急性有机磷中毒临床抢救及预后分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)07-0608-02
急性有机磷农药中毒(AOPP)是内科常见急重症之一，其临床过程与患者接触农药种类、中毒方式、服毒量、服药至就诊时间、毒物吸收的速度、个体差异、救治过程中阿托品、复能剂及血液灌流的应用情况都有密切关系。及时合理的救治是提高治愈率，抢救患者生命的关键。现将我院1998～2003年收治的急性有机磷中毒40例患者中的中、重度中毒25例，其中6例死亡的临床特点分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例选择根据AOPP诊断分级，以临床表 现为主:轻度中毒:轻度中枢神经系统和毒蕈碱样症状;中度中毒:伴出现肌颤，大汗淋漓;重度中毒:昏迷，抽搐，肺水肿，呼吸麻痹等[1]。辅以乙酰胆碱酯酶测定(乙酰胆碱酯酶活性0%～30%为重度中毒，30%～50%为中度中毒，50%以上为轻度中毒)。40例患者中，中、重度中毒25例，其中男16例，女9例;年龄17～65岁，平均年龄27岁。中毒方式:口服22例，皮肤粘膜吸收3例。农药种类:敌敌畏23例，16052例。服药至就诊时间2～24h。服药量20～250ml。临床主要表现见表1。
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表1 有机磷中毒后主要临床表现(略)
1.2 治疗方法 全部患者均急诊清水洗胃，洗胃量为20000～30000ml，辅以吸氧、吸痰;使用阿托品、静滴氯磷定;阿托品采用静脉注射或皮下维持，每次1～10mg不等，总量可达60～647mg。静滴氯磷定采取分次、足量，胆碱酯酶活性达到60%以上时考虑停用或减量的原则，监测胆碱酯酶每日1～2次(我院采取血清胆碱酯酶测定法，正常值4300～10500±257，取低值作为百分数的测定值)。呼吸停止患者立即采取气管插管、呼吸机辅助呼吸。一部分(5例)患者配输新鲜血浆。25例中、重症患者除给予保肝、一般对症及支持治疗外，全部行血液透析或血液灌流治疗。灌流条件:采用全身肝素化的方法，首次剂量按1.0～2.0mg/kg，最大剂量2.5mg/kg，静脉给肝素10min后才开始血液灌流系统的体外循环1.0～2.0mg/kg，最大剂量2.5mg/kg，静脉给肝素10min后才开始血液灌流系统的体外循环，以后每半小时追加一次肝素。灌流初始时血流量从50ml/min逐步增加至200～300ml/min，持续灌流2h。吸附剂为活性碳或树脂。灌流结束时用1:1的鱼精蛋白中和肝素。其中10例患者行二次血液灌流。
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2 结果
40例患者中，34例治愈出院，6例死亡，死亡率15%，与有机磷中毒病死率的相关报道一致[1]。死亡患者中，1例突发呼吸心跳骤停，1例消化道大出血，4例呼吸衰竭。死亡距服毒时间:4～178h，服药至就诊时间6h以上者死亡5例，占死亡例数的80%以上。服毒量50ml以上死亡3例，占死亡例数的50%。因血液灌流后阿托品清除，阿托品用量相对不足致突发呼吸心跳骤停，心肺复苏成功后因并发症死亡、灌流后致血小板一过性减少至消化道大出血各1例死亡。追求标准阿托品化的患者中3例病情有加重趋势。25例血液灌流的患者中半数以24h内胆碱酯酶活性恢复至50%以上，22.22%的患者48h胆碱酯酶活性恢复至50%以上。1例患者至服药的第六天胆碱酯酶活性才恢复至50%，6例死亡患者中胆碱酯酶活性恢复至50%以上有2例，占33.3%。77.78%的患者出现血清酶学改变，尤以ALT和CK的变化明显，多为轻、中度升高，ALT最高至303U/L(正常值5～40U/L)，AST最高至233U/L(正常值8～40U/L)，CK最高至3186U/L(正常值25～200U/L)。GGT、LDH、CK-MB也相应升高，约7天可恢复正常。
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3 讨论
有机磷农药中毒的主要机制是有机磷农药中的磷酰基与胆碱酯酶结合形成磷酰化酶，使胆碱酯酶失去活性，不能分解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在神经元突触及神经肌肉接头处堆积，从而产生毒蕈样、烟碱样及中枢神经等三大症状。急性有机磷农药中毒的程度及其死亡的危险性与患者口服有机磷量不完全成正比，而与个体差异、机体内酶系及活力不同有关，与有机磷进入机体后的分解氧化过程有关。一般情况下毒物分解起解毒作用，氧化则起增毒作用，经氧化代谢后的增毒产物，可很快与组织蛋白牢固的结合，对人体的毒害常明显高于未经氧化的母体原型农药(体内许多酶参与其转化，其代谢产物能与许多基团结合)[2]。经过肝脏氧化后的有机磷其毒性增加200～300倍。
有机磷农药中毒的急救，胆碱酯酶复能剂氯磷定应采取分次、足量给药，待胆碱酯酶活性达到60%以上或治疗达1周时可考虑停用或减量。脂肪组织中的有机磷浓度可达血液中浓度的20～30倍，胃粘膜中残留的毒物可再分泌并经过肝肠循环重吸收入血。复能剂为AOPP的特效解毒 剂，对毒蕈样、烟碱样及中枢神经症状均有较好的作用，能置换中毒酶的磷酰基，使胆碱酯酶恢复活性，对胆碱酯酶有较好的重活化作用。使堆积的乙酰胆碱迅速被分解，上述三大症状自然缓解。胆碱酯酶活性复能剂的应用原则是及早足量、重复应用，酶复能剂的及时正确使用是抢救有机磷中毒的一个重要环节。
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阿托品的应用一直是抢救急性有机磷中毒的焦点问题。阿托品化的标准、阿托品的维持量等问题学术界也一直在不断地探讨。阿托品用量和所服毒物种类、服毒量、就诊时间、洗胃程度、毒物吸收速度、复能剂应用早迟、机体对阿托品的敏感性、是否留置胃管和(或)导泻等多个因素有关[3]。治疗有机磷农药中毒阿托品化(教科书)的指标是，要求达到瞳孔扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、心率增快，肺部罗音或肺水肿消失。在实际治疗中往往易致阿托品过量，给予阿托品化后肺部罗音或肺水肿，皮肤苍白，四肢发冷等症状或体征不但不减轻，反而加重，导致胆碱能神经与交感神经兴奋的无序。阿托品过量的一些症状可类似有机磷的中毒症状，而误诊为阿托品不足。阿托品过量问题应引起足够的重视，应根据不同患者实际需要量给药，阿托品使用必须个体化[4]。阿托品化的指征应该是口干、皮肤干、心率在90～100次/min之间。最近国外有专著对阿托品化的指标亦提出上述观点，不再强调瞳孔散大、颜面潮红，指出约有1/3病人瞳孔可始终不扩大。
血液灌流能迅速吸附脂溶性或与血浆蛋白结合力高的药物或毒物。在有机磷被吸附的同时，阿托品过量也能同时得到清除，血液灌流对有机磷、阿托品过量起到双重解毒作用。但有可能由阿托品过量转为阿托品不足，阿托品用量不足严重者可致呼吸心跳骤停。血液灌流后的阿托品相对不足应引起重视。血液灌流只能清除血液中的毒物，不能清除组织内的毒物，同时也不能阻止毒物的吸收并纠正其病理生理过程。灌流后患者神智转清不说明患者已脱离危险，此时病情反复的原因，多与毒物再吸收有关。另外血液灌流后可以引起血小板一过性减少[5]，并发出血倾向。
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胆碱酯酶作为急性有机磷中毒诊断的客观指标已非常明确。是否作为治疗及预后指标观点尚不一致。笔者认为胆碱酯酶活性与服用有机磷量不成正比，胆碱酯酶的生成与代谢存在一定的个体差异。AOPP可致广泛性严重肌肉组织受损。AST、ALT、CK、CK-MB等升高说明有机磷农药对心肌、肝脏、肌肉组织等造成损害，毒物能通过血脑屏障，造成中枢神经系统的损害。治疗过程中要采取综合措施，全面兼顾。AOPP对软组织损害程度及持续时间还不十分清楚，需要做进一步的临床观察和研究。
参考文献
1 陈灏珠，徐春玲，黄开莲.实用内科学.第十一版.北京:人民卫生出版社，2001，759-760.
2 王一镗.实用急诊医学.南京:江苏科学技术出版社，1992，631.3 黄志辉.急性有机磷农药中毒19例死亡原因分析.临床荟萃，2002，17(1):45.
4 陈仪伦.急性有机磷农药中毒救治中致阿托品中毒原因浅析.临床荟萃，1997，12(15):697.
5 吴日蓉.血液灌流治疗重症药物中毒临床观察.内科急危重症杂志，2002，8(3):170.
作者单位:100012中国航空工业中心医院内三科
(收稿日期:2003-09-19) (编辑刘 娜), 百拇医药(张留印)
急性有机磷农药中毒(AOPP)是内科常见急重症之一，其临床过程与患者接触农药种类、中毒方式、服毒量、服药至就诊时间、毒物吸收的速度、个体差异、救治过程中阿托品、复能剂及血液灌流的应用情况都有密切关系。及时合理的救治是提高治愈率，抢救患者生命的关键。现将我院1998～2003年收治的急性有机磷中毒40例患者中的中、重度中毒25例，其中6例死亡的临床特点分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例选择根据AOPP诊断分级，以临床表 现为主:轻度中毒:轻度中枢神经系统和毒蕈碱样症状;中度中毒:伴出现肌颤，大汗淋漓;重度中毒:昏迷，抽搐，肺水肿，呼吸麻痹等[1]。辅以乙酰胆碱酯酶测定(乙酰胆碱酯酶活性0%～30%为重度中毒，30%～50%为中度中毒，50%以上为轻度中毒)。40例患者中，中、重度中毒25例，其中男16例，女9例;年龄17～65岁，平均年龄27岁。中毒方式:口服22例，皮肤粘膜吸收3例。农药种类:敌敌畏23例，16052例。服药至就诊时间2～24h。服药量20～250ml。临床主要表现见表1。
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表1 有机磷中毒后主要临床表现(略)
1.2 治疗方法 全部患者均急诊清水洗胃，洗胃量为20000～30000ml，辅以吸氧、吸痰;使用阿托品、静滴氯磷定;阿托品采用静脉注射或皮下维持，每次1～10mg不等，总量可达60～647mg。静滴氯磷定采取分次、足量，胆碱酯酶活性达到60%以上时考虑停用或减量的原则，监测胆碱酯酶每日1～2次(我院采取血清胆碱酯酶测定法，正常值4300～10500±257，取低值作为百分数的测定值)。呼吸停止患者立即采取气管插管、呼吸机辅助呼吸。一部分(5例)患者配输新鲜血浆。25例中、重症患者除给予保肝、一般对症及支持治疗外，全部行血液透析或血液灌流治疗。灌流条件:采用全身肝素化的方法，首次剂量按1.0～2.0mg/kg，最大剂量2.5mg/kg，静脉给肝素10min后才开始血液灌流系统的体外循环1.0～2.0mg/kg，最大剂量2.5mg/kg，静脉给肝素10min后才开始血液灌流系统的体外循环，以后每半小时追加一次肝素。灌流初始时血流量从50ml/min逐步增加至200～300ml/min，持续灌流2h。吸附剂为活性碳或树脂。灌流结束时用1:1的鱼精蛋白中和肝素。其中10例患者行二次血液灌流。
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2 结果
40例患者中，34例治愈出院，6例死亡，死亡率15%，与有机磷中毒病死率的相关报道一致[1]。死亡患者中，1例突发呼吸心跳骤停，1例消化道大出血，4例呼吸衰竭。死亡距服毒时间:4～178h，服药至就诊时间6h以上者死亡5例，占死亡例数的80%以上。服毒量50ml以上死亡3例，占死亡例数的50%。因血液灌流后阿托品清除，阿托品用量相对不足致突发呼吸心跳骤停，心肺复苏成功后因并发症死亡、灌流后致血小板一过性减少至消化道大出血各1例死亡。追求标准阿托品化的患者中3例病情有加重趋势。25例血液灌流的患者中半数以24h内胆碱酯酶活性恢复至50%以上，22.22%的患者48h胆碱酯酶活性恢复至50%以上。1例患者至服药的第六天胆碱酯酶活性才恢复至50%，6例死亡患者中胆碱酯酶活性恢复至50%以上有2例，占33.3%。77.78%的患者出现血清酶学改变，尤以ALT和CK的变化明显，多为轻、中度升高，ALT最高至303U/L(正常值5～40U/L)，AST最高至233U/L(正常值8～40U/L)，CK最高至3186U/L(正常值25～200U/L)。GGT、LDH、CK-MB也相应升高，约7天可恢复正常。
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3 讨论
有机磷农药中毒的主要机制是有机磷农药中的磷酰基与胆碱酯酶结合形成磷酰化酶，使胆碱酯酶失去活性，不能分解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在神经元突触及神经肌肉接头处堆积，从而产生毒蕈样、烟碱样及中枢神经等三大症状。急性有机磷农药中毒的程度及其死亡的危险性与患者口服有机磷量不完全成正比，而与个体差异、机体内酶系及活力不同有关，与有机磷进入机体后的分解氧化过程有关。一般情况下毒物分解起解毒作用，氧化则起增毒作用，经氧化代谢后的增毒产物，可很快与组织蛋白牢固的结合，对人体的毒害常明显高于未经氧化的母体原型农药(体内许多酶参与其转化，其代谢产物能与许多基团结合)[2]。经过肝脏氧化后的有机磷其毒性增加200～300倍。
有机磷农药中毒的急救，胆碱酯酶复能剂氯磷定应采取分次、足量给药，待胆碱酯酶活性达到60%以上或治疗达1周时可考虑停用或减量。脂肪组织中的有机磷浓度可达血液中浓度的20～30倍，胃粘膜中残留的毒物可再分泌并经过肝肠循环重吸收入血。复能剂为AOPP的特效解毒 剂，对毒蕈样、烟碱样及中枢神经症状均有较好的作用，能置换中毒酶的磷酰基，使胆碱酯酶恢复活性，对胆碱酯酶有较好的重活化作用。使堆积的乙酰胆碱迅速被分解，上述三大症状自然缓解。胆碱酯酶活性复能剂的应用原则是及早足量、重复应用，酶复能剂的及时正确使用是抢救有机磷中毒的一个重要环节。
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阿托品的应用一直是抢救急性有机磷中毒的焦点问题。阿托品化的标准、阿托品的维持量等问题学术界也一直在不断地探讨。阿托品用量和所服毒物种类、服毒量、就诊时间、洗胃程度、毒物吸收速度、复能剂应用早迟、机体对阿托品的敏感性、是否留置胃管和(或)导泻等多个因素有关[3]。治疗有机磷农药中毒阿托品化(教科书)的指标是，要求达到瞳孔扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、心率增快，肺部罗音或肺水肿消失。在实际治疗中往往易致阿托品过量，给予阿托品化后肺部罗音或肺水肿，皮肤苍白，四肢发冷等症状或体征不但不减轻，反而加重，导致胆碱能神经与交感神经兴奋的无序。阿托品过量的一些症状可类似有机磷的中毒症状，而误诊为阿托品不足。阿托品过量问题应引起足够的重视，应根据不同患者实际需要量给药，阿托品使用必须个体化[4]。阿托品化的指征应该是口干、皮肤干、心率在90～100次/min之间。最近国外有专著对阿托品化的指标亦提出上述观点，不再强调瞳孔散大、颜面潮红，指出约有1/3病人瞳孔可始终不扩大。
血液灌流能迅速吸附脂溶性或与血浆蛋白结合力高的药物或毒物。在有机磷被吸附的同时，阿托品过量也能同时得到清除，血液灌流对有机磷、阿托品过量起到双重解毒作用。但有可能由阿托品过量转为阿托品不足，阿托品用量不足严重者可致呼吸心跳骤停。血液灌流后的阿托品相对不足应引起重视。血液灌流只能清除血液中的毒物，不能清除组织内的毒物，同时也不能阻止毒物的吸收并纠正其病理生理过程。灌流后患者神智转清不说明患者已脱离危险，此时病情反复的原因，多与毒物再吸收有关。另外血液灌流后可以引起血小板一过性减少[5]，并发出血倾向。
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胆碱酯酶作为急性有机磷中毒诊断的客观指标已非常明确。是否作为治疗及预后指标观点尚不一致。笔者认为胆碱酯酶活性与服用有机磷量不成正比，胆碱酯酶的生成与代谢存在一定的个体差异。AOPP可致广泛性严重肌肉组织受损。AST、ALT、CK、CK-MB等升高说明有机磷农药对心肌、肝脏、肌肉组织等造成损害，毒物能通过血脑屏障，造成中枢神经系统的损害。治疗过程中要采取综合措施，全面兼顾。AOPP对软组织损害程度及持续时间还不十分清楚，需要做进一步的临床观察和研究。
参考文献
1 陈灏珠，徐春玲，黄开莲.实用内科学.第十一版.北京:人民卫生出版社，2001，759-760.
2 王一镗.实用急诊医学.南京:江苏科学技术出版社，1992，631.3 黄志辉.急性有机磷农药中毒19例死亡原因分析.临床荟萃，2002，17(1):45.
4 陈仪伦.急性有机磷农药中毒救治中致阿托品中毒原因浅析.临床荟萃，1997，12(15):697.
5 吴日蓉.血液灌流治疗重症药物中毒临床观察.内科急危重症杂志，2002，8(3):170.
作者单位:100012中国航空工业中心医院内三科
(收稿日期:2003-09-19) (编辑刘 娜), 百拇医药(张留印)