老年急性胆囊炎手术时机的探讨(附87例分析)
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)12-1112-01
老年急性胆囊炎病人在外科临床就诊的比例日渐增多。由于年龄大，且多有并存病，这些因素导致老年人患急性胆囊炎时病情变化复杂，进展快，处理不及时，易造成严重后果。我们在诊治过程中能否采取适当的治疗措施，尤其是能否选择最佳的手术时机非常重要。回顾分析我院1995年1月～2002年12月收治的老年急性胆囊炎病人共87例资料，以探讨老年急性胆囊炎病人手术时机的选择。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男38例，女49例。年龄60～70岁62例，71～80岁25例，平均65.3岁。既往有慢性胆囊炎病史者64例。胆囊炎并存胆囊结石58例，非结石性胆囊炎29例。合并糖尿病13例，高血压病27例，冠心病18例，脑血管疾病6例，阻塞性肺疾病5例。其中合并有两种以上并存病者32例。
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1.2 临床表现 全组病人均因不同程度的腹痛住院，轻度黄疸16例，发热体温达38～39°C者37例，其中非结石性胆囊炎占19例。伴恶心、呕吐47例，腹胀39例。查体右上腹或全腹深压痛，出现明显腹肌紧张者15例。腹穿抽出含胆汁液体6例。
1.3 病程及治疗情况 病人从发病至住院时间为1～4天，平均1.8天。入院后均行B超检查提示胆囊急性炎症改变，静脉滴注抗生素，8例病人症状较轻，仅有腹痛，无发热、黄疸及腹膜炎，保守治疗痊愈。38例无并存病者行急诊胆囊切除术，4例入院时已出现腹膜炎，但发病不到48h行急诊胆囊造口引流术，20例合并有高血压病、冠心病等并存病者入院后积极抗感染治疗，病情无明显减轻，经过适当调整于发病48h内行胆囊切除术，均治愈出院。2例入院时已发病48h以上，入院前自觉腹部疼痛症状轻，未行任何处置，住院时已出现腹膜炎，腹穿抽出胆汁样液体，虽行急诊剖腹胆囊造口引流术，术后终因出现中毒性休克死亡。15例由于家属考虑病人年龄较大，又合并有其他并存病，要求保守治疗，但症状不缓解，且有病情加重趋势，发病48h后同意手术，其中4例已出现腹膜炎，腹穿抽出胆汁样液体。9例行胆囊切除术，7例治愈，2例死亡。6例行胆囊造口引流术，4例治愈，2例死亡。
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1.4 结果 本组手术治疗79例，胆囊切除67例，胆囊造口12例。其中发病48h内手术者62例，均治愈出院。17例于发病48h以后行手术治疗，11例治愈，6例死亡。保守治疗8例，痊愈出院。
2 讨论
2.1 老年急性胆囊炎的诊断及严重程度的判断 老年人因其机体病理生理的特殊性，对痛觉反应相对迟钝，应激反应能力差，患急性胆囊炎时的早期症状、体征多不典型，给临床医生的诊断增加了难度。如果就诊时间迟，病情将更危重，更需要及时快速地做出正确诊断。这就要求我们高度重视，充分认识该病的临床特点。应详细询问病史，认真进行体格检查，充分利用相关检查手段。B超是既简单、又无损伤、结果又可靠的首选检查方法之一。
对于有并存病的老年急性胆囊炎病人，病情发展快，病变更严重。有资料显示，有动脉粥样硬化等心血管疾病的老年人更易患急性胆囊炎且有逐渐增多趋势，尤其以高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病明显[1]。本组资料中，87例病人有并存病者63例，占72.4%。分析其原因，合并上述疾病的老年人均存在小动脉硬化，累及胆囊动脉，出现胆囊小血管阻塞，导致胆囊缺血，容易继发炎症改变。据研究发现，胆囊缺血是急性胆囊炎发作的主要因素[2]。因此，合并有动脉粥样硬化的老年人患急性胆囊炎时更容易发生胆囊壁水肿增厚，粘膜坏死，胆囊穿孔，形成腹膜炎，老年人免疫功能差，易引起中毒性休克，如不能尽快进行诊治，将导致严重后果。
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2.2 老年人急性胆囊炎手术时机的选择 从老年人急性胆囊炎的临床特点及病情发展变化过程分析，我们体会对老年急性胆囊炎病人的治疗，应综合多方面因素考虑，适时采取有效的治疗措施。传统的观点认为高龄伴有心肺疾病者应列为保守治疗。因过多考虑年龄因素及强调并存病，寄希望于保守治疗，不采取积极的手术治疗，最后导致难以弥补的情况出现。病程超过48h手术者，胆囊坏疽与穿孔的发生率明显增加，术后并发症与病死率亦明显增多。本组资料死亡6例病人中，2例入院时发病48h以上，病情已较严重，另外4例均因入院后保守治疗观察时间较长，行手术治疗时发病已超过48h，错过了最佳手术治疗时机。保守治疗仅仅对未出现腹膜炎，且腹痛症状轻，又无发热及黄疸的病人有效。老年人本身的机体条件基本决定了患急性胆囊炎后通过药物及自身免疫力都将难以使之得到控制，出现病情加重的机会较高。积极稳妥的治疗措施就是采取手术。争取尽早手术治疗是有效地减少老年人急性胆囊炎术后并发症、降低病死率的关键。老年人并存病多，重要器官代偿能力降低，所以一旦明确诊断，应积极加强术前准备，包括纠正低血压及生理功能紊乱，维护重要器官功能等措施，但术前准备应尽量争取在发病后48h内完成，不能因此而延误手术时机。手术方式以胆囊切除为首选，胆囊造瘘仅在患者不能耐受胆囊切除或其他因素不能切除胆囊时作为抢救之用。而本组病人中62例在明确诊断后24～48h施行了剖腹手术，均治愈出院。其中20例有并存病者经短暂调整，术前只做必要的准备，取得家属同意后，积极行手术治疗，终使病人治愈。对于有并存病行手术治疗的老年人，术中、术后的综合治疗也很重要。调整血压，改善心肺功能，监测血氧呼吸，及时纠正酸碱失衡，加强代谢营养支持等都是手术成功的重要环节，应给予足够重视。
参考文献
1 解震河，曹兴国.老年急性胆囊穿孔50例治疗体会.中国实用外科杂志，1999，19(7):419.
2 杨文奇，彭程，徐阿曼，等.老年急性非结石性胆囊炎手术时机的选择.中华普通外科杂志，1998，13(3):156.
作者单位:024000赤峰铁路医院普外科
(编辑 一 坤), 百拇医药(钱海龙)
老年急性胆囊炎病人在外科临床就诊的比例日渐增多。由于年龄大，且多有并存病，这些因素导致老年人患急性胆囊炎时病情变化复杂，进展快，处理不及时，易造成严重后果。我们在诊治过程中能否采取适当的治疗措施，尤其是能否选择最佳的手术时机非常重要。回顾分析我院1995年1月～2002年12月收治的老年急性胆囊炎病人共87例资料，以探讨老年急性胆囊炎病人手术时机的选择。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男38例，女49例。年龄60～70岁62例，71～80岁25例，平均65.3岁。既往有慢性胆囊炎病史者64例。胆囊炎并存胆囊结石58例，非结石性胆囊炎29例。合并糖尿病13例，高血压病27例，冠心病18例，脑血管疾病6例，阻塞性肺疾病5例。其中合并有两种以上并存病者32例。
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1.2 临床表现 全组病人均因不同程度的腹痛住院，轻度黄疸16例，发热体温达38～39°C者37例，其中非结石性胆囊炎占19例。伴恶心、呕吐47例，腹胀39例。查体右上腹或全腹深压痛，出现明显腹肌紧张者15例。腹穿抽出含胆汁液体6例。
1.3 病程及治疗情况 病人从发病至住院时间为1～4天，平均1.8天。入院后均行B超检查提示胆囊急性炎症改变，静脉滴注抗生素，8例病人症状较轻，仅有腹痛，无发热、黄疸及腹膜炎，保守治疗痊愈。38例无并存病者行急诊胆囊切除术，4例入院时已出现腹膜炎，但发病不到48h行急诊胆囊造口引流术，20例合并有高血压病、冠心病等并存病者入院后积极抗感染治疗，病情无明显减轻，经过适当调整于发病48h内行胆囊切除术，均治愈出院。2例入院时已发病48h以上，入院前自觉腹部疼痛症状轻，未行任何处置，住院时已出现腹膜炎，腹穿抽出胆汁样液体，虽行急诊剖腹胆囊造口引流术，术后终因出现中毒性休克死亡。15例由于家属考虑病人年龄较大，又合并有其他并存病，要求保守治疗，但症状不缓解，且有病情加重趋势，发病48h后同意手术，其中4例已出现腹膜炎，腹穿抽出胆汁样液体。9例行胆囊切除术，7例治愈，2例死亡。6例行胆囊造口引流术，4例治愈，2例死亡。
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1.4 结果 本组手术治疗79例，胆囊切除67例，胆囊造口12例。其中发病48h内手术者62例，均治愈出院。17例于发病48h以后行手术治疗，11例治愈，6例死亡。保守治疗8例，痊愈出院。
2 讨论
2.1 老年急性胆囊炎的诊断及严重程度的判断 老年人因其机体病理生理的特殊性，对痛觉反应相对迟钝，应激反应能力差，患急性胆囊炎时的早期症状、体征多不典型，给临床医生的诊断增加了难度。如果就诊时间迟，病情将更危重，更需要及时快速地做出正确诊断。这就要求我们高度重视，充分认识该病的临床特点。应详细询问病史，认真进行体格检查，充分利用相关检查手段。B超是既简单、又无损伤、结果又可靠的首选检查方法之一。
对于有并存病的老年急性胆囊炎病人，病情发展快，病变更严重。有资料显示，有动脉粥样硬化等心血管疾病的老年人更易患急性胆囊炎且有逐渐增多趋势，尤其以高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病明显[1]。本组资料中，87例病人有并存病者63例，占72.4%。分析其原因，合并上述疾病的老年人均存在小动脉硬化，累及胆囊动脉，出现胆囊小血管阻塞，导致胆囊缺血，容易继发炎症改变。据研究发现，胆囊缺血是急性胆囊炎发作的主要因素[2]。因此，合并有动脉粥样硬化的老年人患急性胆囊炎时更容易发生胆囊壁水肿增厚，粘膜坏死，胆囊穿孔，形成腹膜炎，老年人免疫功能差，易引起中毒性休克，如不能尽快进行诊治，将导致严重后果。
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2.2 老年人急性胆囊炎手术时机的选择 从老年人急性胆囊炎的临床特点及病情发展变化过程分析，我们体会对老年急性胆囊炎病人的治疗，应综合多方面因素考虑，适时采取有效的治疗措施。传统的观点认为高龄伴有心肺疾病者应列为保守治疗。因过多考虑年龄因素及强调并存病，寄希望于保守治疗，不采取积极的手术治疗，最后导致难以弥补的情况出现。病程超过48h手术者，胆囊坏疽与穿孔的发生率明显增加，术后并发症与病死率亦明显增多。本组资料死亡6例病人中，2例入院时发病48h以上，病情已较严重，另外4例均因入院后保守治疗观察时间较长，行手术治疗时发病已超过48h，错过了最佳手术治疗时机。保守治疗仅仅对未出现腹膜炎，且腹痛症状轻，又无发热及黄疸的病人有效。老年人本身的机体条件基本决定了患急性胆囊炎后通过药物及自身免疫力都将难以使之得到控制，出现病情加重的机会较高。积极稳妥的治疗措施就是采取手术。争取尽早手术治疗是有效地减少老年人急性胆囊炎术后并发症、降低病死率的关键。老年人并存病多，重要器官代偿能力降低，所以一旦明确诊断，应积极加强术前准备，包括纠正低血压及生理功能紊乱，维护重要器官功能等措施，但术前准备应尽量争取在发病后48h内完成，不能因此而延误手术时机。手术方式以胆囊切除为首选，胆囊造瘘仅在患者不能耐受胆囊切除或其他因素不能切除胆囊时作为抢救之用。而本组病人中62例在明确诊断后24～48h施行了剖腹手术，均治愈出院。其中20例有并存病者经短暂调整，术前只做必要的准备，取得家属同意后，积极行手术治疗，终使病人治愈。对于有并存病行手术治疗的老年人，术中、术后的综合治疗也很重要。调整血压，改善心肺功能，监测血氧呼吸，及时纠正酸碱失衡，加强代谢营养支持等都是手术成功的重要环节，应给予足够重视。
参考文献
1 解震河，曹兴国.老年急性胆囊穿孔50例治疗体会.中国实用外科杂志，1999，19(7):419.
2 杨文奇，彭程，徐阿曼，等.老年急性非结石性胆囊炎手术时机的选择.中华普通外科杂志，1998，13(3):156.
作者单位:024000赤峰铁路医院普外科
(编辑 一 坤), 百拇医药(钱海龙)