创伤性浮动胸壁的外科治疗
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中华中西医杂志 2003年5月 第4卷 第9期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)09-1341-02
【摘要】 目的 总结创伤性浮动胸壁的治疗经验与教训，探讨浮动胸壁的治疗方法。方法 回顾性分析186例创伤性浮动胸壁的临床资料。结果 186例创伤性浮动胸壁分别进行了棉垫加压包扎、胸壁外牵引固定术及胸壁内固定术，结果治愈174例，死亡12例。结论 浮动胸壁是严重闭合性胸部创伤之一，死亡率较高，治疗重点是浮动胸壁的固定与成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的防治。对于反常呼吸明显而影响呼吸功能者，应尽快采用牵引或手术固定。
关键词 创伤性 浮动胸壁 外科治疗
由于全世界范围内各行业的快速发展，尤其交通业与建筑业的发展，以及人类涉猎领域与活动的多样性及高节奏性，使得创伤的发生数明显增加。在创伤中胸外伤是仅次于头外伤致死的重要原因之一。胸外伤中心脏大血管损伤、浮动胸壁(连枷胸)与成人呼吸窘迫综合征(ARDS)依然是主要的死亡原因 [1] 。浮动胸壁死亡率可高达20%～50% [2] 。我院从1985～2000年共收治创伤性浮动胸壁186例，本文对其临床资料及治疗的经验教训做一回顾性总结，探讨其治疗方法，现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组186例中，男152例，女34例，年龄22～72岁。单侧浮动胸壁172例，双侧浮动胸壁14例，同时伴有血、气胸42例，伴头部损伤64例，伴腹部闭合性损伤38例，伴ARDS3例，伴创伤性湿肺106例，伴胸骨骨折1例，伴肩胛骨骨折3例，伴创伤性膈疝2例，伴肺不张5例。
1.2 临床表现 入院时均有不同程度的胸痛，尤其是在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。另一主要的表现是呼吸困难，患者常因浮动胸壁出现反常呼吸运动使呼吸更加困难，出现气促、端坐呼吸、紫绀等。本组有咯血或痰中带血者36例，伴皮下气肿32例。
2 治疗方法
全组186例中，行棉垫加压包扎160例，行胸壁处牵引固定术3例，行胸壁内固定术23例，同时保持呼吸道通畅(本组气管切开3例)、止痛、防治休克及ARDS，预防感染。
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3 结果
全组共治愈174例，死亡12例。死亡原因主要为伴ARDS3例，呼吸、循环衰竭4例，伴颅内血肿、脑疝死亡3例，创伤性膈疝死亡1例，合并腹部闭合性损伤、失血性休克死亡3例。
4 讨论
4.1 浮动胸壁的临床分型 浮动胸壁是由于多根肋骨多处骨折，或多根肋骨骨折合并肋骨和肋软骨交界分离或合并胸骨骨折，受伤部位胸壁失去肋骨支持而软化形成。主要分为二型:(1)轴线型:特点是多根肋骨单折或多段骨折，但大部分折断肋骨只有一处是不稳定的完全性骨折。由于外力作用，各肋骨骨折点常呈纵行线状排列，胸壁以此线为轴出现异常活动。(2)孤岛型:特点是相邻肋骨多根多段骨折，造成一定面积的胸壁软化，形如“孤岛”。此型反常呼吸运动的幅度大，对呼吸干扰严重。
4.2 浮动胸壁的临床表现及原因 呼吸功能障碍是浮动胸壁病人突出的临床表现 [2] 。其主要原因有三个方面:(1)胸部创伤后，气管内分泌物增多，病人因疼痛不敢呼吸和咳嗽，呼吸道易为分泌物阻塞;(2)反常呼吸运动使呼吸受限，咳嗽无力，肺活量和功能残气量减少，肺顺应性和潮气量降低;(3)肺挫伤所致之肺间质、肺泡-毛细血管膜及肺泡内出血、水肿、降低氧气的弥散。
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4.3 治疗 浮动胸壁的治疗原则，主要是保持呼吸道通畅、止痛、尽快消除反常呼吸运动，防治休克和预防感染。其中尽快消除反常呼吸运动甚为重要，其原则为较小的手术损伤，获得可靠有效的胸廓稳定 [3] 。浮动胸壁早期胸部稳定有助于镇痛、减少呼吸道分泌物、纠正反常呼吸、解除胸内受压、预防肺部感染。动物实验也证实胸壁固定可增加通气量、降低呼吸频率、减少呼吸肌的无效作功，改善肺通气效果 [4] 。胸廓稳定的方法甚多，应根据浮动胸壁的具体情况予以选用。临床上常见的有:呼吸机正压通气内固定、带垫加压包扎及手术固定3种。呼吸机正压通气内固定治疗，现已得到合理认识，其应用指征主要在于纠正患者的低氧血症。经大宗间歇性正压机械通气与手术方法固定浮动胸壁的病例分析显示:机械正压通气固定浮动胸壁效果差，与手术固定方法相比，其机械通气时间、气管切开率、肺部感染率、气压伤发生率及ICU停留时间均增加2～5倍，死亡率也增加了3.5倍 [5] ，因此，呼吸机通气用于内治疗应谨慎。对于轴线型浮动程度小的浮动胸壁可采用带垫加压包扎，稳定胸壁效果较好。但对孤岛型大面积胸壁的连枷胸加压包扎可使软化的胸壁内陷，加重肺损伤，限制肺复张，促使呼吸困难，即使愈合，胸壁畸形亦严重，对患者有害无益。对于反常呼吸运动幅度大，对呼吸干扰严重的连枷胸，应施手术治疗。手术内固定是治疗浮动胸壁的最有效方法 [6] 。手术适应证:(1)前侧胸壁大面积孤岛型浮动胸壁;(2)开胸处理胸内操作时同期内固定;(3)双侧重症浮动胸壁;(4)大范围浮动胸壁合并胸骨骨折者。但应避免不适当的扩大手术增加不必要的操作，加重伤肺的病理、生理改变，且长期限制患者活动，不利于早日康复与护理 [3] 。张继军 [7] 等采用电视胸腔镜引导钢丝悬吊固定于有机玻璃板的外固定术，手术创伤小，同时可探查胸内病变，为浮动胸壁的治疗提供了新的手段。但有机玻璃昂贵，不利于基层医院开展。张永恒 [8] 等报道采用骨水泥制成固定板，价格低廉，且制作、固定方便，易于操作，降低了治疗费用。在固定胸壁的同时要积极防治ARDS。近年，北美Ⅰ级创伤中心收治的浮动胸壁ARDS发生率为27%，合并ARDS的平均住院是24天，住院死亡率高达33% [9] 。肺脏本身有易于渗漏的特征，特别是合并有肺挫伤的病人对晶体液十分敏感，容易引起肺水肿，甚至发生ARDS [2] 。所以，临床中静脉补液量及速度应根据病情掌握，晶体液与胶体液的比例要恰当。
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参考文献
1 石应康.胸部创伤的诊断治疗进展.中华创伤杂志，1998，14(2):65-67.
2 黄孝迈.手术学全集·胸外科卷.北京:人民军医出版社，1995，130.
3 石应康，杨建，田子朴，等.不同时期胸部创伤的特点及救治经验.中国胸心血管外科临床杂志，1998，5(2):67-68.
4 Gyhra A，Torres P，Pino J，et al.Experimental fail segment in internal andexternal position.J Trauma，1996，46(6):977.
5 Ahmed Z，Mohyuddin Z.Management of flail chest injury:Internal fixaˉtion versus endotracheal intubation and ventilation.J Thorac Cardiovasc Surg，1995，110:1676-1680.
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6 万荣华，郭德和，张力.598例胸外伤的治疗.中华创伤杂志，1998，14(5):333-334.
7 张继军，高声甫，程晓斌，等.电视胸腔镜治疗创伤性浮动胸壁.中华胸心血管外科杂志，1997，13(4):193-195.
8 张永恒，罗昭全，汪翼，等.电视胸腔镜治疗创伤性浮动胸壁19例.中华创伤杂志，2000，16(12):755-756.
9 Ciraulo Dl，Elliott D，Mitchell KA，et al.Flail chest as a marker for significant injuries.J Am Cou Surg，1994，178(5):466.
作者单位:114300辽宁省岫岩市中心人民医院外二科
(编辑 于少伟), 百拇医药(张超玉 杨志军)
【摘要】 目的 总结创伤性浮动胸壁的治疗经验与教训，探讨浮动胸壁的治疗方法。方法 回顾性分析186例创伤性浮动胸壁的临床资料。结果 186例创伤性浮动胸壁分别进行了棉垫加压包扎、胸壁外牵引固定术及胸壁内固定术，结果治愈174例，死亡12例。结论 浮动胸壁是严重闭合性胸部创伤之一，死亡率较高，治疗重点是浮动胸壁的固定与成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的防治。对于反常呼吸明显而影响呼吸功能者，应尽快采用牵引或手术固定。
关键词 创伤性 浮动胸壁 外科治疗
由于全世界范围内各行业的快速发展，尤其交通业与建筑业的发展，以及人类涉猎领域与活动的多样性及高节奏性，使得创伤的发生数明显增加。在创伤中胸外伤是仅次于头外伤致死的重要原因之一。胸外伤中心脏大血管损伤、浮动胸壁(连枷胸)与成人呼吸窘迫综合征(ARDS)依然是主要的死亡原因 [1] 。浮动胸壁死亡率可高达20%～50% [2] 。我院从1985～2000年共收治创伤性浮动胸壁186例，本文对其临床资料及治疗的经验教训做一回顾性总结，探讨其治疗方法，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组186例中，男152例，女34例，年龄22～72岁。单侧浮动胸壁172例，双侧浮动胸壁14例，同时伴有血、气胸42例，伴头部损伤64例，伴腹部闭合性损伤38例，伴ARDS3例，伴创伤性湿肺106例，伴胸骨骨折1例，伴肩胛骨骨折3例，伴创伤性膈疝2例，伴肺不张5例。
1.2 临床表现 入院时均有不同程度的胸痛，尤其是在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。另一主要的表现是呼吸困难，患者常因浮动胸壁出现反常呼吸运动使呼吸更加困难，出现气促、端坐呼吸、紫绀等。本组有咯血或痰中带血者36例，伴皮下气肿32例。
2 治疗方法
全组186例中，行棉垫加压包扎160例，行胸壁处牵引固定术3例，行胸壁内固定术23例，同时保持呼吸道通畅(本组气管切开3例)、止痛、防治休克及ARDS，预防感染。
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3 结果
全组共治愈174例，死亡12例。死亡原因主要为伴ARDS3例，呼吸、循环衰竭4例，伴颅内血肿、脑疝死亡3例，创伤性膈疝死亡1例，合并腹部闭合性损伤、失血性休克死亡3例。
4 讨论
4.1 浮动胸壁的临床分型 浮动胸壁是由于多根肋骨多处骨折，或多根肋骨骨折合并肋骨和肋软骨交界分离或合并胸骨骨折，受伤部位胸壁失去肋骨支持而软化形成。主要分为二型:(1)轴线型:特点是多根肋骨单折或多段骨折，但大部分折断肋骨只有一处是不稳定的完全性骨折。由于外力作用，各肋骨骨折点常呈纵行线状排列，胸壁以此线为轴出现异常活动。(2)孤岛型:特点是相邻肋骨多根多段骨折，造成一定面积的胸壁软化，形如“孤岛”。此型反常呼吸运动的幅度大，对呼吸干扰严重。
4.2 浮动胸壁的临床表现及原因 呼吸功能障碍是浮动胸壁病人突出的临床表现 [2] 。其主要原因有三个方面:(1)胸部创伤后，气管内分泌物增多，病人因疼痛不敢呼吸和咳嗽，呼吸道易为分泌物阻塞;(2)反常呼吸运动使呼吸受限，咳嗽无力，肺活量和功能残气量减少，肺顺应性和潮气量降低;(3)肺挫伤所致之肺间质、肺泡-毛细血管膜及肺泡内出血、水肿、降低氧气的弥散。
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4.3 治疗 浮动胸壁的治疗原则，主要是保持呼吸道通畅、止痛、尽快消除反常呼吸运动，防治休克和预防感染。其中尽快消除反常呼吸运动甚为重要，其原则为较小的手术损伤，获得可靠有效的胸廓稳定 [3] 。浮动胸壁早期胸部稳定有助于镇痛、减少呼吸道分泌物、纠正反常呼吸、解除胸内受压、预防肺部感染。动物实验也证实胸壁固定可增加通气量、降低呼吸频率、减少呼吸肌的无效作功，改善肺通气效果 [4] 。胸廓稳定的方法甚多，应根据浮动胸壁的具体情况予以选用。临床上常见的有:呼吸机正压通气内固定、带垫加压包扎及手术固定3种。呼吸机正压通气内固定治疗，现已得到合理认识，其应用指征主要在于纠正患者的低氧血症。经大宗间歇性正压机械通气与手术方法固定浮动胸壁的病例分析显示:机械正压通气固定浮动胸壁效果差，与手术固定方法相比，其机械通气时间、气管切开率、肺部感染率、气压伤发生率及ICU停留时间均增加2～5倍，死亡率也增加了3.5倍 [5] ，因此，呼吸机通气用于内治疗应谨慎。对于轴线型浮动程度小的浮动胸壁可采用带垫加压包扎，稳定胸壁效果较好。但对孤岛型大面积胸壁的连枷胸加压包扎可使软化的胸壁内陷，加重肺损伤，限制肺复张，促使呼吸困难，即使愈合，胸壁畸形亦严重，对患者有害无益。对于反常呼吸运动幅度大，对呼吸干扰严重的连枷胸，应施手术治疗。手术内固定是治疗浮动胸壁的最有效方法 [6] 。手术适应证:(1)前侧胸壁大面积孤岛型浮动胸壁;(2)开胸处理胸内操作时同期内固定;(3)双侧重症浮动胸壁;(4)大范围浮动胸壁合并胸骨骨折者。但应避免不适当的扩大手术增加不必要的操作，加重伤肺的病理、生理改变，且长期限制患者活动，不利于早日康复与护理 [3] 。张继军 [7] 等采用电视胸腔镜引导钢丝悬吊固定于有机玻璃板的外固定术，手术创伤小，同时可探查胸内病变，为浮动胸壁的治疗提供了新的手段。但有机玻璃昂贵，不利于基层医院开展。张永恒 [8] 等报道采用骨水泥制成固定板，价格低廉，且制作、固定方便，易于操作，降低了治疗费用。在固定胸壁的同时要积极防治ARDS。近年，北美Ⅰ级创伤中心收治的浮动胸壁ARDS发生率为27%，合并ARDS的平均住院是24天，住院死亡率高达33% [9] 。肺脏本身有易于渗漏的特征，特别是合并有肺挫伤的病人对晶体液十分敏感，容易引起肺水肿，甚至发生ARDS [2] 。所以，临床中静脉补液量及速度应根据病情掌握，晶体液与胶体液的比例要恰当。
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参考文献
1 石应康.胸部创伤的诊断治疗进展.中华创伤杂志，1998，14(2):65-67.
2 黄孝迈.手术学全集·胸外科卷.北京:人民军医出版社，1995，130.
3 石应康，杨建，田子朴，等.不同时期胸部创伤的特点及救治经验.中国胸心血管外科临床杂志，1998，5(2):67-68.
4 Gyhra A，Torres P，Pino J，et al.Experimental fail segment in internal andexternal position.J Trauma，1996，46(6):977.
5 Ahmed Z，Mohyuddin Z.Management of flail chest injury:Internal fixaˉtion versus endotracheal intubation and ventilation.J Thorac Cardiovasc Surg，1995，110:1676-1680.
, http://www.100md.com
6 万荣华，郭德和，张力.598例胸外伤的治疗.中华创伤杂志，1998，14(5):333-334.
7 张继军，高声甫，程晓斌，等.电视胸腔镜治疗创伤性浮动胸壁.中华胸心血管外科杂志，1997，13(4):193-195.
8 张永恒，罗昭全，汪翼，等.电视胸腔镜治疗创伤性浮动胸壁19例.中华创伤杂志，2000，16(12):755-756.
9 Ciraulo Dl，Elliott D，Mitchell KA，et al.Flail chest as a marker for significant injuries.J Am Cou Surg，1994，178(5):466.
作者单位:114300辽宁省岫岩市中心人民医院外二科
(编辑 于少伟), 百拇医药(张超玉 杨志军)