有“液体刀”之称。另一方面是通过神经内分泌调节及其药理作用，消除病灶的刺激，阻断病理反射及病变的发生发展 [1] 。其中利多卡因可抑制神经末梢兴奋性，减轻疼痛;醋酸氢化可的松注射液与复方丹参注射液可改善局部血液循环，消除无菌性炎症;维生素B 1 、B 12 为神经营养药，促进神经功能恢复。中药内服可补肝肾强筋骨、扶正祛邪、舒筋活络止痛，标本兼治。观察结果表明:本治疗方法操作简单，创伤小，疗效好，患者乐于接受。但对椎间盘钙化、骨性椎管狭窄，游离型椎间盘脱出，疗效欠佳。应以手术治疗为主。
参考文献
1 倪润平，王景乾，田佩洲.手法配合骶管注射与骨盆牵引综合治疗腰椎间盘突出症.中医正骨，1998，3:20.
作者单位:471002河南省洛阳正骨医院
(收稿日期:2003-09-10)
(编辑 李欣), 百拇医药(王灵贤)