胆结石手术治疗100例体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)07-0643-02
在腹腔镜尚未普及到基层医院的今天，开腹手术治疗胆结石仍不失为有效方法之一，如何提高手术治疗效果，避免医源性损伤，降低手术并发症和感染率仍然是基层外科医生所关心的问题。我院自2000年6月～2002年6月共作胆结石手术100例，现总结如下。
1 临床资料
100例手术中，单纯胆囊切除91例，造瘘术9例;胆囊切除合并胆总管探查31例，胆肠吻合术4例。100例中男26例，女74例，男:女=1:2.8，年龄16～70岁，平均年龄43岁。住院天数最短8天，最长56天，平均17天。100例中有57例放置腹腔引流管，拔管时间最短2天，最长7天，平均3.5天。有31例放置T形引流管，拔管时间最短13天，最长34天，平均16天。结石最大3.5cm×2.8cm×2.8cm，最多一个胆囊内575颗，总共1334颗。全部病例均经B超确诊。术后无一例死亡，无一例并发症，切口均甲级愈合。
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2 体会
2.1 术者的术前准备 在基层医院，除术者外，往往无上级医生指导。要开展此项手术，除必须具备相关的理论知识和娴熟的普外科基础外，术前一定要复习有关的解剖知识，了解血管、胆管的变异，胆囊切除、胆总管探查、胆肠吻合的操作步骤，预计术中可能发生的并发症、意外情况及对策。有必要做好案头笔记。同时检查病人的术前准备情况，各种检查是否到位?并做好病人的思想工作。手术室的器械准备情况有时也要亲自过问。术中动作应轻柔，切不可粗暴急躁。各种结扎应牢靠，结扎胆囊动脉时切不可用粗线，以免脱落。探查胆总管下段时不可用力，以免造成假道致肠穿孔。T管大小应适当，固定于腹壁应牢固，不可打滑拉脱。胆囊造瘘时，胆囊与腹膜应妥善固定等等，这些均为不可忽视的因素，以免因小节不注意而造成严重后果而后悔不已。
2.2 关于腹腔引流管 胆囊切除后是否放置腹腔引流管，本组有57例放置了腹腔引流管，占57%。笔者认为，放管最大的好处是，术后可以观察腹腔出血或胆汁渗漏情况，以便及时处理。曾有报道，因腹腔未放引流管，致术后腹腔出血误诊为输液反应，最后开腹发现胆囊动脉结扎线头脱落，终因开腹迟而死亡[1]。笔者所在相邻医院作胆囊切除术后胆床出血，因放引流管而发现得早，再次开腹止血而获救。腹腔放管还可以及早发现因胆床小胆管误扎，胆管损伤、胆囊管线头脱落等而引起的胆汁渗漏，如引流通畅，甚至可避免再次开腹。因此，可以认为腹腔引流管是“安全”管。本组57例均为橡胶引流管而非烟卷引流，因烟卷引流存在着引流不畅，不能作负压吸引之弊端。有人认为放管易致感染，但本组放管均另切口引出腹外，避免自切口引出，故57例放管病例中，最长7天拔管，无一例发生腹腔或切口感染情况。当然，如果术者操作熟练，结扎牢固，手术视野清晰、干净、无渗血，也可不放管。
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2.3 如何避免胆管损伤 笔者建议，如术者经验不足，行胆囊逆行切除是为上策。无论胆管、胆囊动脉如何变异，只要遵行紧靠胆囊壁分离、结扎，则认为是安全的，切不可在胆囊管外作任何分离、结扎。在分离胆囊颈处，禁止使用电刀。逆行切除虽然有细小结石掉入胆管的危险，但如在术中注意避免挤压胆囊，或抽出胆汁，将结石从胆囊颈挤压至胆囊底部用血管钳或丝线夹住或结扎。本组无一例发生胆管损伤等并发症，也未发生有结石掉入胆总管。
2.4 关于胆囊造瘘术 当开腹后发现胆囊明显充血，炎症极重，笔者认为宁可保守一些，果断地改变胆囊切除术的初衷，改作胆囊造瘘。因为一旦发生出血不止，则进退不能，甚至发生生命危险。而作胆囊造瘘，同样达到手术取石的目的，且避免了一次风险。虽然原则上胆囊造瘘术后3个月须做胆囊切除，但也不一定非做不可，有30%～60%的胆囊造瘘病人，经过相当长的时间随访不再出现胆道症状[2]。本组有9例胆囊造瘘术的病人，虽再三嘱咐术后3个月再 来复诊，结果无一例病人复诊。当然，有报道作胆囊部分切除术，可避免再次手术之可能，值得采用。
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2.5 关于切口感染的预防 在胆结石手术过程中，其切口极有可能受到不同程度的污染，导致切口的感染，特别是合并有胆囊炎的病人。笔者在缝合腹膜后用甲哨唑注射液冲洗切口，然后倒入氨苄青霉素1～2g于切口各层，依次缝合至皮肤，结果无一例发生感染。
参考文献
1 吴本宏.胆囊切除术中、术后处理错误4例分析.中国实用外科杂志，1994，11:699.
2 汪季鑫.胆囊造瘘术的应用价值.中国实用外科杂志，1984，4(5):236.
作者单位:438200湖北省浠水县中医院外科
(收稿日期:2003-05-05) (编辑何 蓓), http://www.100md.com(查以柏)
在腹腔镜尚未普及到基层医院的今天，开腹手术治疗胆结石仍不失为有效方法之一，如何提高手术治疗效果，避免医源性损伤，降低手术并发症和感染率仍然是基层外科医生所关心的问题。我院自2000年6月～2002年6月共作胆结石手术100例，现总结如下。
1 临床资料
100例手术中，单纯胆囊切除91例，造瘘术9例;胆囊切除合并胆总管探查31例，胆肠吻合术4例。100例中男26例，女74例，男:女=1:2.8，年龄16～70岁，平均年龄43岁。住院天数最短8天，最长56天，平均17天。100例中有57例放置腹腔引流管，拔管时间最短2天，最长7天，平均3.5天。有31例放置T形引流管，拔管时间最短13天，最长34天，平均16天。结石最大3.5cm×2.8cm×2.8cm，最多一个胆囊内575颗，总共1334颗。全部病例均经B超确诊。术后无一例死亡，无一例并发症，切口均甲级愈合。
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2 体会
2.1 术者的术前准备 在基层医院，除术者外，往往无上级医生指导。要开展此项手术，除必须具备相关的理论知识和娴熟的普外科基础外，术前一定要复习有关的解剖知识，了解血管、胆管的变异，胆囊切除、胆总管探查、胆肠吻合的操作步骤，预计术中可能发生的并发症、意外情况及对策。有必要做好案头笔记。同时检查病人的术前准备情况，各种检查是否到位?并做好病人的思想工作。手术室的器械准备情况有时也要亲自过问。术中动作应轻柔，切不可粗暴急躁。各种结扎应牢靠，结扎胆囊动脉时切不可用粗线，以免脱落。探查胆总管下段时不可用力，以免造成假道致肠穿孔。T管大小应适当，固定于腹壁应牢固，不可打滑拉脱。胆囊造瘘时，胆囊与腹膜应妥善固定等等，这些均为不可忽视的因素，以免因小节不注意而造成严重后果而后悔不已。
2.2 关于腹腔引流管 胆囊切除后是否放置腹腔引流管，本组有57例放置了腹腔引流管，占57%。笔者认为，放管最大的好处是，术后可以观察腹腔出血或胆汁渗漏情况，以便及时处理。曾有报道，因腹腔未放引流管，致术后腹腔出血误诊为输液反应，最后开腹发现胆囊动脉结扎线头脱落，终因开腹迟而死亡[1]。笔者所在相邻医院作胆囊切除术后胆床出血，因放引流管而发现得早，再次开腹止血而获救。腹腔放管还可以及早发现因胆床小胆管误扎，胆管损伤、胆囊管线头脱落等而引起的胆汁渗漏，如引流通畅，甚至可避免再次开腹。因此，可以认为腹腔引流管是“安全”管。本组57例均为橡胶引流管而非烟卷引流，因烟卷引流存在着引流不畅，不能作负压吸引之弊端。有人认为放管易致感染，但本组放管均另切口引出腹外，避免自切口引出，故57例放管病例中，最长7天拔管，无一例发生腹腔或切口感染情况。当然，如果术者操作熟练，结扎牢固，手术视野清晰、干净、无渗血，也可不放管。
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2.3 如何避免胆管损伤 笔者建议，如术者经验不足，行胆囊逆行切除是为上策。无论胆管、胆囊动脉如何变异，只要遵行紧靠胆囊壁分离、结扎，则认为是安全的，切不可在胆囊管外作任何分离、结扎。在分离胆囊颈处，禁止使用电刀。逆行切除虽然有细小结石掉入胆管的危险，但如在术中注意避免挤压胆囊，或抽出胆汁，将结石从胆囊颈挤压至胆囊底部用血管钳或丝线夹住或结扎。本组无一例发生胆管损伤等并发症，也未发生有结石掉入胆总管。
2.4 关于胆囊造瘘术 当开腹后发现胆囊明显充血，炎症极重，笔者认为宁可保守一些，果断地改变胆囊切除术的初衷，改作胆囊造瘘。因为一旦发生出血不止，则进退不能，甚至发生生命危险。而作胆囊造瘘，同样达到手术取石的目的，且避免了一次风险。虽然原则上胆囊造瘘术后3个月须做胆囊切除，但也不一定非做不可，有30%～60%的胆囊造瘘病人，经过相当长的时间随访不再出现胆道症状[2]。本组有9例胆囊造瘘术的病人，虽再三嘱咐术后3个月再 来复诊，结果无一例病人复诊。当然，有报道作胆囊部分切除术，可避免再次手术之可能，值得采用。
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2.5 关于切口感染的预防 在胆结石手术过程中，其切口极有可能受到不同程度的污染，导致切口的感染，特别是合并有胆囊炎的病人。笔者在缝合腹膜后用甲哨唑注射液冲洗切口，然后倒入氨苄青霉素1～2g于切口各层，依次缝合至皮肤，结果无一例发生感染。
参考文献
1 吴本宏.胆囊切除术中、术后处理错误4例分析.中国实用外科杂志，1994，11:699.
2 汪季鑫.胆囊造瘘术的应用价值.中国实用外科杂志，1984，4(5):236.
作者单位:438200湖北省浠水县中医院外科
(收稿日期:2003-05-05) (编辑何 蓓), http://www.100md.com(查以柏)