伴有脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离手术治疗
【摘要】 目的 探讨伴有脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离的手术治疗方法及效果。方法 回顾性分析我科近2年来对16例伴有脉络膜脱离的视网膜患者的临床资料，分析术前糖皮质激素的应用、手术方式的选择和PVR的程度与手术效果的关系。结果 16例患者随访3～12个月，13例视网膜完全复位，1例未复位，2例复发，治愈率为81.3%。眼压和视力均有明显的提高。结论 伴有脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离较一般的视网膜脱离手术的成功率低，术前及时使用糖皮质激素能抑制葡萄膜炎并提高手术效果，PVR A、B级以巩膜扣带术为宜，尽量不放视网膜下液，PVRC级以上须行玻璃体手术。
关键词 视网膜脱离 脉络膜脱离 巩膜扣带术 玻璃体切除术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)08-0693-02
Surgery for rhegmatogenous retinal detachment
, 百拇医药
asocisted with choroidal detachment
Peng Chao，Wang Li，Mo Min，et al.
Department of Ophthalmology，Jiangmen Central Hospital，Guangdong529030.
【Abstract】 Objective To investigate surgical methods and effects of retinal detachment associated with choriˉodal detachment.Methods 16eyes of patients were studied late2years.The clinical date，preoperative management，operative methods，therapeuc effects and follow records were analyzed.Results 13cases were completely succeeded，lcase failed，2case redetached，The total successful rate was81.3%.IOP and vision were significantly improved.Conˉclusions The successful rate of retinal detachment associated with choriodal detachment was lower than that the genˉeral retinal detachment.In administration steroid is necessary in severe uveitis before surgery.In eyes with PVRA、B，scleral bucking without drainage of subretinal fluid is the first choices，but vetrectomy is a better choiccs in the eyes with severe PVR.
, 百拇医药
Key words retinal detachment choriodal detachment scleral bucking vetrectomy
孔源性视网膜脱离伴有脉络膜、睫状体脱离称为脉络膜脱离型视网膜脱离，是以低眼压、瞳孔不易散大、严重的葡萄膜炎、易发生增生性玻璃体视网膜病变为特征的一种特殊类型的视网膜脱离。现将我科近2年来治疗了16例伴有脉络膜脱离的视网膜脱离患者的治疗结果分析如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 16例患者中男10例，女6例;年龄39～68岁，平均49.6岁;12例有近视，3例高度近视;视网膜脱离时间4～60天，平均18.5天。
1.2 眼部表现 每例患者入院后均经前置镜(+78D)、间接眼底镜、三面镜、B超详细检查并记录。角膜皱褶3例，角膜后色素性沉着物9例，虹膜粘连2例，晶状体浑浊4例。玻璃体可见浓缩、液化、增生，PVR分级A-C 1 12只眼，C 2 ～C 3 各2只眼。马蹄形裂孔10只眼，圆形孔5只眼，1例为锯齿缘离断。脉络膜脱离1个象限5例，2个象限7例，3个象限4例，其中5例为球形脱离。眼压<2mmHg1只眼，2～5mmHg9只眼，5～10mmHg5只眼。
, 百拇医药
1.3 术前处理 包括局部点激素类滴眼液、长效强力散瞳滴眼液，口服强的松30mg或静脉点滴地塞米松10mg共4～6天。
1.4 手术方法 PVRA-C 1 首选巩膜扣带术，直视下冷凝定位裂孔，7例同时行环扎术，4例术中使用电凝放液机放液，3例术中注入消毒空气，4例注入16%全氟丙烷(C 3 F 8 )。4例玻璃体增生严重者(PVRC级)行睫状体平坦部玻璃体切除术，1例同时行环扎术，术中切除玻璃体后充分剥离视网膜前膜，气液交换;3例充填C 3 F 8 ，1例填充硅油，裂孔冷凝。
2 结果
2.1 视网膜复位情况 术后随访3～12个月，平均7.5个月，16只眼出院时视网膜完全复位15只眼，其中2只眼有视网膜下液，药物治疗1周后吸收，1例未能复位。随访期间2只眼视网膜脱离复发，为PVR进展所致，不伴有脉络膜脱离。手术成功率81.3%。
, 百拇医药
2.2 术后视力的变化 术后最好矫正视力为0.8，视力按手动～指数、0.01～0.05、0.06～0.1、0.12～0.2、>0.2分5级。术前级数分别为:4、8、3、1、0;术后分别为:0、3、2、9、2，经秩和检验HC=13.7320，P<0.01。
2.3 术后眼压的变化 术前眼压<2mmHg1只眼，2～5mmHg5只眼，>5～11mmHg9只眼。术后眼压5～10mmHg2只眼，>11mmHg14只眼。
2.4 并发症 本组病例中，术中因放液导致1例脉络膜出血，药物治疗2周吸收。随访中，2例PVR进展，视网膜脱离复发，1例因眼内注射惰性气体发生并发性白内障，黄斑水肿1例。
3 讨论
随着间接眼底镜、眼科专用A/B超等检查手段的广泛使用和视网膜脱离手术技术的进步，以往认为极少见的脉络膜脱离型孔源性视网膜脱离并不少见。国内报道发病率占视网膜脱离1.5%～18.1%，国外为1.5%～7.0%。本病是一种特殊类型和复杂的视网膜脱离，主要特征是:起病急，PVR发展快，严重的葡萄膜炎，低眼压，视网膜下液少，脱离的范围广，手术成功率低。脉络膜循环障碍是本病发生的基本因素，进入视网膜下的液体刺激脉络膜血管扩张，通透性增加，液体渗入脉络膜上腔引起脱离，同时因睫状体水肿使房水分泌功能下降，眼压降低。
, http://www.100md.com
3.1 术前糖皮质激素的应用 由于脉络膜脱离型视网膜脱离存在严重的葡萄膜炎症，房水、玻璃体浑浊，术前足量的激素治疗曾经被作为术前常规的处理方法。糖皮质激素可以减轻葡萄膜炎症，促进脉络膜上腔液体的吸收使脉络膜脱离及玻璃混浊好转，清晰屈光间质有利于眼底检查。但也有人认为术前使用糖皮质激素作用有限 [1] ，而且可能因为延误手术时机导致PVR的迅速进展从而影响手术的成功率。本组中有11例术前静脉地塞米松使用3～5天，有9例可见葡萄膜炎症迅速减轻，脉络膜脱离好转，眼压回升。故术前使用糖皮质激素对于大多数患者是必要的，特别是在葡萄膜炎症较重者，但必须严格掌握时间，以3～5天为宜[2] 。
3.2 手术方式的选择 正确的手术方式对于手术是否成功至关重要。术前PVR A、B级原则上首选巩膜扣带术，对于裂孔明确脱离不太严重者行硅胶外加压术，多发裂孔、广泛变性区或无明确裂孔则须联合环扎术或眼内注射气体。术前PVRC 2 级以上多需行玻璃体视网膜手术，脉络膜脱离可以作为玻璃体切除术的依据之一 [3] 。统计学分析表明PVRC 1～3 级巩膜扣带术的手术成功率远低于玻璃体切除术，且复发的病例均需要玻璃体手术，对于PVR C级以上的行玻璃体切除为宜。由于眼压低，穿刺巩膜前可以向眼内注射平衡盐液以利于手术操作，对于广泛脉络膜脱离及较多脉络膜下液的，也可以在穿刺巩膜和脉络膜后轻压眼球使脉络膜下液排除，再向眼内注 射液体，反复进行直到脉络膜下液完全排除，避免灌注管进入脉络膜下。
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3.3 放液和注射气体 合并脉络膜脱离因脉络膜充血、水肿，眼压低、视网膜下液少，术中放液更容易出现脉络膜出血、医源性视网膜裂孔等并发症。朱健锋等 [4] 在对188例伴脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离手术中发现手术中未放液的手术成功率为92.8%(84/112)，放液的手术成功率为89.5%，二者之间差异无显著性。本组中4例放液，有1例出现脉络膜出血。手术的关键是视网膜裂孔的封闭，放液仅适合于视网膜脱离范围广、脱离时间较长、视网膜下液难以吸收者 [5] 。眼内注射气体对于恢复眼内压，促使视网膜神经上皮和色素上皮的粘连有较大作用，特别是在未放液的手术中。但必须认识到眼内注射气体对晶体的毒性，玻璃体的扰动使PVR逐渐发展，是视网膜脱离复发的原因之一。
总之，脉络膜脱离型视网膜脱离较一般孔源性视网膜脱离手术成功率低、预后差，术前应详细检查眼底，发现裂孔，结合眼部B超检查，给予糖皮质激素治疗。并制定正确的手术方案尽早实施手术治疗。
, 百拇医药
参考文献
1 Seelenfreund MH，Kraushar MF，Schepens Cl，et al.Choroidal detachment associated with primary retina detachment.Arch ophthalmol，1974，91:254-258.
2 傅守静.视网膜脱离诊断治疗学，北京:北京科学出版社，2001，216.
3 Shama T，Gopal L，Badrinated SS.Primary for rhegmatogenous retinal deˉtachment with choroidal detachment.Ophthmalmology，1998，105:2282-2285.
4 朱健锋，许讯，张皙.合并脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离患者的手术疗效分析.中华眼科杂志，2002，3:135-139.
5 王奇，张皙.视网膜脱离伴脉络膜脱离的临床分析.眼科研究，1995，13:117-119.
作者单位:529030广东省江门市中心医院眼科
(收稿日期:2003-06-09)
(编辑 使臻), 百拇医药(彭超)
关键词 视网膜脱离 脉络膜脱离 巩膜扣带术 玻璃体切除术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)08-0693-02
Surgery for rhegmatogenous retinal detachment
, 百拇医药
asocisted with choroidal detachment
Peng Chao，Wang Li，Mo Min，et al.
Department of Ophthalmology，Jiangmen Central Hospital，Guangdong529030.
【Abstract】 Objective To investigate surgical methods and effects of retinal detachment associated with choriˉodal detachment.Methods 16eyes of patients were studied late2years.The clinical date，preoperative management，operative methods，therapeuc effects and follow records were analyzed.Results 13cases were completely succeeded，lcase failed，2case redetached，The total successful rate was81.3%.IOP and vision were significantly improved.Conˉclusions The successful rate of retinal detachment associated with choriodal detachment was lower than that the genˉeral retinal detachment.In administration steroid is necessary in severe uveitis before surgery.In eyes with PVRA、B，scleral bucking without drainage of subretinal fluid is the first choices，but vetrectomy is a better choiccs in the eyes with severe PVR.
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Key words retinal detachment choriodal detachment scleral bucking vetrectomy
孔源性视网膜脱离伴有脉络膜、睫状体脱离称为脉络膜脱离型视网膜脱离，是以低眼压、瞳孔不易散大、严重的葡萄膜炎、易发生增生性玻璃体视网膜病变为特征的一种特殊类型的视网膜脱离。现将我科近2年来治疗了16例伴有脉络膜脱离的视网膜脱离患者的治疗结果分析如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 16例患者中男10例，女6例;年龄39～68岁，平均49.6岁;12例有近视，3例高度近视;视网膜脱离时间4～60天，平均18.5天。
1.2 眼部表现 每例患者入院后均经前置镜(+78D)、间接眼底镜、三面镜、B超详细检查并记录。角膜皱褶3例，角膜后色素性沉着物9例，虹膜粘连2例，晶状体浑浊4例。玻璃体可见浓缩、液化、增生，PVR分级A-C 1 12只眼，C 2 ～C 3 各2只眼。马蹄形裂孔10只眼，圆形孔5只眼，1例为锯齿缘离断。脉络膜脱离1个象限5例，2个象限7例，3个象限4例，其中5例为球形脱离。眼压<2mmHg1只眼，2～5mmHg9只眼，5～10mmHg5只眼。
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1.3 术前处理 包括局部点激素类滴眼液、长效强力散瞳滴眼液，口服强的松30mg或静脉点滴地塞米松10mg共4～6天。
1.4 手术方法 PVRA-C 1 首选巩膜扣带术，直视下冷凝定位裂孔，7例同时行环扎术，4例术中使用电凝放液机放液，3例术中注入消毒空气，4例注入16%全氟丙烷(C 3 F 8 )。4例玻璃体增生严重者(PVRC级)行睫状体平坦部玻璃体切除术，1例同时行环扎术，术中切除玻璃体后充分剥离视网膜前膜，气液交换;3例充填C 3 F 8 ，1例填充硅油，裂孔冷凝。
2 结果
2.1 视网膜复位情况 术后随访3～12个月，平均7.5个月，16只眼出院时视网膜完全复位15只眼，其中2只眼有视网膜下液，药物治疗1周后吸收，1例未能复位。随访期间2只眼视网膜脱离复发，为PVR进展所致，不伴有脉络膜脱离。手术成功率81.3%。
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2.2 术后视力的变化 术后最好矫正视力为0.8，视力按手动～指数、0.01～0.05、0.06～0.1、0.12～0.2、>0.2分5级。术前级数分别为:4、8、3、1、0;术后分别为:0、3、2、9、2，经秩和检验HC=13.7320，P<0.01。
2.3 术后眼压的变化 术前眼压<2mmHg1只眼，2～5mmHg5只眼，>5～11mmHg9只眼。术后眼压5～10mmHg2只眼，>11mmHg14只眼。
2.4 并发症 本组病例中，术中因放液导致1例脉络膜出血，药物治疗2周吸收。随访中，2例PVR进展，视网膜脱离复发，1例因眼内注射惰性气体发生并发性白内障，黄斑水肿1例。
3 讨论
随着间接眼底镜、眼科专用A/B超等检查手段的广泛使用和视网膜脱离手术技术的进步，以往认为极少见的脉络膜脱离型孔源性视网膜脱离并不少见。国内报道发病率占视网膜脱离1.5%～18.1%，国外为1.5%～7.0%。本病是一种特殊类型和复杂的视网膜脱离，主要特征是:起病急，PVR发展快，严重的葡萄膜炎，低眼压，视网膜下液少，脱离的范围广，手术成功率低。脉络膜循环障碍是本病发生的基本因素，进入视网膜下的液体刺激脉络膜血管扩张，通透性增加，液体渗入脉络膜上腔引起脱离，同时因睫状体水肿使房水分泌功能下降，眼压降低。
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3.1 术前糖皮质激素的应用 由于脉络膜脱离型视网膜脱离存在严重的葡萄膜炎症，房水、玻璃体浑浊，术前足量的激素治疗曾经被作为术前常规的处理方法。糖皮质激素可以减轻葡萄膜炎症，促进脉络膜上腔液体的吸收使脉络膜脱离及玻璃混浊好转，清晰屈光间质有利于眼底检查。但也有人认为术前使用糖皮质激素作用有限 [1] ，而且可能因为延误手术时机导致PVR的迅速进展从而影响手术的成功率。本组中有11例术前静脉地塞米松使用3～5天，有9例可见葡萄膜炎症迅速减轻，脉络膜脱离好转，眼压回升。故术前使用糖皮质激素对于大多数患者是必要的，特别是在葡萄膜炎症较重者，但必须严格掌握时间，以3～5天为宜[2] 。
3.2 手术方式的选择 正确的手术方式对于手术是否成功至关重要。术前PVR A、B级原则上首选巩膜扣带术，对于裂孔明确脱离不太严重者行硅胶外加压术，多发裂孔、广泛变性区或无明确裂孔则须联合环扎术或眼内注射气体。术前PVRC 2 级以上多需行玻璃体视网膜手术，脉络膜脱离可以作为玻璃体切除术的依据之一 [3] 。统计学分析表明PVRC 1～3 级巩膜扣带术的手术成功率远低于玻璃体切除术，且复发的病例均需要玻璃体手术，对于PVR C级以上的行玻璃体切除为宜。由于眼压低，穿刺巩膜前可以向眼内注射平衡盐液以利于手术操作，对于广泛脉络膜脱离及较多脉络膜下液的，也可以在穿刺巩膜和脉络膜后轻压眼球使脉络膜下液排除，再向眼内注 射液体，反复进行直到脉络膜下液完全排除，避免灌注管进入脉络膜下。
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3.3 放液和注射气体 合并脉络膜脱离因脉络膜充血、水肿，眼压低、视网膜下液少，术中放液更容易出现脉络膜出血、医源性视网膜裂孔等并发症。朱健锋等 [4] 在对188例伴脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离手术中发现手术中未放液的手术成功率为92.8%(84/112)，放液的手术成功率为89.5%，二者之间差异无显著性。本组中4例放液，有1例出现脉络膜出血。手术的关键是视网膜裂孔的封闭，放液仅适合于视网膜脱离范围广、脱离时间较长、视网膜下液难以吸收者 [5] 。眼内注射气体对于恢复眼内压，促使视网膜神经上皮和色素上皮的粘连有较大作用，特别是在未放液的手术中。但必须认识到眼内注射气体对晶体的毒性，玻璃体的扰动使PVR逐渐发展，是视网膜脱离复发的原因之一。
总之，脉络膜脱离型视网膜脱离较一般孔源性视网膜脱离手术成功率低、预后差，术前应详细检查眼底，发现裂孔，结合眼部B超检查，给予糖皮质激素治疗。并制定正确的手术方案尽早实施手术治疗。
, 百拇医药
参考文献
1 Seelenfreund MH，Kraushar MF，Schepens Cl，et al.Choroidal detachment associated with primary retina detachment.Arch ophthalmol，1974，91:254-258.
2 傅守静.视网膜脱离诊断治疗学，北京:北京科学出版社，2001，216.
3 Shama T，Gopal L，Badrinated SS.Primary for rhegmatogenous retinal deˉtachment with choroidal detachment.Ophthmalmology，1998，105:2282-2285.
4 朱健锋，许讯，张皙.合并脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离患者的手术疗效分析.中华眼科杂志，2002，3:135-139.
5 王奇，张皙.视网膜脱离伴脉络膜脱离的临床分析.眼科研究，1995，13:117-119.
作者单位:529030广东省江门市中心医院眼科
(收稿日期:2003-06-09)
(编辑 使臻), 百拇医药(彭超)