自控硬膜外镇痛对肺切除术后心肺并发症的影响
【摘要】 目的 探讨自控硬膜外镇痛对开胸肺切除术后心肺并发症的影响。方法 回顾性分析276例开胸肺切除术，根据术后镇痛方法分为病人自控硬膜外镇痛(PCEA)和肌注镇痛二组，其中PCEA组136例，肌注镇痛组140例。分别探讨不同年龄段(≥60岁与<60岁)、术前不同的最大通气量占预计值%(MVV%)中(>60%与≤60%)、术前EKG正常与异常组中二种镇痛方法与术后心肺部并发症的关系。结果 PCEA组病人术后心肺并发症总的发生率与肌注镇痛组之间无显著差异(P>0.05)。MVV≤60%组中采用PCEA术后肺部并发症发生率的减少较肌注镇痛组有显著意义(P<0.05);在≥60岁与<60岁的对比中，采用肌注镇痛术后肺并发症发生率的升高有非常显著意义(P<0.01)，而采用PCEA后升高无显著意义(P>0.05);在术前EKG异常者与术前EKG正常者的对比中，采用肌注镇痛术后心脏并发症发生率的升高非常显著(P<0.01)，而采用PCEA后升高无显著意义(P>0.05)。结论 提示在高龄、低肺功能、术前心电图异常患者中，使用PCEA有助于术后恢复，对术后可能发生心肺并发症的高风险患者，建议术中、术后加用硬膜外阻滞镇痛。
, 百拇医药
关键词 病人自控 硬膜外镇痛 肺切除术 心肺并发症
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)14-1268-03
The effect of patient-controlled epidural analgesia
on cardiopulmonary complication in post-pneumonectomy
Ma Haitao，Ni Bin，Qin Yong
Department of Cardiovascular and Thoracic Surgery，The First
Affiliated Hospital，Suzhou University，Suzhou215006.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of patient controlled epidural analgesia(PCEA)on cardiopulˉmonary complication in post-pneumonectomy.Methods 276patients were divided into two groups:PCEA group(n=136)and intramuscular analgesia(IM)group(n=140).In this retrospective analysis，the effect of PCEA on carˉdiopulmonary complication in post-pneumonectomy was analysed with regarded to age(≥60and<60years old)，pulmonary function(MVV>60%and≤60%)，preoperative EKG(normal and abnormal).Results The post-operˉative total incidence rate of the cardiopulmonary complication was no obvious difference between group PCEA and group IM(P>0.05).The incidence rate of the pulmonary complication in group PCEA was significant lower than in group IM if MVV≤60%(P<0.05).In comparsion≥60with<60years old，the incidence rate of the pulmonary complication in group IM rised evidently if the patients were more than60years old(P<0.01)，but in group PCEA，it didn’t(P>0.05).In comparison abnormal with normal preoperative EKG，the incidence rate of the cardio compliˉcation in group IM increased obviously if the patients preoperative EKG was abnormal(P<0.01)，but in group PCEA，it didn’t(P>0.05).Conclusion In these patients with senility，poor pulmonary function，and abnormal preoperative EKG，using PCEA is advised to be benefitto recovery in post-pneumonectomy.
, 百拇医药
Key words patient-controlled epidural analgesia pneumonectomy cardiopulmonary complication
我们收集2000年9月～2002年5月苏州大学附属第一医院和苏州市第二人民医院各类开胸肺切除术276例，对其临床资料进行回顾性分析，探讨自控硬膜外镇痛对开胸肺切除术后心肺并发症的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组276例，其中男208例，女68例，平均年龄59.9±11岁，肺部恶性肿瘤201例(鳞癌86例，腺癌75例，小细胞未分化癌13例，大细胞癌15例，其他12例)，良性肿瘤38例，支气管扩张9例，肺囊肿6例，肺大疱8例，肺结核8例，肺脓肿4例，肺隔离症2例。共行全肺切除术46 例，肺叶切除术202例，肺段/楔形切除术28例。术后肺部并发症包括肺炎、肺不张45，呼吸衰竭14例，心脏并发症包括心律失常35例，其中持续性窦性心动过速(≥72h)12例，房性颤动8例，房性早搏8例，室性早搏3例，室上性心动过速4例，右心衰竭4例。除1例死于右心衰竭，另1例术后无法脱离呼吸机，死于呼吸衰竭外，其余病例术后近期均获良好恢复。
, 百拇医药
1.2 方法 病人自控硬膜外镇痛(PCEA)组136例，全麻前经T 6～7 或T 5～6 间隙硬膜外穿刺置管，用药首剂量0.25%布比卡因5ml，以后每隔1h硬膜外推入0.25%布比卡因5ml，直至手术结束前1h，手术结束时推入吗啡1mg后采用病人自控硬膜外镇痛泵硬膜外注药维持镇痛，泵内加入0.1%布比卡因100ml，内含吗啡及氟哌啶各5mg，流量2ml/h，疼痛时患者可自控加量调节。另140例为肌注镇痛组，术后按患者需要不规则肌注度冷丁镇痛，每次75～100mg，每次间隔6h以上。
1.3 统计学方法 所有资料经统计学处理X 2 检验和t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 二组病人年龄、体重、手术类型、手术前情况差异无显著性。
2.2 PCEA组病人术后肺部与心脏并发症总的发生率为19.12%(26/136)与12.5%(17/136)，与肌注组的24.29%(34/140)与15.71%(22/140)之间差异无显著性。MVV%≤ 60%组中采用PCEA术后肺部并发症发生率(26.67%)的减少较肌注镇痛组(55.26%)有显著意义(P<0.05);≥60岁组对比于<60岁组中，采用肌注镇痛术后肺部并发症发生率的升高有非常显著意义(P<0.01)，而采用PCEA后升高无显著意义(P>0.05);术前EKG异常者对比于术前EKG正常者，采用肌注镇痛术后心脏并发症发生率的升高有非常显著意义(P<0.01)，而采用PCEA后升高无显著意义(P>0.05)。不同年龄段、术前不同的最大通气量占预计值%(MVV%)中、术前EKG正常与异常组中二种镇痛方法与术后心肺并发症的关系分别见表1、表2、表3。
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表1 不同年龄段中二种镇痛方法与术后心肺并发症的关系 例(%)略
表2 术前不同MVV%中二种镇痛方法与术后心肺并发症的关系 例(%)略
表3 术前EKG正常与异常组中二种镇痛方法与术后心肺并发症的关系 例(%)略
3 讨论
开胸肺切除术后因呼吸肌受损、部分肺组织丧失，术中对肺组织的挤捏刺激、术后肺通气/血流变化常使术后呼吸道分泌物增加，气管插管对纤毛上皮的损伤致术后纤毛摆动频率减慢、气道粘液流速减低、气道清除率下降等因素的影响，术后早期常会发生低氧血症 [1] 、低肺功能 [2] 和痰液堵塞等一系列病理生理改变，这些变化是术后发生肺炎、肺不张、心律失常乃至呼吸、心力衰竭等并发症的重要因素。因此在术后早期保证充分通气、强调有效咳嗽非常重要，而手术较大的创伤常常引起术后剧烈的疼痛，是影响术后早期充分通气和有效咳嗽的重要因素。传统的肌注镇痛时间有限，镇痛不完善，大多数患者在术后早期表现为呼吸浅快、肺活量减少，呼吸诱发或加重手术部位的疼痛导致患者惧咳、惧活动、长时间保持仰卧位，有效咳嗽进一步减弱或无 力，此时，疼痛所致的无效咳嗽不仅无益于痰液排出，反而可增加机体的氧耗，并可因诱发剧痛而进一步惧深呼吸、惧咳而造成恶性循环。
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PCEA具有使用方便、镇痛可靠、安全自控等优点，已在临床上为病人所接受并用于各种术后疼痛。相关研究指出:开胸手术使用PCEA后能明显减轻咳嗽、改变体位时的疼痛感，呼吸频率并不增快，分钟通气量和SpO 2 保持在正常范围，即使不吸氧，也能维持呼吸参数正常，有利于术后改善通气、减少氧耗、增强有效咳嗽能力 [3] 。还可使从T 1 ～T 5 传出的心交感神经部分受到阻滞，同时也部分阻滞了由T 5 ～L 1 支配的肾上腺髓质神经，结果使术后由于疼痛引起的HR增加幅度和CO、SV下降幅度较未用硬膜外镇痛者的趋势要小，有利于心功能的及早恢复 [4] 。同时使用PCEA的患者术后体内血清中儿茶酚胺及促肾上腺皮质激素的浓度明显降低，有利于保持患者的内分泌平衡状态和控制机体的应激反应 [5] 。高龄患者全身主要脏器功能一般均有不同程度的退化，手术创伤对脏器功能的影响增大，平缓术后机体的应激反应过程更有利于术后恢复。同时儿茶酚胺分泌的减少亦有利于降低肺动脉压、减轻右心负荷。
, 百拇医药 本组资料中PCEA组对比术后肌注镇痛组，其镇痛效果更完善，患者对手术的恐惧感和术后的疼痛感明显减轻，能够及早咳嗽、咳痰，深呼吸能力明显加强，自动转动体位及下床时间提前。虽然在二组总的对比中，术后心肺并发症的发生率无明显差异，此点可能与肌注镇痛组中大部分患者肺功能储备能力尚好及对疼痛的耐受有关，但PCEA在对术前通气功能严重减退者的使用中表现出了明显的差异，在高龄、术前EKG异常者中，亦分别观察到了采用PCEA后术后肺部和心脏并发症的发生率不再明显高于低龄和术前EKG正常者。对于这类术后可能发生心肺并发症的高风险患者，多合并有慢支、肺气肿、COPD、肺源性心脏病等心肺疾患，呼吸道纤毛-粘液系统运送分泌物的功能本身已有较明显的减退，且肺功能储备能力低，几达代偿极限，易受各种因素的影响而产生严重的后果，因此，在这类患者中更易观察到有效镇痛与术后心肺并发症发生的关系。
同时术中对患者施行硬膜外阻滞还可减少全麻用药量，术后患者苏醒快，拔管早而平稳，减少因拔管过程中的 躁动而增加氧耗的可能，对全麻诱导和拔管期间的血流动力学改变具有有利作用 [6] 。虽然在和肌注镇痛组总的对比中，术后心肺并发症的发生率无显著意义上的差异，但在高龄、低肺功能、术前心电图异常等具高风险因素的肺切除手术人群中PCEA组在术中、术后恢复中具有一定的优势，因此对于该类患者，我们建议在术中、术后加用硬膜外阻滞镇痛。
, http://www.100md.com
参考文献
1 刘颖珍，肖庆窿，徐波，等.胸部肿瘤病人围手术期血气检测及临床意义.中华胸心血管外科杂志，1994，10(3):220-222.
2 陈鸿义，王俊.开胸术后早期肺通气功能变化.中华胸心血管外科杂志，1993，9:61.
3 Senturk M，Ozcan PE，Talu GK，et al.The effects of three different analˉgesia techniques on long-term postthoracotomy pain.Anesth Analg，2002，94(1):11-15.
4 李海民，熊利泽，江晨，等.开胸术后硬膜外镇痛对心功能的影响.中国疼痛医学杂志，1997，3(3):151-153.
, 百拇医药 5 肖旺频，方芬，周礼湘.开胸食管癌手术后病人自控硬膜外镇痛对内分泌和呼吸功能的影响.中华麻醉学杂志，1999，19(5):273-275.
6 Katz J，Kavanagh BP，Sandler AN，Nierenberg H，et al.Preemptive analˉgesia.Clinical evidence of neuroplasticity contributing to postoperative pain.Anesthesiology，1992，77(3):439-446.
作者单位: 1 215006 苏州大学附属第一医院胸心外科
2 215002 江苏省苏州市第二人民医院
(编 辑 使臻), http://www.100md.com(马海涛)
, 百拇医药
关键词 病人自控 硬膜外镇痛 肺切除术 心肺并发症
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)14-1268-03
The effect of patient-controlled epidural analgesia
on cardiopulmonary complication in post-pneumonectomy
Ma Haitao，Ni Bin，Qin Yong
Department of Cardiovascular and Thoracic Surgery，The First
Affiliated Hospital，Suzhou University，Suzhou215006.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of patient controlled epidural analgesia(PCEA)on cardiopulˉmonary complication in post-pneumonectomy.Methods 276patients were divided into two groups:PCEA group(n=136)and intramuscular analgesia(IM)group(n=140).In this retrospective analysis，the effect of PCEA on carˉdiopulmonary complication in post-pneumonectomy was analysed with regarded to age(≥60and<60years old)，pulmonary function(MVV>60%and≤60%)，preoperative EKG(normal and abnormal).Results The post-operˉative total incidence rate of the cardiopulmonary complication was no obvious difference between group PCEA and group IM(P>0.05).The incidence rate of the pulmonary complication in group PCEA was significant lower than in group IM if MVV≤60%(P<0.05).In comparsion≥60with<60years old，the incidence rate of the pulmonary complication in group IM rised evidently if the patients were more than60years old(P<0.01)，but in group PCEA，it didn’t(P>0.05).In comparison abnormal with normal preoperative EKG，the incidence rate of the cardio compliˉcation in group IM increased obviously if the patients preoperative EKG was abnormal(P<0.01)，but in group PCEA，it didn’t(P>0.05).Conclusion In these patients with senility，poor pulmonary function，and abnormal preoperative EKG，using PCEA is advised to be benefitto recovery in post-pneumonectomy.
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Key words patient-controlled epidural analgesia pneumonectomy cardiopulmonary complication
我们收集2000年9月～2002年5月苏州大学附属第一医院和苏州市第二人民医院各类开胸肺切除术276例，对其临床资料进行回顾性分析，探讨自控硬膜外镇痛对开胸肺切除术后心肺并发症的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组276例，其中男208例，女68例，平均年龄59.9±11岁，肺部恶性肿瘤201例(鳞癌86例，腺癌75例，小细胞未分化癌13例，大细胞癌15例，其他12例)，良性肿瘤38例，支气管扩张9例，肺囊肿6例，肺大疱8例，肺结核8例，肺脓肿4例，肺隔离症2例。共行全肺切除术46 例，肺叶切除术202例，肺段/楔形切除术28例。术后肺部并发症包括肺炎、肺不张45，呼吸衰竭14例，心脏并发症包括心律失常35例，其中持续性窦性心动过速(≥72h)12例，房性颤动8例，房性早搏8例，室性早搏3例，室上性心动过速4例，右心衰竭4例。除1例死于右心衰竭，另1例术后无法脱离呼吸机，死于呼吸衰竭外，其余病例术后近期均获良好恢复。
, 百拇医药
1.2 方法 病人自控硬膜外镇痛(PCEA)组136例，全麻前经T 6～7 或T 5～6 间隙硬膜外穿刺置管，用药首剂量0.25%布比卡因5ml，以后每隔1h硬膜外推入0.25%布比卡因5ml，直至手术结束前1h，手术结束时推入吗啡1mg后采用病人自控硬膜外镇痛泵硬膜外注药维持镇痛，泵内加入0.1%布比卡因100ml，内含吗啡及氟哌啶各5mg，流量2ml/h，疼痛时患者可自控加量调节。另140例为肌注镇痛组，术后按患者需要不规则肌注度冷丁镇痛，每次75～100mg，每次间隔6h以上。
1.3 统计学方法 所有资料经统计学处理X 2 检验和t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 二组病人年龄、体重、手术类型、手术前情况差异无显著性。
2.2 PCEA组病人术后肺部与心脏并发症总的发生率为19.12%(26/136)与12.5%(17/136)，与肌注组的24.29%(34/140)与15.71%(22/140)之间差异无显著性。MVV%≤ 60%组中采用PCEA术后肺部并发症发生率(26.67%)的减少较肌注镇痛组(55.26%)有显著意义(P<0.05);≥60岁组对比于<60岁组中，采用肌注镇痛术后肺部并发症发生率的升高有非常显著意义(P<0.01)，而采用PCEA后升高无显著意义(P>0.05);术前EKG异常者对比于术前EKG正常者，采用肌注镇痛术后心脏并发症发生率的升高有非常显著意义(P<0.01)，而采用PCEA后升高无显著意义(P>0.05)。不同年龄段、术前不同的最大通气量占预计值%(MVV%)中、术前EKG正常与异常组中二种镇痛方法与术后心肺并发症的关系分别见表1、表2、表3。
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表1 不同年龄段中二种镇痛方法与术后心肺并发症的关系 例(%)略
表2 术前不同MVV%中二种镇痛方法与术后心肺并发症的关系 例(%)略
表3 术前EKG正常与异常组中二种镇痛方法与术后心肺并发症的关系 例(%)略
3 讨论
开胸肺切除术后因呼吸肌受损、部分肺组织丧失，术中对肺组织的挤捏刺激、术后肺通气/血流变化常使术后呼吸道分泌物增加，气管插管对纤毛上皮的损伤致术后纤毛摆动频率减慢、气道粘液流速减低、气道清除率下降等因素的影响，术后早期常会发生低氧血症 [1] 、低肺功能 [2] 和痰液堵塞等一系列病理生理改变，这些变化是术后发生肺炎、肺不张、心律失常乃至呼吸、心力衰竭等并发症的重要因素。因此在术后早期保证充分通气、强调有效咳嗽非常重要，而手术较大的创伤常常引起术后剧烈的疼痛，是影响术后早期充分通气和有效咳嗽的重要因素。传统的肌注镇痛时间有限，镇痛不完善，大多数患者在术后早期表现为呼吸浅快、肺活量减少，呼吸诱发或加重手术部位的疼痛导致患者惧咳、惧活动、长时间保持仰卧位，有效咳嗽进一步减弱或无 力，此时，疼痛所致的无效咳嗽不仅无益于痰液排出，反而可增加机体的氧耗，并可因诱发剧痛而进一步惧深呼吸、惧咳而造成恶性循环。
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PCEA具有使用方便、镇痛可靠、安全自控等优点，已在临床上为病人所接受并用于各种术后疼痛。相关研究指出:开胸手术使用PCEA后能明显减轻咳嗽、改变体位时的疼痛感，呼吸频率并不增快，分钟通气量和SpO 2 保持在正常范围，即使不吸氧，也能维持呼吸参数正常，有利于术后改善通气、减少氧耗、增强有效咳嗽能力 [3] 。还可使从T 1 ～T 5 传出的心交感神经部分受到阻滞，同时也部分阻滞了由T 5 ～L 1 支配的肾上腺髓质神经，结果使术后由于疼痛引起的HR增加幅度和CO、SV下降幅度较未用硬膜外镇痛者的趋势要小，有利于心功能的及早恢复 [4] 。同时使用PCEA的患者术后体内血清中儿茶酚胺及促肾上腺皮质激素的浓度明显降低，有利于保持患者的内分泌平衡状态和控制机体的应激反应 [5] 。高龄患者全身主要脏器功能一般均有不同程度的退化，手术创伤对脏器功能的影响增大，平缓术后机体的应激反应过程更有利于术后恢复。同时儿茶酚胺分泌的减少亦有利于降低肺动脉压、减轻右心负荷。
, 百拇医药 本组资料中PCEA组对比术后肌注镇痛组，其镇痛效果更完善，患者对手术的恐惧感和术后的疼痛感明显减轻，能够及早咳嗽、咳痰，深呼吸能力明显加强，自动转动体位及下床时间提前。虽然在二组总的对比中，术后心肺并发症的发生率无明显差异，此点可能与肌注镇痛组中大部分患者肺功能储备能力尚好及对疼痛的耐受有关，但PCEA在对术前通气功能严重减退者的使用中表现出了明显的差异，在高龄、术前EKG异常者中，亦分别观察到了采用PCEA后术后肺部和心脏并发症的发生率不再明显高于低龄和术前EKG正常者。对于这类术后可能发生心肺并发症的高风险患者，多合并有慢支、肺气肿、COPD、肺源性心脏病等心肺疾患，呼吸道纤毛-粘液系统运送分泌物的功能本身已有较明显的减退，且肺功能储备能力低，几达代偿极限，易受各种因素的影响而产生严重的后果，因此，在这类患者中更易观察到有效镇痛与术后心肺并发症发生的关系。
同时术中对患者施行硬膜外阻滞还可减少全麻用药量，术后患者苏醒快，拔管早而平稳，减少因拔管过程中的 躁动而增加氧耗的可能，对全麻诱导和拔管期间的血流动力学改变具有有利作用 [6] 。虽然在和肌注镇痛组总的对比中，术后心肺并发症的发生率无显著意义上的差异，但在高龄、低肺功能、术前心电图异常等具高风险因素的肺切除手术人群中PCEA组在术中、术后恢复中具有一定的优势，因此对于该类患者，我们建议在术中、术后加用硬膜外阻滞镇痛。
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参考文献
1 刘颖珍，肖庆窿，徐波，等.胸部肿瘤病人围手术期血气检测及临床意义.中华胸心血管外科杂志，1994，10(3):220-222.
2 陈鸿义，王俊.开胸术后早期肺通气功能变化.中华胸心血管外科杂志，1993，9:61.
3 Senturk M，Ozcan PE，Talu GK，et al.The effects of three different analˉgesia techniques on long-term postthoracotomy pain.Anesth Analg，2002，94(1):11-15.
4 李海民，熊利泽，江晨，等.开胸术后硬膜外镇痛对心功能的影响.中国疼痛医学杂志，1997，3(3):151-153.
, 百拇医药 5 肖旺频，方芬，周礼湘.开胸食管癌手术后病人自控硬膜外镇痛对内分泌和呼吸功能的影响.中华麻醉学杂志，1999，19(5):273-275.
6 Katz J，Kavanagh BP，Sandler AN，Nierenberg H，et al.Preemptive analˉgesia.Clinical evidence of neuroplasticity contributing to postoperative pain.Anesthesiology，1992，77(3):439-446.
作者单位: 1 215006 苏州大学附属第一医院胸心外科
2 215002 江苏省苏州市第二人民医院
(编 辑 使臻), http://www.100md.com(马海涛)