小切口胆囊切除术126例临床体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)08-0715-02
治疗胆囊结石症的手术方法很多，包括传统的剖腹胆囊切除术(OC)、腹腔镜胆囊切除术(LC)等。随着医学技术的发展，其治疗方法向着创伤小、疗效好、恢复快、安全性高、术后并发症少的方向发展。随着腹腔内镜技术的不断发展，LC已经得到越来越多的外科医师的认同，并有取代传统的OC的趋势。但在我国目前情况下LC技术在广大基层医院中仍不能普及:硬件投入高，患者住院费用高，手术适应证相对狭窄，而且中途中转开腹手术的比率仍较高 [1，2] 。我院自1999年1月～2002年12月采用长4～5cm的小切口胆囊切除术(MC)治疗胆囊结石症及胆囊息肉126例，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1999年1月～2002年12月，本院共对126例胆囊结石症及胆囊息肉患者采用MC进行手术治疗。本组男47例，女79例，年龄19～76岁，平均年龄48.3岁。所有患者无黄疸、胰腺炎病史，入院查体:皮肤巩膜无黄染;术前诊断:胆囊结石症96例(其中单发性结石19例，多发性结石65例，泥沙样结石12例)，胆囊息肉30例。所有病例经B超检查显示肝内外胆管无扩展，未见胆管结石征象，术前生化检查转氨酶水平、碱性磷酸酶水平、胆红素水平均正常。
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1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，取右侧肋缘下1cm作长约4～5cm的斜切口，切口内侧端起自前正中线右侧2cm，切开皮肤及皮下组织;用电刀依次切开腹壁各层组织。进腹后不作腹腔探查，将20cm×15cm大小的双层湿盐水纱布垫卷成纱布卷，沿切口向深部紧贴胆囊内侧壁向胆囊管方向摊开填入，深部填至肝十二指肠韧带，再将切口上方残留部分的纱布沿腹壁切口下缘塞入腹腔肠管上方;用小弯拉钩牵拉暴露术野。于胆囊底部作切口切开胆囊壁全层，吸尽胆汁，取出结石后用鼠齿钳夹闭胆囊切口并作牵引。用电刀由底 向颈部逆行在浆膜下疏松组织间隙内从胆囊床上游离出胆囊，只在Calot’s三角区作小心的解剖分离，如此分离至胆囊管与胆总管交汇处。结扎胆囊管并移去胆囊，清理术野，闭合胆囊床，逐层缝合腹壁，术毕。
2 结果
本组126例手术患者，除2例术中中转扩大切口外(其中1例术中探查为嵌入型胆囊，暴露困难，另1例因胆囊周围严重粘连而操作不便)，其余124例手术均顺利，平均手术时间(50±18)min，术后无一例使用镇痛药。术后第2天下床活动并进食，患者平均术后住院(4±1)天出院。所有病例术后随访3～6个月，无近、远期并发症发生。
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3 讨论
小切口剖腹胆囊切除术(MC)，即通过腹壁的切口切除胆囊，此项技术报道始见于1982年，但到目前为止它的定义还不十分明确，O’Dwyer等认为切口<5cm才能称为小切口剖腹胆囊切除术 [3] 。此项技术当前正在发展之中。我们认为，该技术具有LC手术可以缓解病人术后疼痛以及缩短术后恢复时间的优点，同时不需要特殊的技能培训，无需特别的硬件投入;因术后恢复快，住院费用甚至比OC为低;我院该组手术的术后并发症的发生率为0，手术安全性高，效果满意。而且一旦发现异常情况，可以及时方便地扩大手术切口。因此较为适用。
3.1 MC的配套措施 小切口胆囊切除术并不单纯就是在传统的胆囊切除时把切口做得小一点 [4] 。我院在行MC手术时，采取了一些相应的配套措施:(1)用小弯拉钩牵拉暴露，同时将拉钩上缠上纱布垫，以减少因牵拉造成的组织损伤;在游离胆囊前就于胆囊底部切开胆囊，吸净胆汁并取出结石;(2)用高频电刀配合吸引器沿肝缘0.5cm自胆囊底部向颈部在浆膜下疏松组织间隙内逆行分离胆囊，只在Colat’s三角区作细致解剖;对体积较大的胆囊可在操作过程中切断移去部分已游离的胆囊以扩大操作空间;(3)对胆囊及较大的血管如胆囊动脉的结扎，使用我院自制的枪式深部打结器，简便安全;(4)一般不放置腹腔引流，但关腹前常规在三角区放置一块干净的纱布，2min后取出，观察有无胆汁及新鲜血液粘染，以便及时处理。
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3.2 手术适应证 单纯胆囊结石症及胆囊息肉。对于近期存在胆囊急性炎症，长期慢性胆囊炎，胆囊周围粘连严重，或极度肥胖，腹壁组织明显肥厚者应慎用MC;对合并有胆道疾病、胆囊癌，或有严重的多发病如肝硬化、门静脉高压者，有上腹部手术史或有明显难以处理的解剖结构变异者应禁用。相信我院随着这项技术的不断深入开展和经验积累，其手术适应证会有一些扩大。
3.3 手术注意事项 (1)因切口限制而无法进行有效的腹腔探查，应对所有拟行MC手术的病人术前行常规B超检查以及各项相关的生化检查，结合病史、体检，以明确诊断;特别是老年患者，必要时行内窥镜经胆胰管造影(ERCP)及放射性核素扫描(RNS)，以排除合并胆道疾病及其它多发病的可能性;(2)手术者应具有娴熟的外科手术操作技巧、熟练的 OC操作技术和应变能力，以及MC经验，同时手术组应相对固定;(3)麻醉必须有良好的肌松效果;(4)必须有充分有效的照明条件;(5)助手在牵拉暴露时注意保护肝脏，并根据手术的进程不断调整拉钩方向，以最大程度的显露术野;(6)在行胆囊底部切开引流前避免大面积钳夹胆囊，以防止将小结石因钳夹操作至胆囊内压力骤然增高而被挤入胆总管;(7)情况有变时应及时扩大切口，不能为盲目追求小切口而造成严重的后果。
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参考文献
1 郭克建.腹腔镜胆囊切除术4106例综合报道.中国实用外科杂志，1994，14:669-672.
2 黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症(附39238例分析).中华外科杂志，1997，35:654-656.
3 刘志民，郭允希，齐兆生.腹部外科诊疗参考.北京:中国医药科技出版社，1996，573.
4 黄志强.黄志强胆道外科学.济南:山东科学技术出版社，1998，384.
作者单位:241000安徽芜湖中铁四局集团第六医院普外科
(收稿日期:2003-07-07)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(宋付芳)
治疗胆囊结石症的手术方法很多，包括传统的剖腹胆囊切除术(OC)、腹腔镜胆囊切除术(LC)等。随着医学技术的发展，其治疗方法向着创伤小、疗效好、恢复快、安全性高、术后并发症少的方向发展。随着腹腔内镜技术的不断发展，LC已经得到越来越多的外科医师的认同，并有取代传统的OC的趋势。但在我国目前情况下LC技术在广大基层医院中仍不能普及:硬件投入高，患者住院费用高，手术适应证相对狭窄，而且中途中转开腹手术的比率仍较高 [1，2] 。我院自1999年1月～2002年12月采用长4～5cm的小切口胆囊切除术(MC)治疗胆囊结石症及胆囊息肉126例，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1999年1月～2002年12月，本院共对126例胆囊结石症及胆囊息肉患者采用MC进行手术治疗。本组男47例，女79例，年龄19～76岁，平均年龄48.3岁。所有患者无黄疸、胰腺炎病史，入院查体:皮肤巩膜无黄染;术前诊断:胆囊结石症96例(其中单发性结石19例，多发性结石65例，泥沙样结石12例)，胆囊息肉30例。所有病例经B超检查显示肝内外胆管无扩展，未见胆管结石征象，术前生化检查转氨酶水平、碱性磷酸酶水平、胆红素水平均正常。
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1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，取右侧肋缘下1cm作长约4～5cm的斜切口，切口内侧端起自前正中线右侧2cm，切开皮肤及皮下组织;用电刀依次切开腹壁各层组织。进腹后不作腹腔探查，将20cm×15cm大小的双层湿盐水纱布垫卷成纱布卷，沿切口向深部紧贴胆囊内侧壁向胆囊管方向摊开填入，深部填至肝十二指肠韧带，再将切口上方残留部分的纱布沿腹壁切口下缘塞入腹腔肠管上方;用小弯拉钩牵拉暴露术野。于胆囊底部作切口切开胆囊壁全层，吸尽胆汁，取出结石后用鼠齿钳夹闭胆囊切口并作牵引。用电刀由底 向颈部逆行在浆膜下疏松组织间隙内从胆囊床上游离出胆囊，只在Calot’s三角区作小心的解剖分离，如此分离至胆囊管与胆总管交汇处。结扎胆囊管并移去胆囊，清理术野，闭合胆囊床，逐层缝合腹壁，术毕。
2 结果
本组126例手术患者，除2例术中中转扩大切口外(其中1例术中探查为嵌入型胆囊，暴露困难，另1例因胆囊周围严重粘连而操作不便)，其余124例手术均顺利，平均手术时间(50±18)min，术后无一例使用镇痛药。术后第2天下床活动并进食，患者平均术后住院(4±1)天出院。所有病例术后随访3～6个月，无近、远期并发症发生。
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3 讨论
小切口剖腹胆囊切除术(MC)，即通过腹壁的切口切除胆囊，此项技术报道始见于1982年，但到目前为止它的定义还不十分明确，O’Dwyer等认为切口<5cm才能称为小切口剖腹胆囊切除术 [3] 。此项技术当前正在发展之中。我们认为，该技术具有LC手术可以缓解病人术后疼痛以及缩短术后恢复时间的优点，同时不需要特殊的技能培训，无需特别的硬件投入;因术后恢复快，住院费用甚至比OC为低;我院该组手术的术后并发症的发生率为0，手术安全性高，效果满意。而且一旦发现异常情况，可以及时方便地扩大手术切口。因此较为适用。
3.1 MC的配套措施 小切口胆囊切除术并不单纯就是在传统的胆囊切除时把切口做得小一点 [4] 。我院在行MC手术时，采取了一些相应的配套措施:(1)用小弯拉钩牵拉暴露，同时将拉钩上缠上纱布垫，以减少因牵拉造成的组织损伤;在游离胆囊前就于胆囊底部切开胆囊，吸净胆汁并取出结石;(2)用高频电刀配合吸引器沿肝缘0.5cm自胆囊底部向颈部在浆膜下疏松组织间隙内逆行分离胆囊，只在Colat’s三角区作细致解剖;对体积较大的胆囊可在操作过程中切断移去部分已游离的胆囊以扩大操作空间;(3)对胆囊及较大的血管如胆囊动脉的结扎，使用我院自制的枪式深部打结器，简便安全;(4)一般不放置腹腔引流，但关腹前常规在三角区放置一块干净的纱布，2min后取出，观察有无胆汁及新鲜血液粘染，以便及时处理。
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3.2 手术适应证 单纯胆囊结石症及胆囊息肉。对于近期存在胆囊急性炎症，长期慢性胆囊炎，胆囊周围粘连严重，或极度肥胖，腹壁组织明显肥厚者应慎用MC;对合并有胆道疾病、胆囊癌，或有严重的多发病如肝硬化、门静脉高压者，有上腹部手术史或有明显难以处理的解剖结构变异者应禁用。相信我院随着这项技术的不断深入开展和经验积累，其手术适应证会有一些扩大。
3.3 手术注意事项 (1)因切口限制而无法进行有效的腹腔探查，应对所有拟行MC手术的病人术前行常规B超检查以及各项相关的生化检查，结合病史、体检，以明确诊断;特别是老年患者，必要时行内窥镜经胆胰管造影(ERCP)及放射性核素扫描(RNS)，以排除合并胆道疾病及其它多发病的可能性;(2)手术者应具有娴熟的外科手术操作技巧、熟练的 OC操作技术和应变能力，以及MC经验，同时手术组应相对固定;(3)麻醉必须有良好的肌松效果;(4)必须有充分有效的照明条件;(5)助手在牵拉暴露时注意保护肝脏，并根据手术的进程不断调整拉钩方向，以最大程度的显露术野;(6)在行胆囊底部切开引流前避免大面积钳夹胆囊，以防止将小结石因钳夹操作至胆囊内压力骤然增高而被挤入胆总管;(7)情况有变时应及时扩大切口，不能为盲目追求小切口而造成严重的后果。
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参考文献
1 郭克建.腹腔镜胆囊切除术4106例综合报道.中国实用外科杂志，1994，14:669-672.
2 黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症(附39238例分析).中华外科杂志，1997，35:654-656.
3 刘志民，郭允希，齐兆生.腹部外科诊疗参考.北京:中国医药科技出版社，1996，573.
4 黄志强.黄志强胆道外科学.济南:山东科学技术出版社，1998，384.
作者单位:241000安徽芜湖中铁四局集团第六医院普外科
(收稿日期:2003-07-07)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(宋付芳)