误诊为心外疾病的心功能不全80例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)05-0458-02
本文收集我院1999～2002年间238例老年心功能不全，现就其80例患者表现为心外疾病症状的有关问题作一临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组80例心功能不全患者，男61例，女19例;60～69岁64例，70～79岁12例，80岁以上4例，平均年龄68.5岁。
1.2 症状、体征 主要为咳嗽、咳痰，平卧时出现干咳，睡眠时需要高枕头，劳力性呼吸困难，脉搏较平时为快，呼吸次数增加，脉压小，双肺底闻及湿罗音，少部分患者出现恶心、呕吐，上腹部不适，食欲减退。
1.3 病因及诱发因素 冠心病56例，扩张型心肌病8例，高心病10例，冠心病和肺心病并存6例。诱因为无痛性心肌梗死20例，劳累12例，血压高4例，感染30例，输液过快16例，原因不明2例。
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1.4 误诊疾病 被误诊为上呼吸道感染并支气管炎40例，胃炎并支气管炎6例，慢性支气管炎急性发作11例，结核性胸膜炎3例，支气管哮喘15例，支气管扩张2例，疑肺脓肿1例，2例X线示右肺中下叶有一占位阴影疑为肺癌。
2 误诊类型与分析
2.1 因受凉后咳嗽、咳痰而误诊为上感并支气管炎 充血性心衰肺淤血易致呼吸道感染，出现咳嗽、咳痰，肺部可闻及罗音，易误诊为上感并支气管炎。部分患者有数十年大量吸烟史，每年冬春季节反复咳嗽、咳痰达数月之久，气候变暖后有一长时间的缓解期，因而被误诊为慢支急性发作。本组误诊为支气管炎40例(50%)，占误诊疾病之首;慢支急性发作11例(13.8%);其他肺部感染性疾病3例(支扩2例，肺脓肿1例，占3.7%);此类患者可因输液过快或过量而诱发急性肺水肿。本组病例症状多不典型，以咳嗽为首发症状者所占比例较大(38/40)。李运清报道 [1] 24例老年左心衰误诊病例中有3例上感合并支气管炎，8例气管炎。廖东辉等报道 [2] 31例老年心功能不全70%是以咳嗽为首发症状的。分析本组病例，老年人心功能不全的早期诊断应注意以下几点:(1)从事体力劳动的农村老年患者，应注意近期体力变化、体力与呼吸困难的关系，尤其以后者重要。如有劳力性呼吸困难，常规EKG、心脏彩色B超多提示对心脏慢性供血不足，左侧房室增大或局限性室壁运动减弱。(2)肺底湿罗音对老年左心功能不全诊断价值较大。患者如主要表现为咳嗽，双肺底可闻及湿罗音，X线胸片又未见明显炎性病变，做心功能及心脏彩色B超检查多提示心功能下降，此类患者可因输液速度过快或输液量过大出现咳嗽加重，平卧时被迫坐起，严重者发生急性肺水肿。(3)老年患者应警惕无痛性不典型心肌梗死和扩张型心肌病，掌握好老年人输液量与输液速度。
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2.2 因食欲不振、恶心呕吐、咳嗽、咳痰误诊胃炎并支气管炎 心功能不全、长期消化道淤血、肺淤血，引起食欲不振，恶心呕吐，咳嗽、咳痰，双肺可闻及湿罗音，上腹部有深压痛，易误诊为胃炎或并发支气管炎。本组6例均在门诊误诊(7.5%)，详细询问病史及体检，胃镜、腹部B超及肺X线等均无特殊发现，X线片示心呈普大型，心脏彩色B超提示心功能减退，心脏各腔室均增大，以左心房、室增大显著，诊断为扩张性心肌病。确诊后经抗心衰等治疗病情逐渐好转出院。
2.3 因呼吸困难、哮喘而误诊为支气管哮喘 左心衰肺淤血加上肺部感染，支气管痉挛，患者可表现呼吸困难、哮喘、咳嗽、咳痰，易误诊为支气管哮喘，本组误诊15例(18.7%)。笔者所遇8例老年哮喘患者，血压高，其中3例患者一直在乡村医务室诊疗达4年之久，先后诊断慢支喘息型、支气管哮喘。主要表现为呼吸困难、发绀、双肺可闻及哮鸣音，X线提示肺纹理增粗、紊乱。常规心电图仅提示心肌复极异常，左室电压高。以抗感染、解痉平喘、吸氧等治疗，症状无缓解。进一步详细询问病史患者呼吸困难、哮喘缓解期间常常有轻度体力受限，经常平卧时出现干咳、呼吸困难，睡眠时需要高枕。做心脏彩色B超提示心脏左室增大，室壁及室间隔增厚。经降压及抗心衰治疗后，症状迅速缓解。李秀等报道 [3] 左心衰和肺部感染可同时存在，互为因果。
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2.4 因呼吸困难、X线胸片发现占位阴影或实变影误诊为结核性胸膜炎或肺癌 冠心病和肺心病并存时，往往表现为全心衰，临床上可表现为胸腔积液或叶间积液，叶间积液可呈局限包裹，易误诊为结核性胸膜炎或肺癌。张洪志 [4] 报道91例充血性心力衰竭合并胸腔积液病例中，有9例为渗出液合并结核性胸膜炎，行抗结核治疗。陈剑秋 [5] 报道2例右肺占位阴影，纠正心衰后阴影消失。本组误诊结核性胸膜炎3例，肺癌2例，分别占3.7%，2.5%。肺部阴影在纠正心衰后消失，胸腔积液在抗心衰治疗基础上行抗结核治疗，病情迅速缓解。
3 误诊原因分析
3.1 对该病认识不足 虽然心功能不全在临床上常见，但是早期往往症状不典型，有部分患者表现以心脏疾病外症 状尤其呼吸疾病症状居多，易被临床医师忽视，是造成误诊的主要原因之一。
3.2 检查不全面 慢性咳嗽、咳痰或哮喘的农村高龄患者，未做心脏B超及心功能测定而造成误诊。有2例多次按支气管哮喘治疗，终因心律失常而作心脏检查明确诊断。另外3例在乡村卫生室误诊达4年之久。询问病史不仔细，未注意心脏有关检查，是造成误诊的原因之一。
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3.3 忽视对老年患者的心脏检查 对高龄患者应高度重视无痛性心肌梗死、扩张型心肌病，有不能用呼吸疾病解释的呼吸困难时，要进一步做心脏方面的检查，包括心肌酶谱、EKG、心脏彩色B超、心功能测定等。
3.4 未重视肺罗音与心脏疾病的关系 本组病例多有肺部罗音，早期以呼吸疾病表现为主，因而被误诊为气管、支气管及其他呼吸疾病。因此，对高龄以呼吸疾病为主要表现者，应将心脏有关检查列为常规检查，以免延误诊断。陈剑秋 [6] 等提出下肺移动性罗音或肺底湿罗音与心脏病有密切关系，肺罗音征为左心衰早期临床表现之一。从以上结果看，忽略心脏有关检查或在肺部感染控制后肺罗音仍未消失者没有进一步检查是误诊的重要原因之一。
参考文献
1 李运清.老年患者左心衰的早期诊断.中原医刊，1995，22(3):1-2.
2 廖东辉.老年性心功能不全31例诊治体会.广东医学院学报，1994，12(3):230.
3 李秀.老年人急性左心衰100例临床分析.白求恩医科大学学报，1993，19(4):344.
4 张洪志.充血性心力衰竭合并胸腔积液91例分析.山东医药，1996，36(4):4.
5 陈剑秋.老年性充血性心力衰竭的特殊表现.苏州医学院学报，1995，15(3):534-535.
作者单位:431900湖北省钟祥市人民医院
(收稿日期:2003-08-17)
(编辑 李欣), http://www.100md.com(龚世平)
本文收集我院1999～2002年间238例老年心功能不全，现就其80例患者表现为心外疾病症状的有关问题作一临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组80例心功能不全患者，男61例，女19例;60～69岁64例，70～79岁12例，80岁以上4例，平均年龄68.5岁。
1.2 症状、体征 主要为咳嗽、咳痰，平卧时出现干咳，睡眠时需要高枕头，劳力性呼吸困难，脉搏较平时为快，呼吸次数增加，脉压小，双肺底闻及湿罗音，少部分患者出现恶心、呕吐，上腹部不适，食欲减退。
1.3 病因及诱发因素 冠心病56例，扩张型心肌病8例，高心病10例，冠心病和肺心病并存6例。诱因为无痛性心肌梗死20例，劳累12例，血压高4例，感染30例，输液过快16例，原因不明2例。
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1.4 误诊疾病 被误诊为上呼吸道感染并支气管炎40例，胃炎并支气管炎6例，慢性支气管炎急性发作11例，结核性胸膜炎3例，支气管哮喘15例，支气管扩张2例，疑肺脓肿1例，2例X线示右肺中下叶有一占位阴影疑为肺癌。
2 误诊类型与分析
2.1 因受凉后咳嗽、咳痰而误诊为上感并支气管炎 充血性心衰肺淤血易致呼吸道感染，出现咳嗽、咳痰，肺部可闻及罗音，易误诊为上感并支气管炎。部分患者有数十年大量吸烟史，每年冬春季节反复咳嗽、咳痰达数月之久，气候变暖后有一长时间的缓解期，因而被误诊为慢支急性发作。本组误诊为支气管炎40例(50%)，占误诊疾病之首;慢支急性发作11例(13.8%);其他肺部感染性疾病3例(支扩2例，肺脓肿1例，占3.7%);此类患者可因输液过快或过量而诱发急性肺水肿。本组病例症状多不典型，以咳嗽为首发症状者所占比例较大(38/40)。李运清报道 [1] 24例老年左心衰误诊病例中有3例上感合并支气管炎，8例气管炎。廖东辉等报道 [2] 31例老年心功能不全70%是以咳嗽为首发症状的。分析本组病例，老年人心功能不全的早期诊断应注意以下几点:(1)从事体力劳动的农村老年患者，应注意近期体力变化、体力与呼吸困难的关系，尤其以后者重要。如有劳力性呼吸困难，常规EKG、心脏彩色B超多提示对心脏慢性供血不足，左侧房室增大或局限性室壁运动减弱。(2)肺底湿罗音对老年左心功能不全诊断价值较大。患者如主要表现为咳嗽，双肺底可闻及湿罗音，X线胸片又未见明显炎性病变，做心功能及心脏彩色B超检查多提示心功能下降，此类患者可因输液速度过快或输液量过大出现咳嗽加重，平卧时被迫坐起，严重者发生急性肺水肿。(3)老年患者应警惕无痛性不典型心肌梗死和扩张型心肌病，掌握好老年人输液量与输液速度。
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2.2 因食欲不振、恶心呕吐、咳嗽、咳痰误诊胃炎并支气管炎 心功能不全、长期消化道淤血、肺淤血，引起食欲不振，恶心呕吐，咳嗽、咳痰，双肺可闻及湿罗音，上腹部有深压痛，易误诊为胃炎或并发支气管炎。本组6例均在门诊误诊(7.5%)，详细询问病史及体检，胃镜、腹部B超及肺X线等均无特殊发现，X线片示心呈普大型，心脏彩色B超提示心功能减退，心脏各腔室均增大，以左心房、室增大显著，诊断为扩张性心肌病。确诊后经抗心衰等治疗病情逐渐好转出院。
2.3 因呼吸困难、哮喘而误诊为支气管哮喘 左心衰肺淤血加上肺部感染，支气管痉挛，患者可表现呼吸困难、哮喘、咳嗽、咳痰，易误诊为支气管哮喘，本组误诊15例(18.7%)。笔者所遇8例老年哮喘患者，血压高，其中3例患者一直在乡村医务室诊疗达4年之久，先后诊断慢支喘息型、支气管哮喘。主要表现为呼吸困难、发绀、双肺可闻及哮鸣音，X线提示肺纹理增粗、紊乱。常规心电图仅提示心肌复极异常，左室电压高。以抗感染、解痉平喘、吸氧等治疗，症状无缓解。进一步详细询问病史患者呼吸困难、哮喘缓解期间常常有轻度体力受限，经常平卧时出现干咳、呼吸困难，睡眠时需要高枕。做心脏彩色B超提示心脏左室增大，室壁及室间隔增厚。经降压及抗心衰治疗后，症状迅速缓解。李秀等报道 [3] 左心衰和肺部感染可同时存在，互为因果。
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2.4 因呼吸困难、X线胸片发现占位阴影或实变影误诊为结核性胸膜炎或肺癌 冠心病和肺心病并存时，往往表现为全心衰，临床上可表现为胸腔积液或叶间积液，叶间积液可呈局限包裹，易误诊为结核性胸膜炎或肺癌。张洪志 [4] 报道91例充血性心力衰竭合并胸腔积液病例中，有9例为渗出液合并结核性胸膜炎，行抗结核治疗。陈剑秋 [5] 报道2例右肺占位阴影，纠正心衰后阴影消失。本组误诊结核性胸膜炎3例，肺癌2例，分别占3.7%，2.5%。肺部阴影在纠正心衰后消失，胸腔积液在抗心衰治疗基础上行抗结核治疗，病情迅速缓解。
3 误诊原因分析
3.1 对该病认识不足 虽然心功能不全在临床上常见，但是早期往往症状不典型，有部分患者表现以心脏疾病外症 状尤其呼吸疾病症状居多，易被临床医师忽视，是造成误诊的主要原因之一。
3.2 检查不全面 慢性咳嗽、咳痰或哮喘的农村高龄患者，未做心脏B超及心功能测定而造成误诊。有2例多次按支气管哮喘治疗，终因心律失常而作心脏检查明确诊断。另外3例在乡村卫生室误诊达4年之久。询问病史不仔细，未注意心脏有关检查，是造成误诊的原因之一。
, 百拇医药
3.3 忽视对老年患者的心脏检查 对高龄患者应高度重视无痛性心肌梗死、扩张型心肌病，有不能用呼吸疾病解释的呼吸困难时，要进一步做心脏方面的检查，包括心肌酶谱、EKG、心脏彩色B超、心功能测定等。
3.4 未重视肺罗音与心脏疾病的关系 本组病例多有肺部罗音，早期以呼吸疾病表现为主，因而被误诊为气管、支气管及其他呼吸疾病。因此，对高龄以呼吸疾病为主要表现者，应将心脏有关检查列为常规检查，以免延误诊断。陈剑秋 [6] 等提出下肺移动性罗音或肺底湿罗音与心脏病有密切关系，肺罗音征为左心衰早期临床表现之一。从以上结果看，忽略心脏有关检查或在肺部感染控制后肺罗音仍未消失者没有进一步检查是误诊的重要原因之一。
参考文献
1 李运清.老年患者左心衰的早期诊断.中原医刊，1995，22(3):1-2.
2 廖东辉.老年性心功能不全31例诊治体会.广东医学院学报，1994，12(3):230.
3 李秀.老年人急性左心衰100例临床分析.白求恩医科大学学报，1993，19(4):344.
4 张洪志.充血性心力衰竭合并胸腔积液91例分析.山东医药，1996，36(4):4.
5 陈剑秋.老年性充血性心力衰竭的特殊表现.苏州医学院学报，1995，15(3):534-535.
作者单位:431900湖北省钟祥市人民医院
(收稿日期:2003-08-17)
(编辑 李欣), http://www.100md.com(龚世平)