胃切除后胃延迟排空的诊断及治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)10-0904-02
胃手术后延迟
排空时有发生，大多发生于手术后的早期，大约术后3～4天，不需特殊治疗，一般都能自行缓解，少数需特别治疗才能缓解。其发生原因较多，包括吻合口水肿、扭曲、坏死、大网膜压迫、输出襻梗阻等机械因素，但并非纯动力胃延迟排空。本文讨论的纯属胃动力因素所致胃延迟排空，我院自1991～2000年期间遇见8例，最短时间12天，最长38天，现报告如下。
1 临床资料
1991～2000年因胃动力因素致胃延迟排空8例，其中胃窦部癌行胃癌根治术3例，胃十二指肠溃疡行胃大部切除术3例，胃底贲门部癌行胃倒次全切除术2例，术后均发生延迟排空障碍。
2 治疗方法
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2.1 非手术治疗 (1)因病人都有胃潴留和腹胀，故首先是禁食，胃肠减压，在禁食期间，应给予充分的营养支持，如白蛋白、脂肪乳剂等，方法可深静脉置管，以便有效的营养 输入。(2)注意水、电解质及酸碱平衡，补充正常生理需要的水分、电解质和碱性药物，以保持平衡。(3)促进胃运动功能恢复的药物应用，如胃复安、吗丁啉、西沙必利等胃动力药，可试行胃管内注入，以及拟胆碱药，如新斯的明肌内注射。(4)其它措施:如温盐水洗胃、腹部热敷，肾囊封闭等。本组8例，均由保守综合治疗方法治愈，最长时间达38天。
2.2 手术治疗 对保守治疗超过2月无效，而且明确对部分胃完全无迷走神经支配的病人(即在有意或无意的迷走神经干切断术后)可考虑作幽门成形术或胃空肠吻合术，以缓解这部分病人症状。
3 讨论
3.1 与胃手术有关的分为2型。
3.1.1 残胃型 胃远端失去了50%以上的病人，术后发生纯动力性排空障碍，诊为残胃无力症。此型最为多见，主要原因是切除了50%以上的胃，特别是切除了运动最活跃的胃窦及幽门。胃窦切除的病例，胃的排空会受到影响。胃的缓慢性、紧张性收缩和波型蠕动两种运动形式均从胃的中部开始，并逐渐加强。胃的电生理研究揭示，只有电波到达胃中部方可测到收缩波，而收缩通往幽门时，胃内方可测出增压波。其形成胃内压是促进胃排空的原动力 [1] 。夏金生等用胃动仪测定45例残胃的结果提示，无论是静息压，还是收缩压均较正常人低，并证实1年内残胃运动功能明显降低，2年后方能上升稳定在低于正常人的水平上 [2]。但残胃型何以多见于毕氏Ⅱ，而少见于毕氏Ⅰ尚不清楚。此型的次要原因是:胃壁内神经丛的联系中断，特别是肌间神经丛被切断后胃的调节发生紊乱，输出襻功能紊乱。我们认为:凡胃切除术后病人，残胃每日胃液的引流量>1000ml，或恢复饮食后发生呕吐，排除各种机械性梗阻因素，即可确定。本组6例都因切除胃远端50%以上，其中2例行毕氏Ⅱ手术。
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3.1.2 迷走神经失控型 主要见于迷走神经被切断的手术，如胃底、贲门癌行胃倒次全切除术，这类手术切断了传导胃兴奋性冲动的迷走神经，因此位于胃大弯侧较高处的肌原性起搏点活动紊乱，失去同步性，造成胃运动无力是众所周知的，本组2例即属此型。
3.2 诊断 有远端胃切除50%以上的，或胃倒次全切除者(切断迷走神经)术后发生呕吐，或胃液引流超量，排除各种机械因素，动态胃肠造影，胃失去蠕动，造影剂不能排入小肠，即可确认本症。结合本组病例，参考有关文献，我们认为将此症分为3度。(1)轻度:主观上有持续性腹胀，餐后加重，但无呕吐，客观上有上腹震水声，动态胃造影胃张力低下，蠕动频率明显低于正常，幅度明显变小。不需胃肠减 压，口服胃动力药有效。(2)中度:持续上腹胀，餐后呕吐，需胃肠减压，每日胃液引流量全胃在1000～1500ml/d，残胃800～1000ml/d，有不同程度水、电解质紊乱。(3)重度:频繁呕吐，溢出性呕吐，胃液引流量在1500～2000ml/d，有严重的水、电解质紊乱。
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3.3 治疗 单纯胃动力性延迟排空，持续时间往往较长，所以只要明确诊断，予综合性非手术疗法耐心等待，文献提供资料及本组病例，最长时间38天，在保守治疗下是可以恢复的。
保守治疗措施主要是指三个方面:一是维持水、电解质、酸碱平衡。二是对1周以上的病例，实施静脉营养支持，建议对较大手术创伤病人，如胃底、贲门癌切除病人，可行空肠置管，以便在发生胃排空障碍或其它并发症需要营养支持时，通过造瘘管进行营养支持，这样既经济，又实效。三是促进胃运动功能的恢复，其中:主要为胃复安、吗丁林、西沙必利等胃动力药及拟胆碱药。近来有用红霉素口服治疗本病的报道，红霉素可激动胃动素受体，可能有助于胃运动功能的恢复，我们对此无经验，其它措施，如温盐水洗胃、腹部热敷、肾囊封闭，针灸等均可一试。
参考文献
1 上海第一医学院主编.人体生理学，第1版.北京:人民卫生出版社，1979，264.
2 夏金生，封光华，张啸，等.不同术式胃切除观察残胃运动功能45例.实用外科杂志，1987，3(7):135.
作者单位: 226100 江苏省海门市人民医院外科
(收稿日期:2003-11-15)
(编 辑 晓勇), http://www.100md.com(徐祖平)
胃手术后延迟
排空时有发生，大多发生于手术后的早期，大约术后3～4天，不需特殊治疗，一般都能自行缓解，少数需特别治疗才能缓解。其发生原因较多，包括吻合口水肿、扭曲、坏死、大网膜压迫、输出襻梗阻等机械因素，但并非纯动力胃延迟排空。本文讨论的纯属胃动力因素所致胃延迟排空，我院自1991～2000年期间遇见8例，最短时间12天，最长38天，现报告如下。
1 临床资料
1991～2000年因胃动力因素致胃延迟排空8例，其中胃窦部癌行胃癌根治术3例，胃十二指肠溃疡行胃大部切除术3例，胃底贲门部癌行胃倒次全切除术2例，术后均发生延迟排空障碍。
2 治疗方法
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2.1 非手术治疗 (1)因病人都有胃潴留和腹胀，故首先是禁食，胃肠减压，在禁食期间，应给予充分的营养支持，如白蛋白、脂肪乳剂等，方法可深静脉置管，以便有效的营养 输入。(2)注意水、电解质及酸碱平衡，补充正常生理需要的水分、电解质和碱性药物，以保持平衡。(3)促进胃运动功能恢复的药物应用，如胃复安、吗丁啉、西沙必利等胃动力药，可试行胃管内注入，以及拟胆碱药，如新斯的明肌内注射。(4)其它措施:如温盐水洗胃、腹部热敷，肾囊封闭等。本组8例，均由保守综合治疗方法治愈，最长时间达38天。
2.2 手术治疗 对保守治疗超过2月无效，而且明确对部分胃完全无迷走神经支配的病人(即在有意或无意的迷走神经干切断术后)可考虑作幽门成形术或胃空肠吻合术，以缓解这部分病人症状。
3 讨论
3.1 与胃手术有关的分为2型。
3.1.1 残胃型 胃远端失去了50%以上的病人，术后发生纯动力性排空障碍，诊为残胃无力症。此型最为多见，主要原因是切除了50%以上的胃，特别是切除了运动最活跃的胃窦及幽门。胃窦切除的病例，胃的排空会受到影响。胃的缓慢性、紧张性收缩和波型蠕动两种运动形式均从胃的中部开始，并逐渐加强。胃的电生理研究揭示，只有电波到达胃中部方可测到收缩波，而收缩通往幽门时，胃内方可测出增压波。其形成胃内压是促进胃排空的原动力 [1] 。夏金生等用胃动仪测定45例残胃的结果提示，无论是静息压，还是收缩压均较正常人低，并证实1年内残胃运动功能明显降低，2年后方能上升稳定在低于正常人的水平上 [2]。但残胃型何以多见于毕氏Ⅱ，而少见于毕氏Ⅰ尚不清楚。此型的次要原因是:胃壁内神经丛的联系中断，特别是肌间神经丛被切断后胃的调节发生紊乱，输出襻功能紊乱。我们认为:凡胃切除术后病人，残胃每日胃液的引流量>1000ml，或恢复饮食后发生呕吐，排除各种机械性梗阻因素，即可确定。本组6例都因切除胃远端50%以上，其中2例行毕氏Ⅱ手术。
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3.1.2 迷走神经失控型 主要见于迷走神经被切断的手术，如胃底、贲门癌行胃倒次全切除术，这类手术切断了传导胃兴奋性冲动的迷走神经，因此位于胃大弯侧较高处的肌原性起搏点活动紊乱，失去同步性，造成胃运动无力是众所周知的，本组2例即属此型。
3.2 诊断 有远端胃切除50%以上的，或胃倒次全切除者(切断迷走神经)术后发生呕吐，或胃液引流超量，排除各种机械因素，动态胃肠造影，胃失去蠕动，造影剂不能排入小肠，即可确认本症。结合本组病例，参考有关文献，我们认为将此症分为3度。(1)轻度:主观上有持续性腹胀，餐后加重，但无呕吐，客观上有上腹震水声，动态胃造影胃张力低下，蠕动频率明显低于正常，幅度明显变小。不需胃肠减 压，口服胃动力药有效。(2)中度:持续上腹胀，餐后呕吐，需胃肠减压，每日胃液引流量全胃在1000～1500ml/d，残胃800～1000ml/d，有不同程度水、电解质紊乱。(3)重度:频繁呕吐，溢出性呕吐，胃液引流量在1500～2000ml/d，有严重的水、电解质紊乱。
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3.3 治疗 单纯胃动力性延迟排空，持续时间往往较长，所以只要明确诊断，予综合性非手术疗法耐心等待，文献提供资料及本组病例，最长时间38天，在保守治疗下是可以恢复的。
保守治疗措施主要是指三个方面:一是维持水、电解质、酸碱平衡。二是对1周以上的病例，实施静脉营养支持，建议对较大手术创伤病人，如胃底、贲门癌切除病人，可行空肠置管，以便在发生胃排空障碍或其它并发症需要营养支持时，通过造瘘管进行营养支持，这样既经济，又实效。三是促进胃运动功能的恢复，其中:主要为胃复安、吗丁林、西沙必利等胃动力药及拟胆碱药。近来有用红霉素口服治疗本病的报道，红霉素可激动胃动素受体，可能有助于胃运动功能的恢复，我们对此无经验，其它措施，如温盐水洗胃、腹部热敷、肾囊封闭，针灸等均可一试。
参考文献
1 上海第一医学院主编.人体生理学，第1版.北京:人民卫生出版社，1979，264.
2 夏金生，封光华，张啸，等.不同术式胃切除观察残胃运动功能45例.实用外科杂志，1987，3(7):135.
作者单位: 226100 江苏省海门市人民医院外科
(收稿日期:2003-11-15)
(编 辑 晓勇), http://www.100md.com(徐祖平)