腹主动脉瘤腔内隔绝术围手术期的观察与护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1684-2030(2003)09-0852-02
腹主动脉瘤在我国是一种常见病，既往传统的手术方法虽有一定的治疗效果，但手术死亡率高。腔内隔绝术是近年来开展的一种创伤小、疗效确定的一种手术方法 [1] 。我院于2002年12月应用分叉型支架一人造血管复合体腔内隔绝治疗腹主动脉瘤2例，术后加强了围手术期护理，取得满意效果，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 病例资料 例1:患者，男，70岁，因右下腹持续性疼痛进行性加重5天收入院。患者有高血压史10 + 年。查体:脐周及右下腹可扪及动脉搏动，未扪及明显肿块，轻压痛，无反跳痛;双下肢等粗等长，皮温正常;双股动脉、动脉、足背动脉及胫后动脉搏动均可扪及。B超示:于腹主动脉、肾动脉水平以下至其分叉处见一长约14cm梭形瘤样扩张，其前后壁均见中等回声，团块附着，术前准备完善后在全麻下行腔内隔绝术，术后20天治愈出院。
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例2:患者，男，74岁，因发现腹部搏动性包块1周收入院。查体:脐周可扪及一4cm×4cm大小搏动性包块，压痛不明显，活动差;双下肢汗毛稀疏、发凉;左、右股动脉搏动可扪及，动脉搏动减弱，足背动脉、胫后动脉搏动消失。B超示:腹主动脉全段管壁增厚，自肾动脉水平下方约4.5cm处腹主动脉呈梭状扩张，下端达髂血管分支处，扩张瘤体长约8cm，术前各项准备完善后在全麻下行腔内隔绝术，术后14天治愈出院。
1.2 器材 分叉型支架—人造血管复合体产品名van-guard及Talent。
1.3 方法 术前行彩超、螺旋CT、DSA等检查，明确诊断分型。备人造血管-内支架复合体，在DSA室操作。患者取仰卧位，在全麻下解剖两侧股动脉，将预置于导管内的人造血管复合体经股动脉、腹主动脉导入腹主动脉瘤腔内，退出导鞘后内支架自动张开，将人造血管两端固定于腹主动脉瘤上下两端的正常腹主动脉壁上，使腹主动脉内血流只流经人造血管而与瘤腔隔绝。评估移植物形态位置，有无内漏、移植管腔狭窄等并发症并进行处理。
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2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 腹主动脉瘤腔内隔绝术作为一项新开展技术，病人思想顾虑重，将影响神经内分泌系统的正常生理功能。因此，术前应向病人介绍有关腹主动脉瘤腔内隔绝术的有关知识，着重强调手术的正面效果，避免因精神紧张，导致血压升高而引起动脉瘤破裂。
2.1.2 饮食护理 术前应补充高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食，必要时静脉补充营养或输血，以改善营养状况，提高病人对手术的耐受力。
2.1.3 监测血压 防止血压增高是预防动脉瘤破裂的关键，高血压患者术前常规给予降压药维持血压处于正常水平。
2.1.4 防止动脉瘤破裂 对较大的或疼痛严重的腹主动脉瘤病人，要警惕动脉瘤随时破裂的可能，病人应卧床休息，减少活动范围，协同患者前往检查，预防感冒，防止咳嗽，保持大便通畅，避免腹压过高而引起动脉瘤破裂。
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2.1.5 疼痛及休克的观察 腹主动脉瘤一般无自觉症状。若感觉剧烈腹痛则预示动脉瘤趋于破裂，应详细观察腹痛情况及有无颜面苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷等休克样表现与血压改变，及时通知医生调整治疗方案。
2.1.6 术前准备 完善术前各项检查，常规完成三大常规、凝血四项、肝肾功能、心血管功能、肺通气换气功能检查，术前1周开始口服肠溶阿司匹林50mg，每日1次。潘生丁25mg，每日3次。术前应用单剂量抗生素，术晨留置导尿并测量基础尿量和术中尿量均是重要的术前准备。
2.2 术后护理
2.2.1 严密观察病情变化 观察生命体征，心电监护，特别是血压及氧饱和度的监测，观察腹主动脉瘤是否成功及动脉瘤术后早期破裂。
2.2.2 呼吸道管理 病人术后常规气管插管应用人工呼吸机辅助呼吸，应做好气管内湿化和雾化，保持呼吸道通畅，预防肺部感染及肺不张等并发症的发生。
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2.2.3 双下肢血运观察 注意下肢皮温、颜色、感觉和动脉搏动情况，观察有无血栓形成及内支架堵塞现象发生，正常皮色呈淡红色，有光泽，富有弹性;皮肤温度随通过皮肤血流量的改变而改变，皮肤温度与通过皮肤血流量成正比;双下肢足背动脉和胫后动脉搏动对称有力。鼓励患者早期下床活动可减少血栓发生率。
2.2.4 术后抗凝药物的使用 为预防血栓形成，术中术后应使用抗凝、祛聚剂，应定期取血测定有关指标，注意有无出血倾向，发现异常应立即通知医生以调整所使用药物的间隔时间、药量以及抗凝药物进入人体内的速度。
2.2.5 预防肝肾功能衰竭 因术中阻断肾动脉，术后应立即复查血常规、血生化，同时监测尿量，术后第1天复查肝功能，维护血流动力学稳定，避免使用对肝肾有毒性的药物，准确测定每小时尿量、尿比重、pH值，使尿量不少于25ml/h，补充液体量维持血红蛋白在90g/L以上，维持血压在150～158/90～98mmHg。
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2.2.6 内漏及破裂的护理 内漏常发生于植入物的近端、远端、连接处或者人造血管处，少量内漏可自行闭合。对于可能诱发动脉瘤破裂者应及时行传统的开腹手术治疗。此2例病人均无内漏及动脉瘤破裂的发生。
3 出院指导
保持良好的心理状况，情绪稳定，劳逸结合，正确服药， 以低脂、低糖饮食维持血糖、血脂、血压在正常范围。服用抗凝药物者应定期查凝血酶原时间，调整药物用量。定期门诊随访。
4 讨论
腹主动脉瘤腔内隔绝术无论从设备开发还是技术方面，虽然处于研究探索阶段，但人造血管被支架固定于瘤体上下正常血管壁，省去了吻合步骤，达到了微创的目的。腔内隔绝术目前主要用于肾下腹主动脉瘤，在少数情况下可选择性地用于胸降主动脉瘤、锁骨下动脉瘤等的治疗。术前瘤颈长度精确测量和复合体类型及型号的选择对保证手术成功起着重要作用。术中操作的关键点:一是顺利导入复合体，二是将内支撑-人造血管准确置放和固定在预定位置上 [2] 。
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总之，腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤是具有微创、操作简便、切实有效的治疗方法，但围手术期的护理也不容忽视。
参考文献
1 景在平.腔内血管外科.中华外科杂志，1993，31:439-443.
2 景在平.腹主动脉瘤腔内旁路术的应用研究.中华实验外科杂志，1996，13:192-193.
作者单位:250021山东省立医院
(收稿日期:2003-07-01)
(编辑晓 亮), 百拇医药(齐加欣)
腹主动脉瘤在我国是一种常见病，既往传统的手术方法虽有一定的治疗效果，但手术死亡率高。腔内隔绝术是近年来开展的一种创伤小、疗效确定的一种手术方法 [1] 。我院于2002年12月应用分叉型支架一人造血管复合体腔内隔绝治疗腹主动脉瘤2例，术后加强了围手术期护理，取得满意效果，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 病例资料 例1:患者，男，70岁，因右下腹持续性疼痛进行性加重5天收入院。患者有高血压史10 + 年。查体:脐周及右下腹可扪及动脉搏动，未扪及明显肿块，轻压痛，无反跳痛;双下肢等粗等长，皮温正常;双股动脉、动脉、足背动脉及胫后动脉搏动均可扪及。B超示:于腹主动脉、肾动脉水平以下至其分叉处见一长约14cm梭形瘤样扩张，其前后壁均见中等回声，团块附着，术前准备完善后在全麻下行腔内隔绝术，术后20天治愈出院。
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例2:患者，男，74岁，因发现腹部搏动性包块1周收入院。查体:脐周可扪及一4cm×4cm大小搏动性包块，压痛不明显，活动差;双下肢汗毛稀疏、发凉;左、右股动脉搏动可扪及，动脉搏动减弱，足背动脉、胫后动脉搏动消失。B超示:腹主动脉全段管壁增厚，自肾动脉水平下方约4.5cm处腹主动脉呈梭状扩张，下端达髂血管分支处，扩张瘤体长约8cm，术前各项准备完善后在全麻下行腔内隔绝术，术后14天治愈出院。
1.2 器材 分叉型支架—人造血管复合体产品名van-guard及Talent。
1.3 方法 术前行彩超、螺旋CT、DSA等检查，明确诊断分型。备人造血管-内支架复合体，在DSA室操作。患者取仰卧位，在全麻下解剖两侧股动脉，将预置于导管内的人造血管复合体经股动脉、腹主动脉导入腹主动脉瘤腔内，退出导鞘后内支架自动张开，将人造血管两端固定于腹主动脉瘤上下两端的正常腹主动脉壁上，使腹主动脉内血流只流经人造血管而与瘤腔隔绝。评估移植物形态位置，有无内漏、移植管腔狭窄等并发症并进行处理。
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2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 腹主动脉瘤腔内隔绝术作为一项新开展技术，病人思想顾虑重，将影响神经内分泌系统的正常生理功能。因此，术前应向病人介绍有关腹主动脉瘤腔内隔绝术的有关知识，着重强调手术的正面效果，避免因精神紧张，导致血压升高而引起动脉瘤破裂。
2.1.2 饮食护理 术前应补充高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食，必要时静脉补充营养或输血，以改善营养状况，提高病人对手术的耐受力。
2.1.3 监测血压 防止血压增高是预防动脉瘤破裂的关键，高血压患者术前常规给予降压药维持血压处于正常水平。
2.1.4 防止动脉瘤破裂 对较大的或疼痛严重的腹主动脉瘤病人，要警惕动脉瘤随时破裂的可能，病人应卧床休息，减少活动范围，协同患者前往检查，预防感冒，防止咳嗽，保持大便通畅，避免腹压过高而引起动脉瘤破裂。
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2.1.5 疼痛及休克的观察 腹主动脉瘤一般无自觉症状。若感觉剧烈腹痛则预示动脉瘤趋于破裂，应详细观察腹痛情况及有无颜面苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷等休克样表现与血压改变，及时通知医生调整治疗方案。
2.1.6 术前准备 完善术前各项检查，常规完成三大常规、凝血四项、肝肾功能、心血管功能、肺通气换气功能检查，术前1周开始口服肠溶阿司匹林50mg，每日1次。潘生丁25mg，每日3次。术前应用单剂量抗生素，术晨留置导尿并测量基础尿量和术中尿量均是重要的术前准备。
2.2 术后护理
2.2.1 严密观察病情变化 观察生命体征，心电监护，特别是血压及氧饱和度的监测，观察腹主动脉瘤是否成功及动脉瘤术后早期破裂。
2.2.2 呼吸道管理 病人术后常规气管插管应用人工呼吸机辅助呼吸，应做好气管内湿化和雾化，保持呼吸道通畅，预防肺部感染及肺不张等并发症的发生。
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2.2.3 双下肢血运观察 注意下肢皮温、颜色、感觉和动脉搏动情况，观察有无血栓形成及内支架堵塞现象发生，正常皮色呈淡红色，有光泽，富有弹性;皮肤温度随通过皮肤血流量的改变而改变，皮肤温度与通过皮肤血流量成正比;双下肢足背动脉和胫后动脉搏动对称有力。鼓励患者早期下床活动可减少血栓发生率。
2.2.4 术后抗凝药物的使用 为预防血栓形成，术中术后应使用抗凝、祛聚剂，应定期取血测定有关指标，注意有无出血倾向，发现异常应立即通知医生以调整所使用药物的间隔时间、药量以及抗凝药物进入人体内的速度。
2.2.5 预防肝肾功能衰竭 因术中阻断肾动脉，术后应立即复查血常规、血生化，同时监测尿量，术后第1天复查肝功能，维护血流动力学稳定，避免使用对肝肾有毒性的药物，准确测定每小时尿量、尿比重、pH值，使尿量不少于25ml/h，补充液体量维持血红蛋白在90g/L以上，维持血压在150～158/90～98mmHg。
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2.2.6 内漏及破裂的护理 内漏常发生于植入物的近端、远端、连接处或者人造血管处，少量内漏可自行闭合。对于可能诱发动脉瘤破裂者应及时行传统的开腹手术治疗。此2例病人均无内漏及动脉瘤破裂的发生。
3 出院指导
保持良好的心理状况，情绪稳定，劳逸结合，正确服药， 以低脂、低糖饮食维持血糖、血脂、血压在正常范围。服用抗凝药物者应定期查凝血酶原时间，调整药物用量。定期门诊随访。
4 讨论
腹主动脉瘤腔内隔绝术无论从设备开发还是技术方面，虽然处于研究探索阶段，但人造血管被支架固定于瘤体上下正常血管壁，省去了吻合步骤，达到了微创的目的。腔内隔绝术目前主要用于肾下腹主动脉瘤，在少数情况下可选择性地用于胸降主动脉瘤、锁骨下动脉瘤等的治疗。术前瘤颈长度精确测量和复合体类型及型号的选择对保证手术成功起着重要作用。术中操作的关键点:一是顺利导入复合体，二是将内支撑-人造血管准确置放和固定在预定位置上 [2] 。
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总之，腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤是具有微创、操作简便、切实有效的治疗方法，但围手术期的护理也不容忽视。
参考文献
1 景在平.腔内血管外科.中华外科杂志，1993，31:439-443.
2 景在平.腹主动脉瘤腔内旁路术的应用研究.中华实验外科杂志，1996，13:192-193.
作者单位:250021山东省立医院
(收稿日期:2003-07-01)
(编辑晓 亮), 百拇医药(齐加欣)
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