硝酸甘油治疗充血性心力衰竭28例临床观察
【摘要】 目的 观察硝酸甘油治疗充血性心力衰竭(CHF)的疗效。方法 选择28例因CHF住院，经应用强心剂、利尿剂治疗5天左右仍未好转的患者，在原方案基础上，应用硝酸甘油注射液静脉滴注，速度25～120μg/min，平均50μg/min，每日1次，7～10天为1个疗程，全部病例排除其他内科严重疾病，治疗前后均进行心电图检查，并用超声心动图测量心输出量(CO)，心脏指数(CI)，左室短轴缩短率(△D%)，左室射血分数(LVEF)。动态观察血压、临床症状、体征。结果 28例中显效9例，有效15例，总有效率为85.7%。结论 硝酸甘油治疗充血性心力衰竭疗效肯定，副作用少。
关键词 硝酸甘油 充血性心力衰竭 心功能
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)07-0611-02
充血性心力衰竭(CHF)发病率高，据近年研究表明 [1] ，我国成年人CHF的患病率为0.9%，由此推算，我国目前35～74岁成年人中约有400万CHF患者。虽然硝酸酯类未被明确列入抗心衰药物，但实际上它已被广泛用于心衰的治疗 [2] 。我科2000年来对28例充血性心力衰竭患者采用硝酸甘油治疗，疗效确切，副作用少，现总结如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2000～2003年间因CHF住院，经应用强心剂、利尿剂治疗5天左右仍未显效好转的28例患者。其中男19例，女9例;年龄41～85岁，平均59±3.5岁;按NYHA分级，心功能Ⅲ级20例，Ⅳ级8例，病因包括冠心病15例，高血压性心脏病3例，风湿性心脏瓣膜病6例，扩张型心肌病4例;所有病例排除其他内科严重疾病，并除外收缩压<90mmHg的患者。
1.2 治疗方法 全部病例入院后均给予吸氧，限制钠盐摄入，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，常规应用强心剂:静脉应用西地兰0.2～0.8mg/d或口服地高辛0.25mg/d，口服5天，应用利尿剂(或双氢克尿塞)联合安体舒通等治疗方案，治疗5天左右效果不明显，在此治疗方案基础上，应用硝酸甘油(北京益民制药厂生产，5mg/支)静脉滴注，从10μg/min开始，隔3～5min(根据血压)渐增加剂量，输入液泵调节输入量，平均动脉压较对照(用硝酸甘油前)水平下降约10%，收缩压控制在>90mmHg，输液速度实际应用范围在25～120μg/min，平均50μg/min，每日1次，7～10天为1个疗程，全部病例治疗前后进行心电图、血电解质、肝肾功能检查，用阿洛卡SSD-1700彩色多普勒超声显像仪测量心输出量(CO)、心脏指数(CI)，左室短轴缩短率(△D%)，左室射血分数(LVEF)，动态观察血压、临床症状、体征。
, 百拇医药
1.3 疗效评定 心力衰竭和心功能评价包括:呼吸困难的严重程度，外周水肿的严重程度、肺部罗音存在情况、颈静脉充盈程度、爬楼时疲劳程度等等。疗效评定标准:(1)显效:心功能改善≥Ⅱ级，心悸、气促症状明显减轻或消失，肺部罗音消失或显著减少，水肿基本消失，爬楼(三楼)耐受较好等。(2)好转:心功能改善≥Ⅰ级，以上症状减轻或肺部罗音减少;(3)无效:治疗后症状体征不变或加重。
2 结果
2.1 临床疗效 经上述治疗28例中显效9例，有效15例，无效4例，总有效率(显效+有效)85.7%。
2.2 治疗前后血流动力学比较 治疗后CO、CI显著增大(P<0.01)，△D%、LVEF也明显增大(P<0.05)，见表1。
表1 治疗前后血流动力学比较(ˉx±s)略
, http://www.100md.com 2.3 不良反应 治疗中有6例发生头痛，2例面部潮红，经减慢滴速等处理后，头痛减轻，不影响治疗，血电解质，肝、肾功能未见异常，无新增的心律失常，而且原心律失常得到改善或控制。
3 讨论
硝酸酯是“直接作用性”血管扩张剂，在细胞水平上直接作用于血管平滑肌，硝酸甘油可作用于容量血管，使回心血量减少，降低前负荷，使患者的左室舒张末期容量、压力和室壁张力下降，从而使心肌需氧量减少 [3] ;硝酸甘油亦可作用于阻力血管，尤其是剂量较大或冲击给硝酸甘油时，外周阻力下降，肺毛细血管楔压下降，增加心排血量亦减轻肺淤血 [4] ;而且硝酸甘油又是强大的冠脉扩张剂，可使缺血心肌灌注状态改善，增加心肌供氧。硝酸甘油持续给药易产生不同程度的耐药性，耐药性的出现可归因于患者血浆中硝酸甘油含量持续过高，离体实验证实 [5] ，硝酸酯类在血管平滑细胞内代谢释放NO需要巯基参与，因此，持续给药可致巯基物质耗竭。预防耐药性的简单方法有 [5，6] :(1)间断给药，使血药浓度有间歇;(2)合并使用巯基供体类药物:如卡托普利等。我们在2次应用硝酸甘油间均间隔8～12h甚或更长时间。28例均未产生明显耐药性。硝酸酯的主要副作用有头痛、体位性低血压等，且以头痛最常见。我们28例中有6例发生头痛，经减慢滴速后头痛减轻，渐至消失，未予止痛剂。28例中未出现体位性低血压者，这提示应用硝酸甘油持续静滴时，患者血压自身调节较快，而与静脉血管的潜在耐药性无关，但仍应强调，静滴硝酸甘油期间宜平卧，以避免因回心血量剧减产生的低血压甚至昏厥。
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总之，本文观察结果表明:硝酸甘油治疗充血性心力衰竭疗效肯定，副作用少。
参考文献
1 顾东风，黄广勇，何江.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率.中华心血管病杂志，2003，31(1):3-5.
2 杨长卫.硝酸酯类在左室功能异常和充血性心衰中的作用.心血管病学进展，1999，20(6):347-349.
3 高诚.心血管疾病内科治疗学(A，Schneeweis著)，北京:人民卫生出版社，1991，1-，58-59.
4 彭应心.静脉滴注大剂量硝酸甘油对难治性心力衰竭急性血流动力学的影响.中国急救医学，1992，12(1):18-20.
5 陈维明，许玉韵.心血管病治疗学，杭州:浙江科学技术出版社， 2001，67-68.
6 郝玉明，李星海.硝酸酯类药物的合理应用.临床内科杂志，1995，12(6):12-13.
作者单位:225700江苏省兴化市第三人民医院心血管内科
(收稿日期:2003-09-13)
(编辑 使臻), 百拇医药(周洪富)
关键词 硝酸甘油 充血性心力衰竭 心功能
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)07-0611-02
充血性心力衰竭(CHF)发病率高，据近年研究表明 [1] ，我国成年人CHF的患病率为0.9%，由此推算，我国目前35～74岁成年人中约有400万CHF患者。虽然硝酸酯类未被明确列入抗心衰药物，但实际上它已被广泛用于心衰的治疗 [2] 。我科2000年来对28例充血性心力衰竭患者采用硝酸甘油治疗，疗效确切，副作用少，现总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2000～2003年间因CHF住院，经应用强心剂、利尿剂治疗5天左右仍未显效好转的28例患者。其中男19例，女9例;年龄41～85岁，平均59±3.5岁;按NYHA分级，心功能Ⅲ级20例，Ⅳ级8例，病因包括冠心病15例，高血压性心脏病3例，风湿性心脏瓣膜病6例，扩张型心肌病4例;所有病例排除其他内科严重疾病，并除外收缩压<90mmHg的患者。
1.2 治疗方法 全部病例入院后均给予吸氧，限制钠盐摄入，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，常规应用强心剂:静脉应用西地兰0.2～0.8mg/d或口服地高辛0.25mg/d，口服5天，应用利尿剂(或双氢克尿塞)联合安体舒通等治疗方案，治疗5天左右效果不明显，在此治疗方案基础上，应用硝酸甘油(北京益民制药厂生产，5mg/支)静脉滴注，从10μg/min开始，隔3～5min(根据血压)渐增加剂量，输入液泵调节输入量，平均动脉压较对照(用硝酸甘油前)水平下降约10%，收缩压控制在>90mmHg，输液速度实际应用范围在25～120μg/min，平均50μg/min，每日1次，7～10天为1个疗程，全部病例治疗前后进行心电图、血电解质、肝肾功能检查，用阿洛卡SSD-1700彩色多普勒超声显像仪测量心输出量(CO)、心脏指数(CI)，左室短轴缩短率(△D%)，左室射血分数(LVEF)，动态观察血压、临床症状、体征。
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1.3 疗效评定 心力衰竭和心功能评价包括:呼吸困难的严重程度，外周水肿的严重程度、肺部罗音存在情况、颈静脉充盈程度、爬楼时疲劳程度等等。疗效评定标准:(1)显效:心功能改善≥Ⅱ级，心悸、气促症状明显减轻或消失，肺部罗音消失或显著减少，水肿基本消失，爬楼(三楼)耐受较好等。(2)好转:心功能改善≥Ⅰ级，以上症状减轻或肺部罗音减少;(3)无效:治疗后症状体征不变或加重。
2 结果
2.1 临床疗效 经上述治疗28例中显效9例，有效15例，无效4例，总有效率(显效+有效)85.7%。
2.2 治疗前后血流动力学比较 治疗后CO、CI显著增大(P<0.01)，△D%、LVEF也明显增大(P<0.05)，见表1。
表1 治疗前后血流动力学比较(ˉx±s)略
, http://www.100md.com 2.3 不良反应 治疗中有6例发生头痛，2例面部潮红，经减慢滴速等处理后，头痛减轻，不影响治疗，血电解质，肝、肾功能未见异常，无新增的心律失常，而且原心律失常得到改善或控制。
3 讨论
硝酸酯是“直接作用性”血管扩张剂，在细胞水平上直接作用于血管平滑肌，硝酸甘油可作用于容量血管，使回心血量减少，降低前负荷，使患者的左室舒张末期容量、压力和室壁张力下降，从而使心肌需氧量减少 [3] ;硝酸甘油亦可作用于阻力血管，尤其是剂量较大或冲击给硝酸甘油时，外周阻力下降，肺毛细血管楔压下降，增加心排血量亦减轻肺淤血 [4] ;而且硝酸甘油又是强大的冠脉扩张剂，可使缺血心肌灌注状态改善，增加心肌供氧。硝酸甘油持续给药易产生不同程度的耐药性，耐药性的出现可归因于患者血浆中硝酸甘油含量持续过高，离体实验证实 [5] ，硝酸酯类在血管平滑细胞内代谢释放NO需要巯基参与，因此，持续给药可致巯基物质耗竭。预防耐药性的简单方法有 [5，6] :(1)间断给药，使血药浓度有间歇;(2)合并使用巯基供体类药物:如卡托普利等。我们在2次应用硝酸甘油间均间隔8～12h甚或更长时间。28例均未产生明显耐药性。硝酸酯的主要副作用有头痛、体位性低血压等，且以头痛最常见。我们28例中有6例发生头痛，经减慢滴速后头痛减轻，渐至消失，未予止痛剂。28例中未出现体位性低血压者，这提示应用硝酸甘油持续静滴时，患者血压自身调节较快，而与静脉血管的潜在耐药性无关，但仍应强调，静滴硝酸甘油期间宜平卧，以避免因回心血量剧减产生的低血压甚至昏厥。
, 百拇医药
总之，本文观察结果表明:硝酸甘油治疗充血性心力衰竭疗效肯定，副作用少。
参考文献
1 顾东风，黄广勇，何江.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率.中华心血管病杂志，2003，31(1):3-5.
2 杨长卫.硝酸酯类在左室功能异常和充血性心衰中的作用.心血管病学进展，1999，20(6):347-349.
3 高诚.心血管疾病内科治疗学(A，Schneeweis著)，北京:人民卫生出版社，1991，1-，58-59.
4 彭应心.静脉滴注大剂量硝酸甘油对难治性心力衰竭急性血流动力学的影响.中国急救医学，1992，12(1):18-20.
5 陈维明，许玉韵.心血管病治疗学，杭州:浙江科学技术出版社， 2001，67-68.
6 郝玉明，李星海.硝酸酯类药物的合理应用.临床内科杂志，1995，12(6):12-13.
作者单位:225700江苏省兴化市第三人民医院心血管内科
(收稿日期:2003-09-13)
(编辑 使臻), 百拇医药(周洪富)