乳腺癌术前化疗的护理
【文献标识码】 C【文章编号】 1684-2030(2003)05-0471-02
目前，外科手术仍为乳腺癌治疗的主要手段。但基础与临床研究均证实，乳腺癌在临床确诊时50%～60%已有微小转移灶存在 [1] ，单纯的手术治疗无法将乳腺癌根治。故作为全身治疗的化疗，日益被重视。术前化疗可以促进乳腺局部肿瘤和转移灶的退缩，扩大手术适应证及缩小手术范围;还可降低癌细胞的活性，预防术中肿瘤细胞的播散，控制临床上未发现的微小转移灶，降低乳腺癌的转移;以及提示肿瘤对所用化疗方案的敏感性等。实践证实，术前化疗具有降低分期的优势 [2] 。欲使化疗顺利进行，护理工作至关重要。
1 临床资料
自1992年1月～2001年12月，我科共行乳腺癌术前化疗435例，其中CMF方案70例，CAF方案269例，NVB+EPI方案96例。年龄26～78岁，平均年龄47.5岁，其中<35岁63例，35～70岁340例，>70岁32例;有效率为98%，显效率为85%。在临床护理中发现，术前化疗的病人，除有一般癌症病人所具有的恐惧及忧虑外，焦虑心情普遍增加，常坐卧不安，以泪洗面，不思饮食。
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2 护理问题
2.1 恐惧 100%的病人都有恐惧心理。病人的恐惧心理主要来自两个方面，一是受社会上“癌症=死亡”的错误认识的影响。大多数人错误地认为，癌症是不治之症，得了癌症就等于是被判了死刑或死缓，这种对癌症的恐惧主要来自于对死亡的恐惧。二是对化疗不良反应的恐惧。由于化疗可能引起呕吐、脱发、局部皮肤坏死等严重的不良反应，大多数病人错误地认为化疗药物是一种毒药，这种恐惧主要来自于对化疗药物的不了解、化疗知识的缺乏及对化疗后自我形象的担心。
2.2 焦虑 病人的焦虑主要来源于知识缺乏。由于大多数病人错误地认为，手术是治疗疾病的唯一方法，手术越快越好，而术前化疗使等待手术的时间延长，病人焦虑的情绪会随之增加。
2.3 忧郁 这种情绪主要来自家庭条件较困难的病人。对家庭经济的担扰及强烈的责任感，会使患者产生忧虑。由于术前化疗使等待手术的时间延长，住院费用会增加，患者焦急忧虑的情绪也会随之增加，而不良的情绪对愈后会产生不良的影响。
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3 护理措施
3.1 心理护理
3.1.1 消除患者对癌症的恐惧 坦诚地回答病人的疑问，耐心地给病人讲解癌症的有关知识，告诉病人癌症并不是不治之症，随着医学的发展，有许多癌症可以治愈，有的甚至可以根治，恢复正常生活;根据病人的理解及承受能力适当解释病情，告诉病人不良情绪对疾病及愈后的影响，给病人讲述以前成功的病例，使病人消除恐惧心理，树立起战胜疾病的信心，积极配合治疗。另外还应适当对病人进行死亡教育，以减轻病人对死亡的恐惧。
3.1.2 消除患者的焦虑情绪 耐心细致地给患者讲解术前化疗的意义及其必要性，告诉患者手术并不是唯一的治疗方法，让患者明白医护人员的心情和病人的心情是一样的，医生会拿出最佳的治疗方案尽力将其治愈，使其愉快的接受治疗。
3.1.3 消除患者对化疗不良反应的恐惧 根据病人的理解及承受能力给病人讲解化疗药物的作用机制及可能出现的不良反应。应讲究谈话艺术性，多与患者交谈，耐心听取患者倾述，对于患者提出的疑问，做耐心细致的解释。告诉患者，应用化疗药物会有些不舒服，但应用化疗药前，会应用预防性药物及措施，如果仍有不适，医护人员会想办法给予处理，使患者消除思想顾虑，有必要的心理准备，积极配合治疗。
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3.2 化疗护理
3.2.1 医学资料准备 化疗前，应测量患者的身高、体重，准备好血常规、心电图、肝功能、肾功能等检测材料，充分了解各种化疗药物的毒副作用，以便出现不良反应时做出相应的处理。
3.2.2 掌握熟练的操作技巧、保护小静脉 熟练的操作技术和无痛的注射技巧可减轻病人对化疗的恐惧。护理人员应掌握熟练的操作技术及丰富的业务知识，有计划地选用患侧肢体表浅静脉。因乳腺癌术后应避免患侧上肢静脉输液，故术后输液只能在健侧进行，为保护健侧静脉，术前化疗应选择患侧上肢浅静脉。
3.2.3 注意口腔卫生及饮食 自化疗开始，每日2次口腔护理，保持口腔清洁。鼓励病人进营养丰富的食物，多饮水及富含钾离子的鲜果汁，协助病人制定合理食谱。
3.3 化疗不良反应的预防及处理
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3.3.1 胃肠道反应 是患者自述的最严重且最忧虑的化疗副作用 [3] ，可导致营养不良而影响治疗效果，故应做好充分的准备工作。创造良好的治疗环境，消除房间异味，指导患者合理饮食，不宜在饱餐后或空腹时行化疗，在饭后2～3h应用化疗药物最佳;饮食宜少量多餐，化疗期间不宜食过饱及过油腻的食物。化疗前30min肌肉注射非那根25mg，胃复安20mg，或静推康泉、呕必停、雷赛降、恩丹西酮等止吐药物。化疗中勤巡视病房，多与病人交谈，分散其注意力，有条件者，可在听音乐、看电视中接受化疗。保持大便通畅，必要时可给缓泻剂;化疗中出现恶心、呕吐应及时处理，呕吐严重者，应给静脉营养。
3.3.2 骨髓抑制 是化疗药物最常见的副作用。化疗的同时应按医嘱给予升白细胞药物，定期复查血象，白细胞低于1.0×10 9 /L，应遵医嘱预防性应用抗生素，实施隔离治疗和护理，限制探视，以避免交叉感染。
3.3.3 脱发 由于脱发所致的“化疗特殊形象”是影响患者自尊的严重问题，因此，化疗前应把这一可能发生的问题告诉患者，使其有充分的思想准备。可在化疗过程中佩以冰帽或在发际下用橡皮条扎紧头皮予以预防。
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3.3.4 化疗药物外渗的预防 化疗药物外渗可致局部组织坏死，一旦形成皮肤溃疡，经久不愈，缺乏有效的治疗办法，因此，重在预防。化疗药物应按要求配制，先以不含化疗药物的液体穿刺血管，待穿刺成功，确无液体外渗后再换含有化疗药物的液体。静脉推注时，应先回抽，见回血后方可推注。推注过程中，反复回抽观察，推注速度不宜太快，亦不宜太慢，以免发生渗出及静脉炎，推注时间以10～15min为宜。静脉点滴时，应定时巡回观察。化疗药物推注或点滴结束后，再换上不含化疗药物的液体冲洗静脉通路。
3.3.5 化疗药物外渗的处理 化疗药物一旦发生外渗，应立即停止注射，推注地塞米松5mg后拔针，24h内持续冰 敷，24h后局部仍红肿者，涂以醋酸考的松软膏，或用地塞米松湿敷，疼痛者用利多卡因和氢化考的松琥珀酸钠行局部封闭，地塞米松和庆大霉素交替湿敷。局部已明显坏死、溃疡者，需外科清创处理。
4 讨论
乳腺癌是一种全身性疾病，在肿瘤形成之初，癌细胞可不断自瘤体脱落进入血循环系统，有少数癌细胞可逃逸机体防御机制，在机体的某一部位生长繁殖，在确诊时即可伴有临床转移或微小转移灶，故单纯的手术治疗无法将乳腺癌根治。一般报告术前化疗可使Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌的生存率提高10%～20% [1] ，对可手术乳腺癌的有效率高达68.9% [4] 。化疗后肿瘤缩小，为缩小手术范围包括选择保守性手术创造了条件，这对保持患者良好的体型、改善患者的生存质量起着重要的作用，同时提高了肿瘤的局部控制效果，为术后化疗方案的选择提供了依据，也是预测患者预后的有意义指标。由于术前化疗会增加等待手术的时间，延长住院日期，大多数患者确诊后希望马上手术，加之对癌症及化疗的不良反应的恐惧等，会增加患者的焦虑、恐惧心理，故做好乳腺癌术前化疗病人的心理疏导显得尤为重要。这就要求我们能够理解癌症患者的心理行为，耐心听取患者对各方面问题的叙述，对患者以诚相待，把握患者的心理状态，掌握熟练的操作技术，化疗过程中勤巡视，多观察询问，及时消除患者的不适及疑虑，多关心鼓励患者，建立起彼此信赖的关系，与医生及患者家属保持一致，通过心理疏导及护理，使患者树立起战胜疾病的信心，积极配合治疗，以取得满意的治疗效果。
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参考文献
1 左文述.现代乳腺肿瘤学，济南:山东科学技术出版社，1996，425.
2 张斌.新辅助化疗用于可手术乳腺癌的10年疗效.中国肿瘤临床，2002，29(3):159.
3 王哲海.肿瘤化疗不良反应与对策，济南:山东科学技术出版社，2002，310.
4 王天峰，郝纯毅，欧阳涛，等.乳腺癌术前化疗三方案比较.中国肿瘤临床，2002，27(1):87.
(收稿日期:2003-03-11) (编辑 浮萍), http://www.100md.com(赵风岭)
目前，外科手术仍为乳腺癌治疗的主要手段。但基础与临床研究均证实，乳腺癌在临床确诊时50%～60%已有微小转移灶存在 [1] ，单纯的手术治疗无法将乳腺癌根治。故作为全身治疗的化疗，日益被重视。术前化疗可以促进乳腺局部肿瘤和转移灶的退缩，扩大手术适应证及缩小手术范围;还可降低癌细胞的活性，预防术中肿瘤细胞的播散，控制临床上未发现的微小转移灶，降低乳腺癌的转移;以及提示肿瘤对所用化疗方案的敏感性等。实践证实，术前化疗具有降低分期的优势 [2] 。欲使化疗顺利进行，护理工作至关重要。
1 临床资料
自1992年1月～2001年12月，我科共行乳腺癌术前化疗435例，其中CMF方案70例，CAF方案269例，NVB+EPI方案96例。年龄26～78岁，平均年龄47.5岁，其中<35岁63例，35～70岁340例，>70岁32例;有效率为98%，显效率为85%。在临床护理中发现，术前化疗的病人，除有一般癌症病人所具有的恐惧及忧虑外，焦虑心情普遍增加，常坐卧不安，以泪洗面，不思饮食。
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2 护理问题
2.1 恐惧 100%的病人都有恐惧心理。病人的恐惧心理主要来自两个方面，一是受社会上“癌症=死亡”的错误认识的影响。大多数人错误地认为，癌症是不治之症，得了癌症就等于是被判了死刑或死缓，这种对癌症的恐惧主要来自于对死亡的恐惧。二是对化疗不良反应的恐惧。由于化疗可能引起呕吐、脱发、局部皮肤坏死等严重的不良反应，大多数病人错误地认为化疗药物是一种毒药，这种恐惧主要来自于对化疗药物的不了解、化疗知识的缺乏及对化疗后自我形象的担心。
2.2 焦虑 病人的焦虑主要来源于知识缺乏。由于大多数病人错误地认为，手术是治疗疾病的唯一方法，手术越快越好，而术前化疗使等待手术的时间延长，病人焦虑的情绪会随之增加。
2.3 忧郁 这种情绪主要来自家庭条件较困难的病人。对家庭经济的担扰及强烈的责任感，会使患者产生忧虑。由于术前化疗使等待手术的时间延长，住院费用会增加，患者焦急忧虑的情绪也会随之增加，而不良的情绪对愈后会产生不良的影响。
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3 护理措施
3.1 心理护理
3.1.1 消除患者对癌症的恐惧 坦诚地回答病人的疑问，耐心地给病人讲解癌症的有关知识，告诉病人癌症并不是不治之症，随着医学的发展，有许多癌症可以治愈，有的甚至可以根治，恢复正常生活;根据病人的理解及承受能力适当解释病情，告诉病人不良情绪对疾病及愈后的影响，给病人讲述以前成功的病例，使病人消除恐惧心理，树立起战胜疾病的信心，积极配合治疗。另外还应适当对病人进行死亡教育，以减轻病人对死亡的恐惧。
3.1.2 消除患者的焦虑情绪 耐心细致地给患者讲解术前化疗的意义及其必要性，告诉患者手术并不是唯一的治疗方法，让患者明白医护人员的心情和病人的心情是一样的，医生会拿出最佳的治疗方案尽力将其治愈，使其愉快的接受治疗。
3.1.3 消除患者对化疗不良反应的恐惧 根据病人的理解及承受能力给病人讲解化疗药物的作用机制及可能出现的不良反应。应讲究谈话艺术性，多与患者交谈，耐心听取患者倾述，对于患者提出的疑问，做耐心细致的解释。告诉患者，应用化疗药物会有些不舒服，但应用化疗药前，会应用预防性药物及措施，如果仍有不适，医护人员会想办法给予处理，使患者消除思想顾虑，有必要的心理准备，积极配合治疗。
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3.2 化疗护理
3.2.1 医学资料准备 化疗前，应测量患者的身高、体重，准备好血常规、心电图、肝功能、肾功能等检测材料，充分了解各种化疗药物的毒副作用，以便出现不良反应时做出相应的处理。
3.2.2 掌握熟练的操作技巧、保护小静脉 熟练的操作技术和无痛的注射技巧可减轻病人对化疗的恐惧。护理人员应掌握熟练的操作技术及丰富的业务知识，有计划地选用患侧肢体表浅静脉。因乳腺癌术后应避免患侧上肢静脉输液，故术后输液只能在健侧进行，为保护健侧静脉，术前化疗应选择患侧上肢浅静脉。
3.2.3 注意口腔卫生及饮食 自化疗开始，每日2次口腔护理，保持口腔清洁。鼓励病人进营养丰富的食物，多饮水及富含钾离子的鲜果汁，协助病人制定合理食谱。
3.3 化疗不良反应的预防及处理
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3.3.1 胃肠道反应 是患者自述的最严重且最忧虑的化疗副作用 [3] ，可导致营养不良而影响治疗效果，故应做好充分的准备工作。创造良好的治疗环境，消除房间异味，指导患者合理饮食，不宜在饱餐后或空腹时行化疗，在饭后2～3h应用化疗药物最佳;饮食宜少量多餐，化疗期间不宜食过饱及过油腻的食物。化疗前30min肌肉注射非那根25mg，胃复安20mg，或静推康泉、呕必停、雷赛降、恩丹西酮等止吐药物。化疗中勤巡视病房，多与病人交谈，分散其注意力，有条件者，可在听音乐、看电视中接受化疗。保持大便通畅，必要时可给缓泻剂;化疗中出现恶心、呕吐应及时处理，呕吐严重者，应给静脉营养。
3.3.2 骨髓抑制 是化疗药物最常见的副作用。化疗的同时应按医嘱给予升白细胞药物，定期复查血象，白细胞低于1.0×10 9 /L，应遵医嘱预防性应用抗生素，实施隔离治疗和护理，限制探视，以避免交叉感染。
3.3.3 脱发 由于脱发所致的“化疗特殊形象”是影响患者自尊的严重问题，因此，化疗前应把这一可能发生的问题告诉患者，使其有充分的思想准备。可在化疗过程中佩以冰帽或在发际下用橡皮条扎紧头皮予以预防。
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3.3.4 化疗药物外渗的预防 化疗药物外渗可致局部组织坏死，一旦形成皮肤溃疡，经久不愈，缺乏有效的治疗办法，因此，重在预防。化疗药物应按要求配制，先以不含化疗药物的液体穿刺血管，待穿刺成功，确无液体外渗后再换含有化疗药物的液体。静脉推注时，应先回抽，见回血后方可推注。推注过程中，反复回抽观察，推注速度不宜太快，亦不宜太慢，以免发生渗出及静脉炎，推注时间以10～15min为宜。静脉点滴时，应定时巡回观察。化疗药物推注或点滴结束后，再换上不含化疗药物的液体冲洗静脉通路。
3.3.5 化疗药物外渗的处理 化疗药物一旦发生外渗，应立即停止注射，推注地塞米松5mg后拔针，24h内持续冰 敷，24h后局部仍红肿者，涂以醋酸考的松软膏，或用地塞米松湿敷，疼痛者用利多卡因和氢化考的松琥珀酸钠行局部封闭，地塞米松和庆大霉素交替湿敷。局部已明显坏死、溃疡者，需外科清创处理。
4 讨论
乳腺癌是一种全身性疾病，在肿瘤形成之初，癌细胞可不断自瘤体脱落进入血循环系统，有少数癌细胞可逃逸机体防御机制，在机体的某一部位生长繁殖，在确诊时即可伴有临床转移或微小转移灶，故单纯的手术治疗无法将乳腺癌根治。一般报告术前化疗可使Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌的生存率提高10%～20% [1] ，对可手术乳腺癌的有效率高达68.9% [4] 。化疗后肿瘤缩小，为缩小手术范围包括选择保守性手术创造了条件，这对保持患者良好的体型、改善患者的生存质量起着重要的作用，同时提高了肿瘤的局部控制效果，为术后化疗方案的选择提供了依据，也是预测患者预后的有意义指标。由于术前化疗会增加等待手术的时间，延长住院日期，大多数患者确诊后希望马上手术，加之对癌症及化疗的不良反应的恐惧等，会增加患者的焦虑、恐惧心理，故做好乳腺癌术前化疗病人的心理疏导显得尤为重要。这就要求我们能够理解癌症患者的心理行为，耐心听取患者对各方面问题的叙述，对患者以诚相待，把握患者的心理状态，掌握熟练的操作技术，化疗过程中勤巡视，多观察询问，及时消除患者的不适及疑虑，多关心鼓励患者，建立起彼此信赖的关系，与医生及患者家属保持一致，通过心理疏导及护理，使患者树立起战胜疾病的信心，积极配合治疗，以取得满意的治疗效果。
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参考文献
1 左文述.现代乳腺肿瘤学，济南:山东科学技术出版社，1996，425.
2 张斌.新辅助化疗用于可手术乳腺癌的10年疗效.中国肿瘤临床，2002，29(3):159.
3 王哲海.肿瘤化疗不良反应与对策，济南:山东科学技术出版社，2002，310.
4 王天峰，郝纯毅，欧阳涛，等.乳腺癌术前化疗三方案比较.中国肿瘤临床，2002，27(1):87.
(收稿日期:2003-03-11) (编辑 浮萍), http://www.100md.com(赵风岭)