甲状腺癌诊断方法探讨
【摘要】 目的 探讨甲状腺癌的诊断方法。方法 对151例甲状腺癌患者分别采用彩色多普勒超声、甲状腺细针穿刺活检(FNAB)、术中快速冰冻切片等检查。结果 有151例、64例和122例患者分别接受了上述检查，符合率分别为51.0%、87.5%、97.5%。病理诊断乳头状癌115例，滤泡状癌23例，髓样癌3例，未分化癌6例，其它4例。结论 大多数分化性甲状腺癌起病隐匿、生长缓慢，术前彩色多普勒超声、FNAB、术中快速冰冻切片可以减少甲状腺癌的误诊，避免甲状腺癌术后近期二次手术带来的心理、生理上的痛苦。
关键词 甲状腺癌B超 甲状腺细针穿刺活检 冰冻切片 诊断
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)14-1327-02 甲状腺癌是最常见的恶性内分泌肿瘤。其发病率约为0.8～2.2/10万 [1] 。大多数分化性甲状腺癌起病隐匿、生长缓慢，与甲状腺良性肿瘤不易鉴别，易导致术前或术中误诊。我院1998～2002年间共进行甲状腺手术2179例，其中甲状腺癌151例。现将患者的有关资料、实验室检查进行分析，旨在探讨甲状腺癌的术前、术中诊断方法。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例共151例。男27例，女124例，男、女病例之比1:4.59。年龄20～80岁，平均45.3岁。年龄组:20～29岁21例，30～39岁33例，40～49岁43例，50～59岁29例，60～69岁16例，70～80岁9例。病理类型:乳头状癌115例(76.2%)，滤泡状癌23例(15.2%)，髓样癌3例(2.0%)，未分化癌6例(4.0%)，其他4例占2.6%。肿瘤部位:甲状腺左叶68例，右叶63例，左右叶12例，峡部7例。伴结节性甲状腺肿56例(37.1%)。就诊时间:1周～30年，平均30.9个月。
1.2 诊断方法
1.2.1 术前诊断 甲状腺癌80例，占53.0%;结节性甲状腺肿49例，占32.5%;甲状腺腺瘤22例，占14.6%。
1.2.2 B型超声和彩色多普勒诊断 77例甲状腺癌(51.0%)，49例结节性甲状腺肿(32.5%)，22例甲状腺腺瘤(14.6%)，3例桥本甲状腺炎(2.0%)。
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1.2.3 FNAB诊断 64例患者接受了FNAB检查，其中56例诊断甲状腺癌(87.5%)，3例诊断结节性甲状腺肿(4.7%)，5例不确定(7.8%)。
1.3 术中快速冰冻切片 122例患者中119例诊断甲状腺癌，2例误诊为结节性甲状腺肿，1例误诊为滤泡状瘤。
2 讨论
甲状腺癌的术前诊断比较困难，有报道术前确诊率仅占32.4%～45.3% [2，3] 。本院术前确诊率53.0%。对于甲内分泌科 状腺结节伴有喉返神经麻痹(声音嘶哑)、颈部肿大淋巴结、甲状腺结节固定或表面不平或肿大压迫气管，临床上诊断甲状腺癌不易漏诊，遗憾的是此类病人仅占甲状腺癌的一小部分。在无上述情况时，由于甲状腺癌临床表现不具特异性，即使在影像学快速发展的今天，也未能将甲状腺癌的术前诊断率提高至50% [4] 。因此，有不少学者不断探索综合诊断方法。有学者采用多因素回归分析表明，恶性肿瘤可能性较大的情况有:(1)肿瘤位于右侧甲状腺;(2)肿块体检时质地硬;(3)术中发现肿块质地硬;(4)术中见肿块与周围组织有粘连;(5)术中见肿瘤数目多于一个;(6)术中见肿块为混合性或实质性 [5]，不过这些情况仅能作为甲状腺癌的诊断线索，而不能作为诊断依据。在临床实践中，我们采用B超和彩色多普勒超声作为常规检查手段，结合FNAB检查，使甲状腺癌的术前确诊率有所提高，加上术中的快速冰冻切片，甲状腺癌的二次手术率仅为5.3%。
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彩色多普勒超声检查对甲状腺结节诊断具有重要地位，其优点是简便易行、无损伤、可重复对比，能相当准确地区分囊性、实性、混合性结节，符合率达90%。对于甲状腺癌的诊断虽不具有特异性，但通过结节的边缘、形态、回声、散在细小钙化点、血流速度、阻力指数以及检测颈部肿大淋巴结，有助于甲状腺癌的诊断。Eisuke K等 [6] 对309例病人的329个甲状腺结节进行了回顾性研究，通过对结节的边缘、形态、回声构成(指囊性、实性、混合性)、回声性质(eˉchogenicity，指高回声、等回声、低回声)和钙化等5个超声特征采用多元回归分析，诊断的灵敏度对非滤泡状肿瘤和滤泡状肿瘤分别为86.5%、18.2%，特异性分别为92.3%和88.7%，认为对非滤泡状癌的诊断是可靠的，而对于滤泡状癌的诊断并不可靠。本组甲状腺癌的符合率51%，近年来通过经验的积累、超声分辨率的提高，符合率已达68.5%。
FNAB是目前诊断甲状腺结节良、恶性的常用方法。目前多采用细针抽吸细胞学检查，与传统的粗针穿刺或活检枪相比，创伤减少，不易造成穿刺道癌细胞脱落转移，容易被医生和患者接受。当然，也有资料显示21%的FNAB诊断不能肯定，无法判断甲状腺良恶性病变 [7]。FNAB仅从细胞学角度作出诊断，对肿瘤的组织学分类有一定困难，可出现假阳性或假阴性，尤其是对滤泡状癌，实际无法区别良恶性。本文滤泡状癌23例中，有6例做了FNAB检查，仅1例怀疑癌肿。另外，由于结节性甲状腺肿合并甲状腺癌较多(本组病例占37.1%)，因此，选择穿刺部位和多部位穿刺显得尤为重要，有条件时可采用超声引导下的穿刺，可避免穿刺的盲目性。
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术中快速冰冻切片检查是避免甲状腺癌二次手术的最后一次机会。Duek SD等 [8] 对61例甲状腺癌和145例甲状腺良性肿瘤进行了术中冰冻切片，结果灵敏度、特异性、精确性分别为83.3%，95.2%和91.7%。本组122例患者进行了冰冻切片，其中119例诊断甲状腺癌，2例误诊为结节性甲状腺肿，1例误诊为滤泡状瘤。尽管亦有误漏诊者，特别是鉴别滤泡状癌和滤泡状瘤仍存在困难，以及结节性甲状腺肿时可能出现漏检，但假阳性很少，可以避免甲状腺误切。
总之，目前的检查都有其局限性，除了外科医师的物理检查外，提高甲状腺癌的术前确诊率要靠各项检查(包括甲状腺CT、MRI及甲状腺肿瘤标志物)的综合分析，术中的快速冰冻切片可以使甲状腺癌的二次手术率明显下降，从而避免二次手术带来的生理、心理上的痛苦。
参考文献
1 杜如昱，朱预，柏春年，等.甲状腺疾病座谈会纪要.中华外科杂志，1984，22(11):660-662.
, 百拇医药
2 王广田，张茂强.甲状腺癌误诊误治的原因及再手术探讨.普外临床，1992，7(6):338-339.
3 陈朝文，颜南生.甲状腺癌的诊断和二次手术.北京医科大学学报，1998，30(2):177-178.
4 Paphavasit A，Thompson GB，Hay I D，et al.Follicular and hurthle cell thyroid neoplasms.Is frozen-section evaluation worthwhile?Arch Surg，1997，132(6):674-678.
5 韦伟，余小舫，王增珍.通过多元回归分析确定甲状腺癌的诊断程序.同济医科大学学报，1999，28(5):450-452.
6 Koike E，Noguchi S，Yamashita H，et al.Ultrasonographic Characteristics of Thyroid Nodules:Prediction of Malignancy.Arch Surg，2001，136(3):334-337.
, http://www.100md.com
7 McHenry CR，Thomas SR，Slusarczyk SJ，et al.Follicular or Hurthle cell neoplasm of the thyroid:can clinical factors be used to predict carcinoma and determine extent of thyroidectomy?Surgery，1999，126(4):798-802.
8 Duek SD，Goldenberg D，Linn S，et al.The role of fine-needle aspiraˉtion and intraoperative frozensection in the surgical management of soliˉtary thyroid nodules.Surg Today，2002，32(10):857-861.
作者单位: 214063 江苏无锡江苏省原子医学研究所附属江原医院
(编 辑 黄杰), 百拇医药(包建东)
关键词 甲状腺癌B超 甲状腺细针穿刺活检 冰冻切片 诊断
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)14-1327-02 甲状腺癌是最常见的恶性内分泌肿瘤。其发病率约为0.8～2.2/10万 [1] 。大多数分化性甲状腺癌起病隐匿、生长缓慢，与甲状腺良性肿瘤不易鉴别，易导致术前或术中误诊。我院1998～2002年间共进行甲状腺手术2179例，其中甲状腺癌151例。现将患者的有关资料、实验室检查进行分析，旨在探讨甲状腺癌的术前、术中诊断方法。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例共151例。男27例，女124例，男、女病例之比1:4.59。年龄20～80岁，平均45.3岁。年龄组:20～29岁21例，30～39岁33例，40～49岁43例，50～59岁29例，60～69岁16例，70～80岁9例。病理类型:乳头状癌115例(76.2%)，滤泡状癌23例(15.2%)，髓样癌3例(2.0%)，未分化癌6例(4.0%)，其他4例占2.6%。肿瘤部位:甲状腺左叶68例，右叶63例，左右叶12例，峡部7例。伴结节性甲状腺肿56例(37.1%)。就诊时间:1周～30年，平均30.9个月。
1.2 诊断方法
1.2.1 术前诊断 甲状腺癌80例，占53.0%;结节性甲状腺肿49例，占32.5%;甲状腺腺瘤22例，占14.6%。
1.2.2 B型超声和彩色多普勒诊断 77例甲状腺癌(51.0%)，49例结节性甲状腺肿(32.5%)，22例甲状腺腺瘤(14.6%)，3例桥本甲状腺炎(2.0%)。
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1.2.3 FNAB诊断 64例患者接受了FNAB检查，其中56例诊断甲状腺癌(87.5%)，3例诊断结节性甲状腺肿(4.7%)，5例不确定(7.8%)。
1.3 术中快速冰冻切片 122例患者中119例诊断甲状腺癌，2例误诊为结节性甲状腺肿，1例误诊为滤泡状瘤。
2 讨论
甲状腺癌的术前诊断比较困难，有报道术前确诊率仅占32.4%～45.3% [2，3] 。本院术前确诊率53.0%。对于甲内分泌科 状腺结节伴有喉返神经麻痹(声音嘶哑)、颈部肿大淋巴结、甲状腺结节固定或表面不平或肿大压迫气管，临床上诊断甲状腺癌不易漏诊，遗憾的是此类病人仅占甲状腺癌的一小部分。在无上述情况时，由于甲状腺癌临床表现不具特异性，即使在影像学快速发展的今天，也未能将甲状腺癌的术前诊断率提高至50% [4] 。因此，有不少学者不断探索综合诊断方法。有学者采用多因素回归分析表明，恶性肿瘤可能性较大的情况有:(1)肿瘤位于右侧甲状腺;(2)肿块体检时质地硬;(3)术中发现肿块质地硬;(4)术中见肿块与周围组织有粘连;(5)术中见肿瘤数目多于一个;(6)术中见肿块为混合性或实质性 [5]，不过这些情况仅能作为甲状腺癌的诊断线索，而不能作为诊断依据。在临床实践中，我们采用B超和彩色多普勒超声作为常规检查手段，结合FNAB检查，使甲状腺癌的术前确诊率有所提高，加上术中的快速冰冻切片，甲状腺癌的二次手术率仅为5.3%。
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彩色多普勒超声检查对甲状腺结节诊断具有重要地位，其优点是简便易行、无损伤、可重复对比，能相当准确地区分囊性、实性、混合性结节，符合率达90%。对于甲状腺癌的诊断虽不具有特异性，但通过结节的边缘、形态、回声、散在细小钙化点、血流速度、阻力指数以及检测颈部肿大淋巴结，有助于甲状腺癌的诊断。Eisuke K等 [6] 对309例病人的329个甲状腺结节进行了回顾性研究，通过对结节的边缘、形态、回声构成(指囊性、实性、混合性)、回声性质(eˉchogenicity，指高回声、等回声、低回声)和钙化等5个超声特征采用多元回归分析，诊断的灵敏度对非滤泡状肿瘤和滤泡状肿瘤分别为86.5%、18.2%，特异性分别为92.3%和88.7%，认为对非滤泡状癌的诊断是可靠的，而对于滤泡状癌的诊断并不可靠。本组甲状腺癌的符合率51%，近年来通过经验的积累、超声分辨率的提高，符合率已达68.5%。
FNAB是目前诊断甲状腺结节良、恶性的常用方法。目前多采用细针抽吸细胞学检查，与传统的粗针穿刺或活检枪相比，创伤减少，不易造成穿刺道癌细胞脱落转移，容易被医生和患者接受。当然，也有资料显示21%的FNAB诊断不能肯定，无法判断甲状腺良恶性病变 [7]。FNAB仅从细胞学角度作出诊断，对肿瘤的组织学分类有一定困难，可出现假阳性或假阴性，尤其是对滤泡状癌，实际无法区别良恶性。本文滤泡状癌23例中，有6例做了FNAB检查，仅1例怀疑癌肿。另外，由于结节性甲状腺肿合并甲状腺癌较多(本组病例占37.1%)，因此，选择穿刺部位和多部位穿刺显得尤为重要，有条件时可采用超声引导下的穿刺，可避免穿刺的盲目性。
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术中快速冰冻切片检查是避免甲状腺癌二次手术的最后一次机会。Duek SD等 [8] 对61例甲状腺癌和145例甲状腺良性肿瘤进行了术中冰冻切片，结果灵敏度、特异性、精确性分别为83.3%，95.2%和91.7%。本组122例患者进行了冰冻切片，其中119例诊断甲状腺癌，2例误诊为结节性甲状腺肿，1例误诊为滤泡状瘤。尽管亦有误漏诊者，特别是鉴别滤泡状癌和滤泡状瘤仍存在困难，以及结节性甲状腺肿时可能出现漏检，但假阳性很少，可以避免甲状腺误切。
总之，目前的检查都有其局限性，除了外科医师的物理检查外，提高甲状腺癌的术前确诊率要靠各项检查(包括甲状腺CT、MRI及甲状腺肿瘤标志物)的综合分析，术中的快速冰冻切片可以使甲状腺癌的二次手术率明显下降，从而避免二次手术带来的生理、心理上的痛苦。
参考文献
1 杜如昱，朱预，柏春年，等.甲状腺疾病座谈会纪要.中华外科杂志，1984，22(11):660-662.
, 百拇医药
2 王广田，张茂强.甲状腺癌误诊误治的原因及再手术探讨.普外临床，1992，7(6):338-339.
3 陈朝文，颜南生.甲状腺癌的诊断和二次手术.北京医科大学学报，1998，30(2):177-178.
4 Paphavasit A，Thompson GB，Hay I D，et al.Follicular and hurthle cell thyroid neoplasms.Is frozen-section evaluation worthwhile?Arch Surg，1997，132(6):674-678.
5 韦伟，余小舫，王增珍.通过多元回归分析确定甲状腺癌的诊断程序.同济医科大学学报，1999，28(5):450-452.
6 Koike E，Noguchi S，Yamashita H，et al.Ultrasonographic Characteristics of Thyroid Nodules:Prediction of Malignancy.Arch Surg，2001，136(3):334-337.
, http://www.100md.com
7 McHenry CR，Thomas SR，Slusarczyk SJ，et al.Follicular or Hurthle cell neoplasm of the thyroid:can clinical factors be used to predict carcinoma and determine extent of thyroidectomy?Surgery，1999，126(4):798-802.
8 Duek SD，Goldenberg D，Linn S，et al.The role of fine-needle aspiraˉtion and intraoperative frozensection in the surgical management of soliˉtary thyroid nodules.Surg Today，2002，32(10):857-861.
作者单位: 214063 江苏无锡江苏省原子医学研究所附属江原医院
(编 辑 黄杰), 百拇医药(包建东)