亚低温技术对心肺复苏后脑功能保护作用的临床研究
【摘要】 目的 亚低温技术已广泛应用于脑外伤和脑卒中病人;但对脑复苏病人的临床应用少有报道，本文对其在脑复苏的临床效果进行了探讨。方法 16例院内心肺复苏的患者，随机分为常温组与亚低温组各8例，在基本治疗相同的条件下，给亚低温组病人降温处理，使其脑部温度控制在32～34℃之内，维持72h后复温，3个月后对两组病人神经功能预后进行评定。结果 亚低温组与常温组第3天时平均脑温为33.1±0.26℃和37.4±18℃(P<0.05)，颅内压分别为15.7mmHg和19.1mmHg(P<0.05)，其它如血氧饱和度(SaO 2 )，血酸碱值(pH)，平均动脉压(MAP)，意识障碍评分(GCS)等基本相近(P>0.05);3个月后两组神经转归良好率分别为75%与25%(P<0.05)，神经功能预后评分分别为12.9±1.75和9.9±1.9(P<0.05)。结论 亚低温技术在心肺复苏后的脑复苏中具有显著的神经功能保护意义和良好的临床效果。
关键词 心肺复苏 亚低温 脑保护
, 百拇医药
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)14-1271-03
Effect of mild hypothermia for protecting cerebral activity after
cardiopulmonary resuscitation
Zhang Jun
Department of Emergency Medicine，The Affiliated Gulou Hospital of Medical College
of Nanjing University，Nanjing210008.
【Abstract】 Objective Recent animal studies showed that mild hypothermia technique(MHT)improves neuˉrological outcome when after cardiac arrest.We studied that MHT(32degrees C to34degrees C lower temperature would improve neurological outcome for patients with cardiac arrest in clinic.Methods We lowered the temperature of patient and continued cooling for at least72hours after arrest.In conjunction with advanced cardiac life support.The cooling technique choice was external head and total cooling with a blanket and with a drug.Neurological outcome was examined with third monthes.Results 8patients in study group and8patientsin contrast group were examined that brain temperature are33.1±0.26℃and37.4±1.8℃(P<0.05);ICP are15.7mmHg and19.1mmHg(P<0.05)in third days;Fine neurological outcome are75%and25%(P<0.05)after using of third months.During72hours of MHT no major complications occurred.Conclusion MHT in patients is feasible and safe.The clinical trial may prove that MHT is useful method of cerebral resuscitation after cardiopulmonary resuscitate(CPR).
, 百拇医药
Key words cardiopulmonary resuscitation mild hypothermia cerebral protection
亚低温技术对脑细胞的保护作用已引起人们的关注。心肺复苏后的脑复苏一直没有有效的方法，完整的心、肺、脑复苏的成功率很低;利用亚低温技术对心肺复苏后的脑复苏的保护性治疗，有一定的临床效果，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 急诊抢救室心肺复苏16例，均为内科系统疾病及中毒造成的心跳与呼吸停止复苏后的病人;其中，男10例，女6例;年龄27～57岁;病因:心肌梗死与心律失常4例，呼吸道阻塞2例，煤气中毒3例，可卡因中毒1例，脑卒中2例，消化道出血1例，溺水1例，糖尿病酮症酸中毒1例，癫痫持续状态1例。根据是否采用亚低温技术，病人随机分为两组:常温组与亚低温组。两组心肺复苏后的一般状况见表1。
, 百拇医药
1.2 方法 常温组:心肺复苏后，在保证脑灌注压的基础上，给予脱水、改善循环、营养脑细胞等治疗，连续观察相关指标;亚低温组:心肺复苏后，保证脑灌注压和呼吸功能的同时，立即给予降温措施:静脉注射冬眠灵+头部物理降温+电子冰毯;在2～6h内达到肛温33℃左右(脑温=肛温+0.3℃);维持72h;复温以每8h1℃为宜;同时给予与常温组同样的脑保护治疗。两组病人均在重症监护室进行生命体征与其它相关指标监测;采用侧脑室测压法监测颅内压;3个月后按神经功能疗效评定标准对两组病人进行评价，对各项数据进行统计学处理，以P<0.05为差异具有统计学意义。
表1 常温组与亚低温组心肺复苏后一般生命指数 略
神经复苏疗效评定标准 [1] :(1)良好转归:①功能独立:具备独立的生活能力，伴有轻微的残疾;②中度残疾:功能
独立伴更为明显的残疾;(2)不良转归:①严重残疾:即功能 不能独立;②植物状态;③死亡。2 结果见表2、表3。
, 百拇医药
表2 两组病人第3、7天有关监测数值结果 略
表3 两组病人3个月后的转归常温组 略
3 讨论
尽管亚低温技术(32～34℃MHT)临床应用的效果存有争议，但对其基础与临床的研究仍在进行。自20世纪90年代初，Marion等 [2] 在实验中发现MHT对缺血性损害的脑细胞有显著的保护作用后，临床研究日趋增多。Himmelseˉher等 [3]报道:自1997年以来，在德国的医院，对54%的神经内、外科病人进行了MHT处理，结果明显地降低了病死率与致残率;Reith [4] 对发病后6h住院的312例脑卒中给予不同体温处理，发现体温低于34℃一组的病人的梗塞面积、病死率明显低于正常体温组和高温组，神经功能预后亦有相当的优势;这样的结论使人们把MHT试用于心、肺、脑复苏的临床试验中。Behringer W [5] 等曾对心跳停止2min以上的狗，给予4℃生理盐水腹主动脉灌注，使之脑部温度维持在33.3±1.6℃左右，中断脑血流30min后复苏，实验组没有出现狗大脑的病理与功能性的损害;Behringer W [6] 又对心跳停止20min的狗，在复苏时利用同样的方法给予MHT12h，狗脑功能完全恢复，另一组腹主动脉灌注20℃生理盐水，所有的狗大脑功能都有严重的损害;这些结果提示心肺脑复苏时应用亚低温技术，对脑功能具有很重要保护作用。Nagao K等 [7] 对23名院外心跳骤停行心肺复苏的病人给予MHT治疗，12例患者(52%)显示良好的神经功能转归，却没有任何后遗症;Zeiner A等 [8] 在一项为期3年、前瞻性的、多中心研究中，对27名心肺复苏病人给予MHT处理，脑中断血流时间平均为6min，低灌注时间平均为15min，开始降温时间平均为62min，维持脑温度为33±1℃，维持24～48h复温。结果显示神经功能转归良好，没有任何副作用，认为亚低温对脑复苏是有效和安全的。本文总结了16 例心跳停止复苏的患者，随机分为两组均是复苏3个月生存的病人;复苏后一般生命指数无明显差异(P>0.05);治疗组8例在复苏后16～24min内给予亚低温治疗，在2～6h内达到脑部温度为33.1±0.2℃，维持72h后复温;两组病人在第3天所测的血氧饱和度(SaO 2 )，平均动脉压(MAP)，pH值和意识评分(GOS)没有明显差异(P>0.05);平均体温与颅内压(ICP)差异明显(19.1与15.7，P<0.05);第7天各项指数区别不明显，说明两组病人近期临床效果没有区别;但3个月后两组患者的神经功能转归评分(GOS)差异明显，转归良好率治疗组与常温组分别为75%(6/8)与25%(2/8)(P<0.05);两组GOS分别为12.9±1.7与9.8±1.6，差异有显著性(P<0.05);提示亚低温对早期脑复苏时的颅内压减低是有效的，尤其对复苏的远期神经功能恢复具有良好的临床意义。复苏后极早期的脑保护关键在于尽快、最大程度降低颅内压，3天内的颅内压下降对神经功能的预后有重要意义，本试验治疗组在3天时的颅内压比对照组低，7天后二组颅内压无差异，但3个月后的疗效差异有统计学意义，提示脑复苏关键是早期降低颅内压。亚低温技术保护脑细胞和改善脑功能预后的机制可能是 [9] :(1)抑制谷胺酰胺的“瀑布效应”;(2)阻止钙离子内流;(3)抑制谷胺酰胺受体活性;(4)抑止过氧化与氮氧反应;(5)保护血脑屏障;(6)促进小胶质神经细胞的恢复;另外Amess PN等发现亚低温可减低受损脑组织中的乳酸浓度 [10] ;Itoh Y通过对复苏的动物给予亚低温处理后发现大脑海马CA1区的神经电活动明显增强，海马—纹状体回路纤维电传导明显增强，提示亚低温技术对复苏后的海马CA1区神经元有良好的保护作用 [11] ，这是神经功能恢复的生理基础。本文的结论亦从临床角度证实了这一点，亚低温技术对心肺复苏后的脑复苏是安全和有效的。
, 百拇医药
参考文献
1 陈清棠.临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经科杂志，1996，29(6):381-382.
2 Marion DM，Obrest WD，Carlier PM，et al.The use of moderate theraˉpentic hypothermia for patients with sever head injuries:a preliminary report.J Neurosury，1993，79:354.
3 Himmelseher S，Pfeninger E.Neuroprotection in neuroanesthesia:current practices in Germany.Anaesthesist，2000，49(5):412-419.
4 Reith J，Jergensen HS，Nakayama H，et al.Bode temperature in acute stroke:relation to strok severity，infarct size，mortality，and outcome.Lancet，1996，347(8999):422.
, http://www.100md.com
5 Behringer W，Prueckner S，Kentner R，et al.Rapid hypothermic aortic flush can achieve survival without brain damage after30minutes cardiac arrest in dogs.Anesthesiology，2000，93(6):1491-1499.
6 Behringer W，Prueckne S，Safar P，et al.Rapid induction of mild cereˉbral hypothermia by cold aortic flush achieves normal recovery in dog outcome model with20-minute exsanguinations cardiac arrest.Acad Emerymed，2000，7(12):134-138.
7 Nagao K，Hayashi N，kanmatsuse K，et al.Cardiopulmonary cerebral reˉsuseitation using emtrgency cardiopa lmonary bypass，coronary reperfuˉsion therapy and mild hypothermia in patients with cardiac arrest outside th
, 百拇医药
e hospital.J Amcoll Cardiol，2000，36(3):776-783.
8 Zeiner A，Holzer M，Sterz F，et al.Mild resuscitative hypothermia to imˉpro neurological outcome after cardiac arrest studygroup.Stroke，2000，31(1):86-94.
9 Kataoka K，Yanase H.Mild hypothermia-arevived countermeasure aˉgainst ischwmis neuwonaldamages.Neuroscikes，1998，32(2):103-117.
10 Amess PN，Peurice J，caddy EB，et al.Mild hypothermia after severe transient hypoxia-ischemia reduces the delayed rise in cerebral lacˉtate.J Ediatr Res，1997，41(6):803-808.
11 Itoh Y.Effects of mild and moderate hypothermia on cerebral circulaˉtion of therat in vivo.Hokkaido Igaku Zasshi，1999，74(5):405-414.
作者单位: 210008 南京大学医学院附属鼓楼医院急诊中心
(编 辑 罗彬), 百拇医药(张均)
关键词 心肺复苏 亚低温 脑保护
, 百拇医药
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)14-1271-03
Effect of mild hypothermia for protecting cerebral activity after
cardiopulmonary resuscitation
Zhang Jun
Department of Emergency Medicine，The Affiliated Gulou Hospital of Medical College
of Nanjing University，Nanjing210008.
【Abstract】 Objective Recent animal studies showed that mild hypothermia technique(MHT)improves neuˉrological outcome when after cardiac arrest.We studied that MHT(32degrees C to34degrees C lower temperature would improve neurological outcome for patients with cardiac arrest in clinic.Methods We lowered the temperature of patient and continued cooling for at least72hours after arrest.In conjunction with advanced cardiac life support.The cooling technique choice was external head and total cooling with a blanket and with a drug.Neurological outcome was examined with third monthes.Results 8patients in study group and8patientsin contrast group were examined that brain temperature are33.1±0.26℃and37.4±1.8℃(P<0.05);ICP are15.7mmHg and19.1mmHg(P<0.05)in third days;Fine neurological outcome are75%and25%(P<0.05)after using of third months.During72hours of MHT no major complications occurred.Conclusion MHT in patients is feasible and safe.The clinical trial may prove that MHT is useful method of cerebral resuscitation after cardiopulmonary resuscitate(CPR).
, 百拇医药
Key words cardiopulmonary resuscitation mild hypothermia cerebral protection
亚低温技术对脑细胞的保护作用已引起人们的关注。心肺复苏后的脑复苏一直没有有效的方法，完整的心、肺、脑复苏的成功率很低;利用亚低温技术对心肺复苏后的脑复苏的保护性治疗，有一定的临床效果，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 急诊抢救室心肺复苏16例，均为内科系统疾病及中毒造成的心跳与呼吸停止复苏后的病人;其中，男10例，女6例;年龄27～57岁;病因:心肌梗死与心律失常4例，呼吸道阻塞2例，煤气中毒3例，可卡因中毒1例，脑卒中2例，消化道出血1例，溺水1例，糖尿病酮症酸中毒1例，癫痫持续状态1例。根据是否采用亚低温技术，病人随机分为两组:常温组与亚低温组。两组心肺复苏后的一般状况见表1。
, 百拇医药
1.2 方法 常温组:心肺复苏后，在保证脑灌注压的基础上，给予脱水、改善循环、营养脑细胞等治疗，连续观察相关指标;亚低温组:心肺复苏后，保证脑灌注压和呼吸功能的同时，立即给予降温措施:静脉注射冬眠灵+头部物理降温+电子冰毯;在2～6h内达到肛温33℃左右(脑温=肛温+0.3℃);维持72h;复温以每8h1℃为宜;同时给予与常温组同样的脑保护治疗。两组病人均在重症监护室进行生命体征与其它相关指标监测;采用侧脑室测压法监测颅内压;3个月后按神经功能疗效评定标准对两组病人进行评价，对各项数据进行统计学处理，以P<0.05为差异具有统计学意义。
表1 常温组与亚低温组心肺复苏后一般生命指数 略
神经复苏疗效评定标准 [1] :(1)良好转归:①功能独立:具备独立的生活能力，伴有轻微的残疾;②中度残疾:功能
独立伴更为明显的残疾;(2)不良转归:①严重残疾:即功能 不能独立;②植物状态;③死亡。2 结果见表2、表3。
, 百拇医药
表2 两组病人第3、7天有关监测数值结果 略
表3 两组病人3个月后的转归常温组 略
3 讨论
尽管亚低温技术(32～34℃MHT)临床应用的效果存有争议，但对其基础与临床的研究仍在进行。自20世纪90年代初，Marion等 [2] 在实验中发现MHT对缺血性损害的脑细胞有显著的保护作用后，临床研究日趋增多。Himmelseˉher等 [3]报道:自1997年以来，在德国的医院，对54%的神经内、外科病人进行了MHT处理，结果明显地降低了病死率与致残率;Reith [4] 对发病后6h住院的312例脑卒中给予不同体温处理，发现体温低于34℃一组的病人的梗塞面积、病死率明显低于正常体温组和高温组，神经功能预后亦有相当的优势;这样的结论使人们把MHT试用于心、肺、脑复苏的临床试验中。Behringer W [5] 等曾对心跳停止2min以上的狗，给予4℃生理盐水腹主动脉灌注，使之脑部温度维持在33.3±1.6℃左右，中断脑血流30min后复苏，实验组没有出现狗大脑的病理与功能性的损害;Behringer W [6] 又对心跳停止20min的狗，在复苏时利用同样的方法给予MHT12h，狗脑功能完全恢复，另一组腹主动脉灌注20℃生理盐水，所有的狗大脑功能都有严重的损害;这些结果提示心肺脑复苏时应用亚低温技术，对脑功能具有很重要保护作用。Nagao K等 [7] 对23名院外心跳骤停行心肺复苏的病人给予MHT治疗，12例患者(52%)显示良好的神经功能转归，却没有任何后遗症;Zeiner A等 [8] 在一项为期3年、前瞻性的、多中心研究中，对27名心肺复苏病人给予MHT处理，脑中断血流时间平均为6min，低灌注时间平均为15min，开始降温时间平均为62min，维持脑温度为33±1℃，维持24～48h复温。结果显示神经功能转归良好，没有任何副作用，认为亚低温对脑复苏是有效和安全的。本文总结了16 例心跳停止复苏的患者，随机分为两组均是复苏3个月生存的病人;复苏后一般生命指数无明显差异(P>0.05);治疗组8例在复苏后16～24min内给予亚低温治疗，在2～6h内达到脑部温度为33.1±0.2℃，维持72h后复温;两组病人在第3天所测的血氧饱和度(SaO 2 )，平均动脉压(MAP)，pH值和意识评分(GOS)没有明显差异(P>0.05);平均体温与颅内压(ICP)差异明显(19.1与15.7，P<0.05);第7天各项指数区别不明显，说明两组病人近期临床效果没有区别;但3个月后两组患者的神经功能转归评分(GOS)差异明显，转归良好率治疗组与常温组分别为75%(6/8)与25%(2/8)(P<0.05);两组GOS分别为12.9±1.7与9.8±1.6，差异有显著性(P<0.05);提示亚低温对早期脑复苏时的颅内压减低是有效的，尤其对复苏的远期神经功能恢复具有良好的临床意义。复苏后极早期的脑保护关键在于尽快、最大程度降低颅内压，3天内的颅内压下降对神经功能的预后有重要意义，本试验治疗组在3天时的颅内压比对照组低，7天后二组颅内压无差异，但3个月后的疗效差异有统计学意义，提示脑复苏关键是早期降低颅内压。亚低温技术保护脑细胞和改善脑功能预后的机制可能是 [9] :(1)抑制谷胺酰胺的“瀑布效应”;(2)阻止钙离子内流;(3)抑制谷胺酰胺受体活性;(4)抑止过氧化与氮氧反应;(5)保护血脑屏障;(6)促进小胶质神经细胞的恢复;另外Amess PN等发现亚低温可减低受损脑组织中的乳酸浓度 [10] ;Itoh Y通过对复苏的动物给予亚低温处理后发现大脑海马CA1区的神经电活动明显增强，海马—纹状体回路纤维电传导明显增强，提示亚低温技术对复苏后的海马CA1区神经元有良好的保护作用 [11] ，这是神经功能恢复的生理基础。本文的结论亦从临床角度证实了这一点，亚低温技术对心肺复苏后的脑复苏是安全和有效的。
, 百拇医药
参考文献
1 陈清棠.临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经科杂志，1996，29(6):381-382.
2 Marion DM，Obrest WD，Carlier PM，et al.The use of moderate theraˉpentic hypothermia for patients with sever head injuries:a preliminary report.J Neurosury，1993，79:354.
3 Himmelseher S，Pfeninger E.Neuroprotection in neuroanesthesia:current practices in Germany.Anaesthesist，2000，49(5):412-419.
4 Reith J，Jergensen HS，Nakayama H，et al.Bode temperature in acute stroke:relation to strok severity，infarct size，mortality，and outcome.Lancet，1996，347(8999):422.
, http://www.100md.com
5 Behringer W，Prueckner S，Kentner R，et al.Rapid hypothermic aortic flush can achieve survival without brain damage after30minutes cardiac arrest in dogs.Anesthesiology，2000，93(6):1491-1499.
6 Behringer W，Prueckne S，Safar P，et al.Rapid induction of mild cereˉbral hypothermia by cold aortic flush achieves normal recovery in dog outcome model with20-minute exsanguinations cardiac arrest.Acad Emerymed，2000，7(12):134-138.
7 Nagao K，Hayashi N，kanmatsuse K，et al.Cardiopulmonary cerebral reˉsuseitation using emtrgency cardiopa lmonary bypass，coronary reperfuˉsion therapy and mild hypothermia in patients with cardiac arrest outside th
, 百拇医药
e hospital.J Amcoll Cardiol，2000，36(3):776-783.
8 Zeiner A，Holzer M，Sterz F，et al.Mild resuscitative hypothermia to imˉpro neurological outcome after cardiac arrest studygroup.Stroke，2000，31(1):86-94.
9 Kataoka K，Yanase H.Mild hypothermia-arevived countermeasure aˉgainst ischwmis neuwonaldamages.Neuroscikes，1998，32(2):103-117.
10 Amess PN，Peurice J，caddy EB，et al.Mild hypothermia after severe transient hypoxia-ischemia reduces the delayed rise in cerebral lacˉtate.J Ediatr Res，1997，41(6):803-808.
11 Itoh Y.Effects of mild and moderate hypothermia on cerebral circulaˉtion of therat in vivo.Hokkaido Igaku Zasshi，1999，74(5):405-414.
作者单位: 210008 南京大学医学院附属鼓楼医院急诊中心
(编 辑 罗彬), 百拇医药(张均)