L-盐酸精氨酸治疗冠状动脉痉挛致梗死后心绞痛1例
【文献标识码】 D 【文章编号】 1609-6614(2003)11-0967-01
1 病例资料
患者，女，37岁，因反复心前区烧灼样疼痛3天，持续7h入院，有偏头痛史。查体:体重40kg，血压105/65mmHg，心率90次/min，律齐。实验室检查:心肌酶CK-MB96IU/L，血脂、血糖正常。EKG示:Ⅰ、aVL、V 1 ～V 5 导联ST段抬高，V 2 ～V 5 导联呈病理性Q波。入院诊断;急性广泛前壁心肌梗死。入院即予溶栓、抗凝治疗，心肌酶呈动态改变，发病24h CK-MB达最高829IU/L，EKG示:I、aVL、V 1 ～V 5 导联ST段逐渐回落伴T波倒置，V 1 ～V 4 导联持久呈病理性Q波。
, 百拇医药 发病第5周，左室造影示:左室壁多节段收缩明显减弱或消失;冠状动脉造影示:右冠痉挛，前降支和左回旋支未见明显狭窄性病变。随访中，患者仍有劳累和情绪激动后反复胸痛，5～6次/d。经硝酸酯类、倍他乐克、硫氮卓酮治疗效果不显著。心梗后第6月测定肱动脉超声反应性充血血管内径变化率FMD(Flow mediated dilation)为-9%，含服硝酸甘油400mg后血管内径变化NMD为12%，提示心肌梗死(MI)和心绞痛可能因内皮功能异常引起冠脉痉挛所致。遂用L-盐酸精氨酸20g/d静脉点滴，2周后胸痛次数减少、病程减轻，复查FMD为4%，NMD为16%。继续口服L-盐酸精氨酸5g，每日2次。口服4周后复查FMD为11%，NMD为17%，已达到正常范围。此时患者没有胸痛发作，仅每周偶尔胸闷1～2次。
2 讨论
最新研究提示血管内皮功能异常在冠脉造影正常病人发生MI中起着重要作用 [1] 。Anderson等 [2] 证实肱动脉反应异常FMD<3%对冠脉内皮功能失调的阳性预测值为95%。本例患者无冠脉粥样硬化的易患因素和证据，结合其偏头痛史及肱动脉超声提示内皮功能异常，考虑其MI和心绞痛的病因为冠脉痉挛。
, 百拇医药
Lerman [3] 等双盲对照研究发现，口服L-精氨酸L-Arg3g，每日3次，6个月，可改善冠脉内皮功能伴症状显著改善、内皮素ET下降。本例患者通过L-Arg治疗大大改善了临床症状，肱动脉超声检测内皮功能指标也有明显好转。
L-Arg作为血管内皮细胞产生NO过程中一氧化氮合酶NOS的底物，作用机制 [3，4] 可能是:(1)促进冠脉内皮产生NO。(2)另一种假说是体内可能存在内源性的NOS抑制剂，二甲基精氨酸(dimethylarginine)，拮抗正常浓度L-Arg的作用，大剂量L-Arg则可消除这种影响。(3)内皮源性的NO通过cGMP依赖的途径抑制ET产生，L-Arg通过增加NO减少ET的生成。ET的降低既直接改善了冠脉内皮功能，也降低了一些血管活性物质(如AngⅡ和去甲肾上腺素)对冠脉循环的敏感性间接改善了冠脉内皮功能。
本例患者常规治疗效果不佳，用L-Arg治疗后FMD明显改善，心绞痛明显缓解，提示用L-Arg治疗这类患者是一种可供选择的治疗方法。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Sztajzel J，Mach F，Righetti A.Role of the vascular endothelium in paˉtients with angina pectoris of acute myocardial infarction with normal coronary arteries.Postgrad Med J，2000，76(891):16-21.
2 Anderson TJ，Uehata A，Gerhard MD，et al.Close relation of endothelial function in the human coronary and peripheral circulations.J Am Coll Cardiol，1995，26(5):1235-1241.
3 Lerman A，Burnett JC，Higano ST.Long-termL-Arginine Supplemenˉtation Improves Small-Vessel Coronary Endothelial Function in Huˉmans.Circulation，1998，97:2123-2128.
4 Hidde BA，Herman AG，Matthys KE.Antiatherosclerotic activity of drugs in relation to nitric oxide function.European Journal of Pharmacology，1999，375:157-176.
作者单位:200540上海复旦大学附属金山医院心内科
(编辑 罗彬), 百拇医药(胡瑞)
1 病例资料
患者，女，37岁，因反复心前区烧灼样疼痛3天，持续7h入院，有偏头痛史。查体:体重40kg，血压105/65mmHg，心率90次/min，律齐。实验室检查:心肌酶CK-MB96IU/L，血脂、血糖正常。EKG示:Ⅰ、aVL、V 1 ～V 5 导联ST段抬高，V 2 ～V 5 导联呈病理性Q波。入院诊断;急性广泛前壁心肌梗死。入院即予溶栓、抗凝治疗，心肌酶呈动态改变，发病24h CK-MB达最高829IU/L，EKG示:I、aVL、V 1 ～V 5 导联ST段逐渐回落伴T波倒置，V 1 ～V 4 导联持久呈病理性Q波。
, 百拇医药 发病第5周，左室造影示:左室壁多节段收缩明显减弱或消失;冠状动脉造影示:右冠痉挛，前降支和左回旋支未见明显狭窄性病变。随访中，患者仍有劳累和情绪激动后反复胸痛，5～6次/d。经硝酸酯类、倍他乐克、硫氮卓酮治疗效果不显著。心梗后第6月测定肱动脉超声反应性充血血管内径变化率FMD(Flow mediated dilation)为-9%，含服硝酸甘油400mg后血管内径变化NMD为12%，提示心肌梗死(MI)和心绞痛可能因内皮功能异常引起冠脉痉挛所致。遂用L-盐酸精氨酸20g/d静脉点滴，2周后胸痛次数减少、病程减轻，复查FMD为4%，NMD为16%。继续口服L-盐酸精氨酸5g，每日2次。口服4周后复查FMD为11%，NMD为17%，已达到正常范围。此时患者没有胸痛发作，仅每周偶尔胸闷1～2次。
2 讨论
最新研究提示血管内皮功能异常在冠脉造影正常病人发生MI中起着重要作用 [1] 。Anderson等 [2] 证实肱动脉反应异常FMD<3%对冠脉内皮功能失调的阳性预测值为95%。本例患者无冠脉粥样硬化的易患因素和证据，结合其偏头痛史及肱动脉超声提示内皮功能异常，考虑其MI和心绞痛的病因为冠脉痉挛。
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Lerman [3] 等双盲对照研究发现，口服L-精氨酸L-Arg3g，每日3次，6个月，可改善冠脉内皮功能伴症状显著改善、内皮素ET下降。本例患者通过L-Arg治疗大大改善了临床症状，肱动脉超声检测内皮功能指标也有明显好转。
L-Arg作为血管内皮细胞产生NO过程中一氧化氮合酶NOS的底物，作用机制 [3，4] 可能是:(1)促进冠脉内皮产生NO。(2)另一种假说是体内可能存在内源性的NOS抑制剂，二甲基精氨酸(dimethylarginine)，拮抗正常浓度L-Arg的作用，大剂量L-Arg则可消除这种影响。(3)内皮源性的NO通过cGMP依赖的途径抑制ET产生，L-Arg通过增加NO减少ET的生成。ET的降低既直接改善了冠脉内皮功能，也降低了一些血管活性物质(如AngⅡ和去甲肾上腺素)对冠脉循环的敏感性间接改善了冠脉内皮功能。
本例患者常规治疗效果不佳，用L-Arg治疗后FMD明显改善，心绞痛明显缓解，提示用L-Arg治疗这类患者是一种可供选择的治疗方法。
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参考文献
1 Sztajzel J，Mach F，Righetti A.Role of the vascular endothelium in paˉtients with angina pectoris of acute myocardial infarction with normal coronary arteries.Postgrad Med J，2000，76(891):16-21.
2 Anderson TJ，Uehata A，Gerhard MD，et al.Close relation of endothelial function in the human coronary and peripheral circulations.J Am Coll Cardiol，1995，26(5):1235-1241.
3 Lerman A，Burnett JC，Higano ST.Long-termL-Arginine Supplemenˉtation Improves Small-Vessel Coronary Endothelial Function in Huˉmans.Circulation，1998，97:2123-2128.
4 Hidde BA，Herman AG，Matthys KE.Antiatherosclerotic activity of drugs in relation to nitric oxide function.European Journal of Pharmacology，1999，375:157-176.
作者单位:200540上海复旦大学附属金山医院心内科
(编辑 罗彬), 百拇医药(胡瑞)