腰椎间盘突出症手术后早期并发症的观察和护理
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中华中西医杂志 2003年5月 第4卷 第9期
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2003)09-1411-02
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是因椎间盘退变、破裂、后凸压迫马尾或神经根，引起下肢运动、感觉、括约肌功能障碍的临床综合征。是骨科的常见病和多发病。在非手术治疗无效的情况下，手术是一种常用而有效的治疗方法，目前已在基层医院普及。我院自1990～2001年共行LDH手术850例，术后发生早期并发症27例，发生率为3.2%。由于术后认真观察，及早发现并发症，并采取了相应的护理措施，使患者的临床症状得到改善，收到了较好的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组27例，男21例，女6例，年龄28～71岁，平均41岁。术后并发症:脑脊液漏13例，其中伴马尾神经损伤1例;神经根损伤3例;硬膜外血肿2例;椎间隙感染3例;伤口感染6例。
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1.2 手术方法和术后处理 所有患者均采取椎板间开窗减压髓核摘除术，有神经根管或侧隐窝狭窄者行扩大减压术，椎管外置负压引流管。术后常规应用预防剂量抗生素5～6天，术后24h取出引流管。术后24h开始作下肢抬高训练，1周后作腰背肌锻炼，3周后戴腰围下床适度活动。
2 护理
2.1 并发症的观察
2.1.1 生命体征监测 术后6h内每30min～1h测血压、脉搏、呼吸各1次，老年或有慢性疾病患者常规行心电监护。患者一旦出现血压下降，收缩压低于90mmHg，应及时向主管医师汇报。文献曾报道由于手术失误，髓核钳伸入椎间隙过深，将腹腔大血管损伤，术中或术后早期发现病情后，立即剖腹手术，修补血管，可挽救生命。如患者出现脑脊液漏，应观察病人有无头痛、头昏、恶心、呕吐、颈项强直，并定时测量生命体征。
2.1.2 下肢神经功能观察 术后每天详细检查患者双下肢、鞍区浅感觉的缺失和下肢肌力变化，并与术前作对比。LDH患者多表现为单侧小腿和足部的运动和浅感觉功能的不全障碍。少数LDH患者(中央型)可表现为鞍区麻木、感觉减退、大小便失禁及双下肢迟缓性瘫痪。术后应密切观察有无新的神经损害症状和体征或原有的神经症状是否加重。术后早期出现急性马尾综合征症状要考虑硬膜外血肿形成，应立即向主管医师汇报，经脊髓造影或MRI证实后尽快手术减压，以免造成严重的后果。若术后近期症状缓解或消失，又突发腰痛或坐骨神经剧痛，应首先考虑椎间隙感染。
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2.1.3 伤口观察 术后24h内注意观察引流管是否通畅，引流液的性质、颜色和量，拔除引流管后要观察伤口敷料的干洁程度，如发现引流液的量明显增多，颜色呈淡黄，可确诊脑脊液漏。
2.2 护理措施
2.2.1 心理护理 出现术后并发症后，患者精神高度紧张，顾虑伤口不能愈合、手术疗效差或遗留后遗症。除了术前向患者讲解椎间盘突出症手术大概过程和可能出现的并发症，给患者一个心理准备外，术后要针对出现的不同并发症耐心地向患者解释。如患者发生脑脊液漏后，要告诉患者脑脊液流出后每天可以自行生成，外漏一些对生命没有影响，经过治疗后可以治愈。如患者术后下肢麻木未能缓解，应向患者解释神经根水肿消退及感觉功能的恢复需要较长时间的恢复，使患者能积极配合治疗。
2.2.2 脑脊液漏的护理 护理措施包括:(1)立即拔除引流管，经常更换敷料，伤口局部用沙袋加压，重量为0.5～1kg。(2)改变患者体位。由原来的仰卧或侧卧位改为俯卧位，俯卧时间为1h，然后改侧卧，依次交替进行，同时抬高床尾10cm，使患者成头低足高位，以维持一定的颅内压缓解头痛。(3)每天补充液体1000～3000ml，呕吐剧烈者注意补充电解质，维持酸碱平衡。(4)进食含纤维素多的蔬菜或者口服大黄苏打片，以软化大便，保持大便通畅，降低腹内压。
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2.2.3 下肢神经功能康复训练指导 早期主动和被动的关节功能锻炼，可提高肌容量和肌力，促进下肢神经功能的早期恢复。具体方法:(1)为了防止术后神经根粘连，在术后指导患者作直腿抬高训练。双腿交替伸直抬高，抬高角度以患者能忍受为度，术后24h即开始训练，每天2次，每次20～30次，逐日增加。(2)按摩和关节被动训练。采用双手鱼际，对下肢按摩部位施以较轻压力，反复滑动，按摩时宜由远侧至近端，每次20～30min，每天2～3次。关节被动活动可在肢体按摩同时进行，由足趾开始，依次踝、膝关节。关节被动活动时要最大限度的伸展和屈曲关节。如踝关节被动活动时，一手托于小腿后部，一手握于踝关节做伸展、屈曲、内收和外展活动。(3)踝关节主动背伸训练。神经根损伤可导致踝关节背伸无力，足下垂，因此踝关节主动背伸训练对患者日后能否行走非常重要。患者仰卧位，主动背伸踝关节，每次做30～40下，每天2～3次，逐渐增加。当背伸肌力达4级后，可在足前方绑一小沙袋，使踝关节负重下做主动背伸训练，促进胫前肌的肌力恢复。
3 结果
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27例患者经术后3～6个月随访。13例脑脊液漏患者伤口全部获得愈合，未出现蛛网膜下腔感染，未遗留并发症。3例神经根损伤患者术后6个月神经功能恢复正常。2例硬膜外血肿致马尾神经损伤患者经再次手术减压未遗留括约肌和下肢神经功能障碍。9例伤口和椎间隙感染患者术后2～4周治愈。
4 讨论
早期LDH手术护理工作的重点主要是生活护理及术后并发症的护理。至上世纪80年代初才对术后患者进行康复训练指导，随后的文献在时间、数量、方式、方法上对功能练习有了具体数据的报道。对于单纯LDH，多数医院均采用小切口腰椎后路椎板间开窗减压髓核摘除术，术后离床时间、功能锻炼均较早。因此，目前LDH手术护理工作的重点也转移到对患者进行心理护理和功能恢复的练习上，使术后护理有了新的突破。
对LDH行手术治疗已有近70年历史 [1] 。虽然近年来国内外部分医院开展了脊柱后路显微内窥镜手术，几乎不破坏下腰椎的稳定性，但大部分医院仍采用椎板间开窗减压髓核摘除术，该术式虽然已成为骨科的常见和标准术式，但由于术者的手术操作经验、术前判断、神经根变异、手术时机选择、术后护理等原因，LDH手术后并发症仍较常见，严重影响了患者的术后恢复。文献报道:LDH手术的并发症发生率为0%～10%，再手术率高达5%～33% [2] 。LDH手术后的密切观察、高质量的护理及康复训练指导对患者的功能恢复非常重要。
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硬脊膜撕裂引起术后脑脊液漏是LDH手术的常见的并发症之一。脑脊液漏引起术后头痛的机制为:脑脊液减少，颅内压降低，使脑血管机械性扩张，刺激位于血管壁中的痛敏感组织而产生头痛。此外，脑脊液容量的过度减少，使其对大脑组织的支撑垫作用减弱，当患者处于头高位时，重力作用使大脑产生一种向下的牵引力，也刺激脑膜上的痛敏感组织而产生头痛。因此，取头低足高位可防止脑脊液继续流失，维持一定颅内压，缓解头痛。同时，该体位也有利于硬脊膜和伤口的愈合。
马尾综合征是LDH术后较严重的并发症，表现为双下肢肌力减弱，括约肌功能减弱或丧失。如术中无机械性损伤或供应脊髓远端的血管损伤，术后出现进行性肌力减退，要高度怀疑硬膜外血肿形成，压迫马尾神经。本组2例高位椎间盘突出症患者，术后出现马尾综合征，立即行MRI检查发现局部血肿形成，经再次手术减压后患者双下肢肌力逐渐恢复，愈后良好。
参考文献
1 贾连顺，李家顺.现代腰椎外科学.上海:远东出版社，1995，323.
2 Sheila E，Carroll SE，Wiesel SW.Neurological complications and lumbar laminectomy.a standardized approach to the multi-operated lumbar spine.Clin Orthop，1992，284:14.
作者单位:614100四川夹江解放军第42医院骨伤科(普外科)
(编辑 小川), 百拇医药(王堰 魏薇 王逸涛)
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是因椎间盘退变、破裂、后凸压迫马尾或神经根，引起下肢运动、感觉、括约肌功能障碍的临床综合征。是骨科的常见病和多发病。在非手术治疗无效的情况下，手术是一种常用而有效的治疗方法，目前已在基层医院普及。我院自1990～2001年共行LDH手术850例，术后发生早期并发症27例，发生率为3.2%。由于术后认真观察，及早发现并发症，并采取了相应的护理措施，使患者的临床症状得到改善，收到了较好的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组27例，男21例，女6例，年龄28～71岁，平均41岁。术后并发症:脑脊液漏13例，其中伴马尾神经损伤1例;神经根损伤3例;硬膜外血肿2例;椎间隙感染3例;伤口感染6例。
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1.2 手术方法和术后处理 所有患者均采取椎板间开窗减压髓核摘除术，有神经根管或侧隐窝狭窄者行扩大减压术，椎管外置负压引流管。术后常规应用预防剂量抗生素5～6天，术后24h取出引流管。术后24h开始作下肢抬高训练，1周后作腰背肌锻炼，3周后戴腰围下床适度活动。
2 护理
2.1 并发症的观察
2.1.1 生命体征监测 术后6h内每30min～1h测血压、脉搏、呼吸各1次，老年或有慢性疾病患者常规行心电监护。患者一旦出现血压下降，收缩压低于90mmHg，应及时向主管医师汇报。文献曾报道由于手术失误，髓核钳伸入椎间隙过深，将腹腔大血管损伤，术中或术后早期发现病情后，立即剖腹手术，修补血管，可挽救生命。如患者出现脑脊液漏，应观察病人有无头痛、头昏、恶心、呕吐、颈项强直，并定时测量生命体征。
2.1.2 下肢神经功能观察 术后每天详细检查患者双下肢、鞍区浅感觉的缺失和下肢肌力变化，并与术前作对比。LDH患者多表现为单侧小腿和足部的运动和浅感觉功能的不全障碍。少数LDH患者(中央型)可表现为鞍区麻木、感觉减退、大小便失禁及双下肢迟缓性瘫痪。术后应密切观察有无新的神经损害症状和体征或原有的神经症状是否加重。术后早期出现急性马尾综合征症状要考虑硬膜外血肿形成，应立即向主管医师汇报，经脊髓造影或MRI证实后尽快手术减压，以免造成严重的后果。若术后近期症状缓解或消失，又突发腰痛或坐骨神经剧痛，应首先考虑椎间隙感染。
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2.1.3 伤口观察 术后24h内注意观察引流管是否通畅，引流液的性质、颜色和量，拔除引流管后要观察伤口敷料的干洁程度，如发现引流液的量明显增多，颜色呈淡黄，可确诊脑脊液漏。
2.2 护理措施
2.2.1 心理护理 出现术后并发症后，患者精神高度紧张，顾虑伤口不能愈合、手术疗效差或遗留后遗症。除了术前向患者讲解椎间盘突出症手术大概过程和可能出现的并发症，给患者一个心理准备外，术后要针对出现的不同并发症耐心地向患者解释。如患者发生脑脊液漏后，要告诉患者脑脊液流出后每天可以自行生成，外漏一些对生命没有影响，经过治疗后可以治愈。如患者术后下肢麻木未能缓解，应向患者解释神经根水肿消退及感觉功能的恢复需要较长时间的恢复，使患者能积极配合治疗。
2.2.2 脑脊液漏的护理 护理措施包括:(1)立即拔除引流管，经常更换敷料，伤口局部用沙袋加压，重量为0.5～1kg。(2)改变患者体位。由原来的仰卧或侧卧位改为俯卧位，俯卧时间为1h，然后改侧卧，依次交替进行，同时抬高床尾10cm，使患者成头低足高位，以维持一定的颅内压缓解头痛。(3)每天补充液体1000～3000ml，呕吐剧烈者注意补充电解质，维持酸碱平衡。(4)进食含纤维素多的蔬菜或者口服大黄苏打片，以软化大便，保持大便通畅，降低腹内压。
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2.2.3 下肢神经功能康复训练指导 早期主动和被动的关节功能锻炼，可提高肌容量和肌力，促进下肢神经功能的早期恢复。具体方法:(1)为了防止术后神经根粘连，在术后指导患者作直腿抬高训练。双腿交替伸直抬高，抬高角度以患者能忍受为度，术后24h即开始训练，每天2次，每次20～30次，逐日增加。(2)按摩和关节被动训练。采用双手鱼际，对下肢按摩部位施以较轻压力，反复滑动，按摩时宜由远侧至近端，每次20～30min，每天2～3次。关节被动活动可在肢体按摩同时进行，由足趾开始，依次踝、膝关节。关节被动活动时要最大限度的伸展和屈曲关节。如踝关节被动活动时，一手托于小腿后部，一手握于踝关节做伸展、屈曲、内收和外展活动。(3)踝关节主动背伸训练。神经根损伤可导致踝关节背伸无力，足下垂，因此踝关节主动背伸训练对患者日后能否行走非常重要。患者仰卧位，主动背伸踝关节，每次做30～40下，每天2～3次，逐渐增加。当背伸肌力达4级后，可在足前方绑一小沙袋，使踝关节负重下做主动背伸训练，促进胫前肌的肌力恢复。
3 结果
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27例患者经术后3～6个月随访。13例脑脊液漏患者伤口全部获得愈合，未出现蛛网膜下腔感染，未遗留并发症。3例神经根损伤患者术后6个月神经功能恢复正常。2例硬膜外血肿致马尾神经损伤患者经再次手术减压未遗留括约肌和下肢神经功能障碍。9例伤口和椎间隙感染患者术后2～4周治愈。
4 讨论
早期LDH手术护理工作的重点主要是生活护理及术后并发症的护理。至上世纪80年代初才对术后患者进行康复训练指导，随后的文献在时间、数量、方式、方法上对功能练习有了具体数据的报道。对于单纯LDH，多数医院均采用小切口腰椎后路椎板间开窗减压髓核摘除术，术后离床时间、功能锻炼均较早。因此，目前LDH手术护理工作的重点也转移到对患者进行心理护理和功能恢复的练习上，使术后护理有了新的突破。
对LDH行手术治疗已有近70年历史 [1] 。虽然近年来国内外部分医院开展了脊柱后路显微内窥镜手术，几乎不破坏下腰椎的稳定性，但大部分医院仍采用椎板间开窗减压髓核摘除术，该术式虽然已成为骨科的常见和标准术式，但由于术者的手术操作经验、术前判断、神经根变异、手术时机选择、术后护理等原因，LDH手术后并发症仍较常见，严重影响了患者的术后恢复。文献报道:LDH手术的并发症发生率为0%～10%，再手术率高达5%～33% [2] 。LDH手术后的密切观察、高质量的护理及康复训练指导对患者的功能恢复非常重要。
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硬脊膜撕裂引起术后脑脊液漏是LDH手术的常见的并发症之一。脑脊液漏引起术后头痛的机制为:脑脊液减少，颅内压降低，使脑血管机械性扩张，刺激位于血管壁中的痛敏感组织而产生头痛。此外，脑脊液容量的过度减少，使其对大脑组织的支撑垫作用减弱，当患者处于头高位时，重力作用使大脑产生一种向下的牵引力，也刺激脑膜上的痛敏感组织而产生头痛。因此，取头低足高位可防止脑脊液继续流失，维持一定颅内压，缓解头痛。同时，该体位也有利于硬脊膜和伤口的愈合。
马尾综合征是LDH术后较严重的并发症，表现为双下肢肌力减弱，括约肌功能减弱或丧失。如术中无机械性损伤或供应脊髓远端的血管损伤，术后出现进行性肌力减退，要高度怀疑硬膜外血肿形成，压迫马尾神经。本组2例高位椎间盘突出症患者，术后出现马尾综合征，立即行MRI检查发现局部血肿形成，经再次手术减压后患者双下肢肌力逐渐恢复，愈后良好。
参考文献
1 贾连顺，李家顺.现代腰椎外科学.上海:远东出版社，1995，323.
2 Sheila E，Carroll SE，Wiesel SW.Neurological complications and lumbar laminectomy.a standardized approach to the multi-operated lumbar spine.Clin Orthop，1992，284:14.
作者单位:614100四川夹江解放军第42医院骨伤科(普外科)
(编辑 小川), 百拇医药(王堰 魏薇 王逸涛)